Estetická medicína u seniorov

Overview

Už niekoľko desaťročí podiel seniorov v populácii vyspelých krajín rastie, a to aj pre predlžovanie života. To má byť spojené s napĺňaním jedného zo základných princípov geriatrie – s „pridávaním života rokom“, t. j. so zlepšovaním kvality života. Tá je medzi ľuďmi i v odbornej komunite hodnotená rôzne, multidimenzionálne. U nemalej časti starších ľudí pozorujeme stúpajúcu tendenciu akejsi „estetickej komponenty“ vnímania kvality vlastného života – aj seniori stále častejšie dbajú na svoj estetický vzhľad. V tzv. západnom svete je tento trend dokumentovaný dlhšie, v ostatných rokoch ho pozorujeme už aj na Slovensku. Moderná medicína ponúka viacero prístupov, ako naplniť očakávania seniorov, ktorí chcú zlepšiť vlastný pocit zo svojho vzhľadu. Z medicínskeho hľadiska budeme u seniorov aj v tomto prípade preferovať neinvazívne alebo miniinvazívne metódy. Predkladaná práca sa zaoberá možnosťami a obmedzeniami niektorých bežne dostupných minimálne invazívnych „antiageingových“ procedúr u starších ľudí.

Klíčová slova:

kvalita života – geriatria – estetické procedúry – miniinvazívne metódy

Úvod

Aj na Slovensku rastie podiel seniorov na počte obyvateľstva a prognózy hovoria, že bude rásť ešte približne 30 rokov. Pokrok v modernej medicíne umožnil zlepšenie zdravotného stavu seniorov a prispel k predĺženiu dĺžky života. To vedie nielen k väčšiemu zapojeniu starších ľudí do spoločenských aktivít, ale neraz aj k ich zvýšeným nárokom na zlepšenie vlastného estetického vzhľadu. Na Slovensku začínajú estetické zákroky u seniorov len naberať na popularite, v tzv. západnom svete je tento trend dokumentovaný už pomerne dlho. To súvisí najmä s rozvojom minimálne invazívnych intervenčných metód.

Rovnako ako všetky iné systémy ľudského organizmu, aj koža a jej adnexy fyziologicky komplexne starnú.⁽¹⁾ Z estetického hľadiska sú hlavnými príznakmi starnutia kože vrásky, strata objemov a elasticity kože, pigmentové zmeny. Rozdiely medzi vzhľadom kože mladých a starších žien sú viazané aj na menopauzu, resp. chýbajúce estrogény, ktoré sú zodpovedné za obsah kolagénu, hrúbku a hydratáciu pokožky. K zmenám môže prispievať aj polymorbidita, resp. polyfarmácia, ktoré sú u seniorov frekventované.⁽²⁾

V USA bolo v období 2008–2012 medzi 180 000 estetickými zákrokmi viac ako 6000 vykonaných ľuďom starším ako 65 rokov, pričom podiel seniorov podstupujúcich sa počas sledovaného obdobia každoročne zvyšoval – z 3,9 % na 6,4 %.⁽³⁾ Výskyt veľkých pooperačných komplikácií u starších nebol v porovnaní s mladšími vyšší (s výnimkou abdominoplastiky), rovnaké to bolo aj pre skupinu 80-ročných a starších. Ide o jednu zo štúdií, ktorá poukazuje na to, že vek sám o sebe nie je kontraindikáciou ani pri estetických výkonoch. Podobný trend uvádzajú aj ďalšie štatistiky, len počas pandémie covid-19 boli počty výkonov klesajúce.

V porovnaní s mladšou skupinou pacientov podstupujú starší pacienti zrejme viac procedúr na tvári.⁽⁴⁾ Najčastejšími zákrokmi na tvári je „facelifting“, blefaroplastika a „lifting obočia“ (slovenské názvoslovné ekvivalenty anglických termínov zatiaľ úplne nezdomácneli, preto v tomto texte používame v praxi používané označenia). Iste je zaujímavým zistením, možno rozporujúcim zaužívané vnímanie, že u starších ako 65 rokov podstupuje diskutované výkony nemalý podiel mužov, u 80-ročných a starších dokonca tvorili až 20 % všetkých výkonov.

Naša práca sa zaoberá možnosťami a obmedzeniami niektorých v súčasnosti bežne už aj u nás dostupných minimálne invazívnych „antiageingových“ procedúr, ktoré prichádzajú do úvahy u seniorov. Pozornosť orientujeme najmä na základné informácie o ošetreniach v oblasti tváre, krku, dekoltu a rúk, ktoré tvoria najčastejšie oblasti pacientmi preferovaných zákrokov.

Niektoré minimálne invazívne procedúry

V súčasnosti sú možnosti minimálne invazívnej estetickej medicíny veľké. Aj tento smer medicíny sa neustále vyvíja a na trh prichádzajú stále nové produkty.

Na ošetrenie vrások sa najfrekventovanejšie používa botulotoxín typu A (BTX). Veľmi málo liečiv má takú pozoruhodnú evolučnú históriu. Exotoxín organizmu Clostridium botulinum, kedysi obávaný ako strašný jed, sa totiž zmenil na vysoko uznávaný a široko používaný medikament na dosiahnutie terapeutických a estetických cieľov.⁽⁵⁾ Aplikácia BTX s cieľom naplniť estetické očakávania človeka je v súčasnosti najbežnejšou kozmetickou procedúrou na svete.⁽⁶⁾ BTX je neurotoxín, ktorý blokuje autonómne cholinergné receptory, trvanie účinku je 3 až 6 mesiacov. Pomocou BTX môžeme ošetriť mimické vrásky tváre: „vrásky hnevu“ – glabelárne vrásky, vejárovité vrásky okolo očí, horizontálne vrásky na čele.⁽⁷⁾ BTX má však nielen estetické, ale aj vyslovene terapeutické indikácie: spazmy (blefarospazmus, hemifaceálny spazmus, spastická torticolis, spazmus horných končatín alebo v oblasti členkového kĺbu u dospelých po mozgovej príhode alebo po traumatickom poškodení mozgu), axilárnu hyperhidrózu a niektoré močové inkontinencie, môže sa použiť aj na prevenciu migrény u dospelých.⁽⁸⁾ Aplikácia sa rozšírila aj na niektoré „off-label“ použitia, najmä pri palmárnej a plantárnej hyperhidróze, Raynaudovej chorobe, dyshidrotickom ekzéme, lichen simplex, Haileyovej–Haileyovej chorobe, análnych trhlinách, inverznej psoriáze atď.⁽⁶⁾

Hoci sa BTX liečba považuje za bezpečnú, aj pri nej si musíme byť vedomí kontraindikácií a nežiaducich účinkov. BTX je kontraindikovaný u ľudí s precitlivenosťou na účinnú látku alebo na ktorúkoľvek zložku prípravku a s aktívnou infekciou v mieste zamýšľanej aplikácie, relatívnou kontraindikáciou je tehotenstvo, dojčenie, neuromuskulárne ochorenia (napr. myasthenia gravis).

Pri botulinoterapii u seniorov preferujeme nižšie dávkovanie. Aj u nich dávame pozor, aby sme úplne nezablokovali mimiku tváre, aby aj po procedúre mala prirodzený vzhľad a vyzerala vyvážene, t. j. aby nebol veľký vizuálny rozdiel medzi BTX „denervovanými“ časťami a neošetrenými časťami, kde vrásky stále sú.

Na obnovenia stratených objemov kože sa používajú rôzne výplňové materiály. Najfrekventovanejšie ide o výplň kyselinou hyalurónovou (HA). HA je glykozaminoglykán zložený z dvoch disacharidov (N-acetylglukózamín a kyseliny D-glukurónovej), pôvodne izolovaný zo sklovca oka a následne objavený v rôznych tkanivách a tekutinách organizmu. Podieľa sa na rôznych biologických procesoch – diferenciácii buniek, embryo-
nálnom vývoji, zápaloch, hojení rán, regenerácii, hydratácii kože atď. Preto je dnes HA široko využívaná v rôznych indikáciách, vrátane estetickej medicíny.

HA má dôležitú úlohu pri starnutí pokožky: má vplyv na rast keratinocytov, ktoré chránia epidermis pred starnutím, a podieľa sa na signalizácii kožných buniek (väzbou na receptory CD44 a LYVE-1), čím ovplyvňuje stabilitu extracelulárnej matrix. HA má aj jedinečnú schopnosť viazať a zadržiavať molekuly vody, tým sa vytvára viskózna gélová matrix vypĺňajúca medzery medzi bunkami pokožky. Výsledkom je zjemnenie vrások. HA sa fyziologicky kontinuálne obnovuje, pretože jej degradácia je rýchla (polčas rozpadu jej prirodzenej formy v tkanivách je 12–24 hodín). Starnutím bunky strácajú schopnosť produkovať HA, koža sa stáva suchšou, tenšou a voľnejšou, čo vedie okrem iných významných zmien k tvorbe vrások. Obnovu HA spomaľujú aj vonkajšie nepriaznivé faktory. Preto sa u seniorov snažíme udržať optimálny obrat HA – taký, ako je v mladšej pleti.⁽⁹⁾

Dnes sú na aplikáciu k dispozícii rôzne produkty s HA – tá sa v nich nachádza buď samostatne, alebo s lidokaínom či inými látkami. Dostupné sú vo forme gélov, sér, intradermálnych alebo dermálnych výplní a pod.⁽¹⁰⁾ Hyalurónové výplne sa väčšinou používajú⁽¹¹⁾ na vyhladenie povrchových kožných vrások (obr. 1), na korekciu kontúry tváre, augmentáciu pier (obr. 2). HA však môže nielen vyplniť vrásky, ale aj hydratovať celú tvár, krk, dekolt, ruky. Toto ošetrenie sa volá mezoterapia.⁽¹²⁾
Aplikuje sa povrchovo, väčšinou špeciálnym prístrojom s nastaviteľnou hĺbkou vpichu a dávkovaním.

Dermálne výplne sa dnes realizujú nielen aplikáciou HA, ale aj inými látkami. Novinkou medzi nimi je polykaprolaktón.⁽¹³⁾
Je to bioresorbovateľný polymér z rodiny alifatických polyesterov. Jeho degradácia je pomalšia ako u iných v estetickej medicíne použiteľných polyesterov, napr. kyseliny polymliečnej alebo polyglykolovej. Na dermálnu výplň je dostupný vo forme mikroguľôčok suspendovaných v gélovom nosiči, ktorý je kompletne absorbovateľný. Polykaprolaktón stimuluje tvorbu kolagénu.

Spevňujúci a liftingový efekt pomáhajú dosiahnuť aj metódy využívajúce vstrebateľné biodermálne nite.⁽¹⁴⁾ Do cieľovej oblasti sa zavádzajú cez ihlu. Techniku aplikácie a počet nití je potrebne zvoliť individuálne pre každého pacienta, berúc do úvahy stav pokožky a estetický cieľ, ktorý by mal byť dosiahnutý. Osobitne ak ošetrujeme jemnú pokožku seniorov, musíme brať do úvahy typ nite. Mononite stimulujú tvorbu kolagénu (čím následne dôjde k spevneniu pokožky). „Zúbkovité COG“ nite sú viac určené na lifting tváre (obr. 3). Polydioxanonové (PDO) nite sú jemnejšie, absorbujú sa po 6–8 mesiacoch, redukujú póry alebo jemné vrásky, podporujú tvorbu kožného kolagénu (u seniorov ich preferujeme, aby sme redukovali riziko neskoršieho postprocedurálneho kontúrovania nite). Nite z polymliečnej kyseliny (PLLA) sú tvrdšie, majú nižšiu elasticitu, vstrebávajú sa pomalšie – do 2 rokov. Stimulácia niťami sa dá využiť aj na reparáciu jaziev (obr. 4; 73-ročná pacientka), šliach a ako doplnková metóda v terapii bolesti.

Niektoré estetické procedúry sú naviazané na progres v oblasti prístrojovej techniky, ktorý v posledných rokoch výrazne napreduje. Okrem už zmienenej mezoterapie ide napr. o „plazma lifting“. Ten sa vykonáva prístrojom, ktorý pracuje na princípe ionizácie vzdušných plynov, čím sa vytvorí malý plazmatický oblúk. Týmto mechanizmom pri elektrickom výboji medzi hrotom pera prístroja a kožou vznikne plazma, ktorej tok pôsobí na tkanivá a spúšťa špecifické reakcie. Používa sa na lifting horných a spodných viečok, tváre, krku a dekoltu, ošetrenie jaziev, odstránenie pigmentových škvŕn, bradavíc, xantelaziem a pod.

Čoraz viac je populárny lifting pomocou ultrazvuku. Táto metóda využíva presne cielenú ultrazvukovú energiu, ktorá pôsobí v hlbokých vrstvách kože, avšak bez narušenia jej povrchu. Po aplikácii sa začína proces regenerácie kože, ktorý zabezpečuje stimuláciu tvorby kolagénu a následne prirodzený lifting – napnutie a spevnenie kože.

Aj pri nebotulotoxínových estetických intervenciách existujú nielen indikácie, ale aj kontraindikácie. Okrem lokálnych lézií kože, ktoré nie sú predmetom intervencie (typicky zápaly, nádory), ide najčastejšie o koincidujúcu antikoagulačnú liečbu (AKL). Pri AKL sa diskutované zákroky väčšinou nevykonávajú, je však len relatívnou kontraindikáciou minimálne invazívnych zákrokov – ak pacient na zákroku trvá, je všeobecný postup prípadného vynechávania AKL liečby analogický ako pri malých povrchových chirurgických zákrokoch.

Záver

Starnutie je nevyhnutný biologický proces. Nie je chorobou. Chorobou nie je ani „zostarnutá koža“. Na druhej strane sú však veľké možnosti minimálne invazívnej estetickej medicíny 21. storočia. Intervencie zamerané na estetické efekty nemajú za cieľ pozitívne ovplyvňovať len vizuálne prejavy starnutia, za rovnako dôležité z medicínskeho hľadiska považujeme aj napĺňanie emocionálnych potrieb seniorov.

Iste, niektorí seniori svoj vzhľad, resp. vzhľad svojej kože, vôbec nepociťujú ako súčasť svojho dobrého rozpoloženia, iní to však vnímajú skutočne intenzívne. Práve u nich potom intervencie zamerané na riešenie nimi negatívne vnímaného stavu prispievajú k lepšiemu vnímaniu pocitu ich vlastnej hodnoty. Ak sa ho podarí zlepšiť, pozitívne sa premietne do duševného zdravia: zvýši chuť do života a odvahu zúčastňovať sa spoločenských aktivít. Výsledkom je lepšia integrácia do spoločnosti. Takto estetická medicína prispieva k napĺňaniu jednej z priorít modernej geriatrie – k „dobrému starnutiu“.

Existujú rôzne „skrášľovacie metodiky“. Pacientom máme odporúčať tie, ktoré sú štandardne medicínsky odskúšané ako účinné a bezpečné. Je dobré, že minimálne invazívne procedúry sa dajú aplikovať aj u polymorbídných seniorov a ich všeobecné kontraindikácie sa nelíšia u starších a mladších ľudí.

Nemožno nevidieť, že za zaostávaním využívania týchto moderných možností v slovenskej geriatrii je nielen nedostatočná informovanosť seniorov a ich lekárov o tejto opcii, ale aj cena výkonov. Tie nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia (dá sa uvažovať o celkom ojedinelých výnimkách na základe súhlasu revízneho lekára, najmä z titulu psychologických či psychiatrických komorbidít, v reálnej praxi však tento fenomén nenastáva). ¡

Korešpondenčná adresa: Dr. Daria Ivaničová I. klinika geriatrie LF UK a UN Limbová 5 833 05 Bratislava, Slovenská republika e-mail: daria.ivanicova@kr.unb.sk