Spolupráce lékaře a klinického farmaceuta u geriatrického pacienta s poruchou perorálního příjmu léků

Overview

U seniorů se poměrně často v důsledku dysfagie vyskytují obtíže s užíváním léčiv, zejména pevných lékových forem podávaných perorálně. V takových případech lékaři často rozhodují o drcení těchto léčiv. Takový zásah však může být rizikový – může vést ke změně účinnosti i bezpečnosti léčivého přípravku, k výkyvům plazmatických hladin účinné látky nebo k toxickému působení léčiva na personál při jeho úpravě. Alternativní způsoby podání perorálních léčiv navíc zvyšují riziko pochybení při jejich aplikaci.

Podávání léčiv pacientům s poruchou perorálního příjmu představuje oblast, kde je nezbytná spolupráce mezi ošetřujícím lékařem a klinickým farmaceutem. Tento příspěvek ilustruje význam takové spolupráce na konkrétní kazuistice reálného pacienta.

Klíčová slova:

farmaceut – spolupráce – lékař – drcení léčiv

Úvod

S rostoucí délkou života, stárnutím populace a rozvojem medicíny se v klinické praxi stále častěji setkáváme s polymorbidními pacienty užívajícími velké množství léčiv, kteří však mohou mít potíže s jejich perorálním užíváním, zejména pevných lékových forem. V praxi často nastávají situace, kdy je nutné pevné perorální lékové formy drtit a případně je podávat pacientovi prostřednictvím sondy.

Mnoho léčivých přípravků nelze pacientům s poruchou polykání podat „on-label“, tedy ve shodě se souhrnem údajů o přípravku (SPC), protože tato situace v SPC není popsána. Dochází tak k jejich podání „off-label“, což s sebou nese určitá rizika. Zásah do lékové formy, například drcení, může ovlivnit účinnost léčivého přípravku – může ji snížit i zvýšit – a vést ke kolísání plazmatických hladin nebo ke změně bezpečnostních parametrů léčiva. Někdy také existuje riziko toxického působení na personál při manipulaci s léčivem. Obecně je takové podání spojeno s vyšším rizikem chyb při aplikaci léčiva.^{(1, 2)}

Podávání léčiv pacientům s poruchou perorálního příjmu představuje jednu z oblastí, kde je nezbytná spolupráce mezi ošetřujícím lékařem (geriatrem, praktickým lékařem či specialistou jiného oboru) a klinickým farmaceutem nebo farmaceutem, který absolvoval nástavbový obor Farmaceutická péče o geriatrické pacienty.

Takto vzdělaní farmaceuti mají široké znalosti principů farmakoterapie nejčastějších onemocnění a symptomů u seniorů, zároveň však disponují hlubokými znalostmi o jednotlivých lékových formách. Mohou proto ošetřujícímu lékaři navrhnout úpravu farmakoterapie. Je pak na lékaři, zda tato doporučení akceptuje.

Cílem tohoto sdělení je na příkladu kazuistiky prezentovat spolupráci lékaře a klinického farmaceuta při péči o polypragmatického pacienta s poruchou přijímání perorálních léčiv, hospitalizovaného dlouhodobě na lůžkovém oddělení regionální nemocnice.

Kazuistika

Muž, 81 let, léčený od dětství pro bipolární afektivní poruchu (opakované hospitalizace), s hyperlipidemií a arteriální hypertenzí. Před devíti lety mu byla diagnostikována dilatační kardiomyopatie po prodělané myokarditidě (EF LK 45 %). Při posledním echokardiografickém vyšetření před rokem byla zjištěna normální velikost levé komory, správná kinetika i funkce, EF LK 55–60 % a diastolická dysfunkce I. stupně.

Pacient byl nejprve přijat na chirurgickou jednotku intenzivní péče a následně přeložen na interní oddělení s diagnózou akutní nekrotizující pankreatitidy a oboustranné plicní embolie, pravděpodobně jako následkem akutní pankreatitidy. Po stabilizaci stavu byl přeložen na oddělení následné péče k doléčení akutních obtíží (nespecifická infekce s nárůstem CRP, hemokultury negativní) a k obnově soběstačnosti.

U pacienta byla zahájena rehabilitace – zpočátku zvládal pouze sed v lůžku s dopomocí fyzioterapeuta, postupně se podařilo obnovit chůzi na krátké vzdálenosti s vysokým chodítkem. Nicméně jeho stav se začal postupně zhoršovat, nebyl schopen pokračovat v rehabilitaci a podávání léčiv perorální cestou se stávalo stále obtížnějším. Ošetřující lékař proto rozhodl o drcení léčiv a konzultoval klinického farmaceuta s žádostí o posouzení vhodnosti této úpravy.

Farmakoterapie pacienta v den rozhodnutí o drcení léčiv je uvedena v tabulce 1.

Při revizi farmakoterapie u pacienta, kterému je nutné léky drtit nebo je podávat sondou, je vhodné nejprve zhodnotit, zda jsou všechna užívaná léčiva pro pacienta skutečně nezbytná. Pokud farmakoterapie zahrnuje léčiva, která lze bezpečně vysadit, mělo by k tomu dojít s cílem co nejvíce zjednodušit lékový režim. Mezi taková léčiva často patří například alopurinol, inhibitory protonové pumpy, betahistin nebo statiny. Nezbytnost konkrétního léčiva je však vždy nutné posuzovat v širším klinickém kontextu pacienta.

Dále je třeba zvážit, zda lze danou účinnou látku podat jinou než perorální cestou (např. sublinguálně, transdermálně, perrektálně nebo subkutánně) a zda existují terapeuticky rovnocenné alternativy, které je možné takto aplikovat (např. opiátové náplasti pro léčbu bolesti).

Současně je nutné identifikovat perorální lékové formy, které nelze drtit, a u těch, které drtit lze, posoudit, zda tento zásah neovlivní farmakokinetiku léčiva.⁽⁴⁾

Vhodnost jednotlivých lékových forem z hlediska možnosti drcení je uvedena v tabulce 2.

Při revizi farmakoterapie našeho pacienta byla jako potenciálně zbytná identifikována léčiva obsahující pantoprazol a promethazin. Pacient neměl jasnou indikaci pro podávání inhibitorů protonové pumpy. Ačkoli užíval léčiva riziková z hlediska krvácení (dabigatran a escitalopram), v anamnéze neměl diagnostikovaný peptický vřed ani refluxní chorobu jícnu a nebylo podezření na krvácení do gastrointestinálního traktu (byl asymptomatický, hemoglobin v normě – 135 g/l). Navíc pantoprazol ani rabeprazol nelze drtit, a pokud by bylo nutné pokračovat v terapii, pacient by musel být převeden na omeprazol nebo esomeprazol, které lze podat ve formě enterosolventních mikropeletek.

Promethazin bylo rovněž doporučeno vysadit. V aktuálním klinickém stavu pacienta nebyla jeho indikace jasná – netrpěl nespavostí, alergickými projevy ani úzkostí. Navíc promethazin má výrazné anticholinergní nežádoucí účinky a patří mezi léčiva potenciálně nevhodná pro starší pacienty.⁽⁵⁾

Dále byla zvažována nezbytnost terapie prokinetikem. S ohledem na pacientovy obtíže s příjmem potravy a přetrvávající nevolnost po jídle bylo rozhodnuto pro jeho ponechání v léčbě, přičemž bylo upraveno jeho podávání na 15–20 minut před jídlem.

Dalším krokem bylo identifikovat léčiva riziková při drcení. U daného pacienta mezi ně patřily Pradaxa, Depakine Chrono a Betaloc ZOK.

V případě přípravku Depakine Chrono se jedná o tabletu s řízeným uvolňováním. Při rozdrcení dochází ke ztrátě této vlastnosti, což vede k nerovnoměrnému uvolňování valproátu v čase. To může způsobit kolísání plazmatických koncentrací účinné látky a potenciálně i výskyt záchvatů na konci dávkovacího intervalu.⁽⁶⁾

Jednou z možných alternativ pro pacienty, kteří nejsou schopni polykat tablety nebo mají zavedenou sondu (perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG, nazogastrická sonda – NGS), je podání valproátu v perorálních kapkách. V České republice je dostupný léčivý přípravek Convulex perorální roztok 300 mg/ml. Při převodu z tablet s řízeným uvolňováním na kapky je nutné denní dávku rozdělit do 3–4 dávek, a navíc ji snížit o 8–20 %, aby se kompenzovala ztráta řízeného uvolňování.⁽⁷⁾

Klinický farmaceut proto navrhl změnu terapie na Convulex 300 mg/ml por. sol. v dávkování 1,5-1,5-1,5 ml, čímž byla celková denní dávka snížena o 10 % a rozdělena do tří denních podání. Podání kapek s valproátem je z praktického hlediska jednodušší i pro ošetřující personál než drcení tablet a jejich aplikace do PEG nebo NGS.

Optimální by bylo, kdyby před změnou lékové formy byla u pacienta změřena plazmatická hladina kyseliny valproové, aby byla k dispozici individuální referenční hodnota. Následně by bylo vhodné provést kontrolní měření přibližně 3–5 dní po převodu na jinou lékovou formu. U našeho pacienta nebyla hladina kyseliny valproové před drcením tablet dostupná, nicméně po převodu byla stanovena na 412 μmol/l (referenční rozmezí pro kyselinu valproovou: 350–700 μmol/l).

Dalším rizikovým léčivým přípravkem byla Pradaxa. Jedná se o tvrdé tobolky plněné nažloutlými peletami, které nelze vysypat, protože by tím mohlo dojít k výraznému zvýšení biologické dostupnosti léčiva – až o 75 % při podání jedné dávky a o 37 % v rovnovážném stavu.⁽⁸⁾ Tento zásah do lékové formy by mohl zvýšit riziko krvácení.

U dabigatranu proto nelze žádným způsobem zasahovat do lékové formy, otevírat tobolky ani podávat léčivo sondami. Toto omezení platí jak pro originální přípravek Pradaxa, tak i pro jeho nově dostupné generické verze (Telexer, Dabigatran etexilate Accord, Dabigatran etexilate +Pharma, Daxalto).⁽⁹⁾

U našeho pacienta bylo nutné přejít na jinou antikoagulační léčbu. V úvahu připadalo podání nízkomolekulárních heparinů, přímých orálních antikoagulancií nebo warfarinu. Klinický farmaceut navrhl převod pacienta na rivaroxaban, jehož drcení i podání prostřednictvím NGS či PEG je on-label postupem.⁽¹⁰⁾ Kromě toho bylo zohledněno, že rivaroxaban lze podávat jednou denně, což představuje výhodu z hlediska zjednodušení podávání pro ošetřovatelský personál.

Posledním identifikovaným rizikovým léčivým přípravkem byl Betaloc ZOK. Jedná se o tablety s prodlouženým uvolňováním, které při rozdrcení ztrácejí tuto vlastnost. To narušuje farmakokinetiku metoprololu a může vést k nadměrnému účinku v prvních hodinách po podání a naopak k nedostatečnému účinku ke konci dávkovacího intervalu.⁽¹¹⁾

Existuje několik možných řešení:

1.          Ponechat v terapii přípravek Betaloc ZOK, nedrtit ho, ale podat jako suspenzi mikropelet. Tabletu lze vložit do injekční stříkačky, přidat přibližně 10 ml převařené vody pokojové teploty a za důkladného třepání nechat tabletu rozpadnout ve vodě. Vzniklá suspenze obsahuje mikropeletky, u nichž zůstává zachováno prodloužené uvolňování. Tento postup je obzvláště vhodný při podávání léku sondou.

2.          Nahradit metoprolol s prodlouženým uvolňováním konvenční lékovou formou. V takovém případě je nutné zachovat celkovou denní dávku, ale rozdělit ji do dvou až tří denních dávek.⁽¹²⁾

3.          Zaměnit betablokátor za jiný, například bisoprolol.

Vzhledem k tomu, že náš pacient měl dobře kompenzovaný krevní tlak i pulz, bylo rozhodnuto ponechat metoprolol v terapii, avšak ve formě bez prodlouženého uvolňování, podávané 2× denně. Proto byl zvolen přípravek Egilok 25 mg v dávkování ½-0-½.

Všechna doporučení klinického farmaceuta (vysazení přípravků Controloc a Prothazin bez náhrady, změna lékové formy a úprava dávkování u valproátu, převod z dabigatranu na rivaroxaban, změna lékové formy a úprava časování metoprololu) byla ošetřujícím lékařem přijata a farmakoterapie pacienta byla upravena, jak je uvedeno v tabulce 1.

Jako rizikový zůstal v terapii valproát v kapkách, především z důvodu rizika expozice pro zdravotnický personál s ohledem na teratogenitu léčiva (viz i diskusi v úvodu tohoto článku). Základním preventivním opatřením bylo důkladné poučení personálu, který s léčivem přicházel do styku.

Přestože byla farmakoterapie upravena, stav pacienta se postupně zhoršoval. Stal se imobilním a objevily se mnohočetné dekubity (boky, hýždě, sakrum, kotník), které ošetřovala sestra specialistka. Pravděpodobně v důsledku dekubitů došlo k vzestupu CRP, což vedlo k nasazení antibiotické léčby. Postupně však došlo k progresi velikosti i hloubky nekróz.

Do terapie byla zařazena léčba bolesti pomocí transdermálního systému s fentanylem a zároveň byla provedena redukce farmakoterapie. Byly vysazeny přípravky s itopridem, spironolaktonem, perindoprilem a furosemidem (po vysazení se krevní tlak opakovaně pohyboval kolem 120–130/80–90 mmHg). Dávka olanzapinu byla snížena na 5 mg.

Stav pacienta se však dále zhoršoval, nebylo možné s ním navázat slovní kontakt a občasně se objevovaly nekoordinované hlasité projevy. Nakonec došlo k zástavě vitálních funkcí a pacient zemřel.

Závěr

Drcení léčiv a jejich podávání pacientovi perorálně nebo sondou je situace, se kterou se během své praxe setká téměř každý lékař. Tento nestandardní a často off-label zásah do lékové formy s sebou nese významná rizika – nejen pro pacienta, ale i pro ošetřující personál. Mezi nejčastější patří toxické působení některých léčiv, změna jejich farmakokinetiky a vyšší riziko lékových chyb při podávání. Kazuistika uvedená v tomto článku ukazuje, že tato rizika mohou být závažná.

Minimalizace těchto rizik vyžaduje úzkou spolupráci mezi lékařem, farmaceutem a sestrou. Klinický nebo nemocniční farmaceut by měl být součástí týmu a podílet se na tvorbě číselníků pro standardizovanou preskripci léčivých přípravků. U léčiv, která nelze drtit nebo jinak upravovat, by mělo být v preskripčním systému automatické upozornění pro lékaře, aby se předešlo nevhodnému zásahu do lékové formy.

V tabulce 3 jsou uvedeny příklady léčiv, u nichž se podle zkušeností autorů často nevhodně zasahuje do lékové formy.

Dále by měla být klinicko-farmaceutická péče standardně implementována u pacientů, u nichž je nutné nestandardně upravovat lékové formy. Systémově by mělo být nastaveno, aby klinický farmaceut posoudil vhodnost těchto zásahů, společně s lékařem zhodnotil nezbytnost jednotlivých léčiv a případně navrhl alternativní způsoby podání, které budou nejen bezpečné, ale zároveň co nejkomfortnější pro sestry a minimalizují riziko lékových chyb.

Pro efektivní identifikaci těchto pacientů i na odděleních, kde není systematická denní klinicko-farmaceutická péče, by bylo vhodné zavést elektronický záznam medikace s povinným elektronickým zápisem drcení léčiv nebo jejich podání do sond. Taková elektronizace by umožnila rychlou identifikaci pacientů, klinický farmaceut by měl možnost prioritně provést revizi farmakoterapie a doporučit lékaři případné úpravy.

Nestandardní zásahy do pevných perorálních lékových forem jsou ve zdravotnických zařízeních běžné. K minimalizaci rizik z nich plynoucích by měla být nastavena systémová spolupráce mezi lékaři, farmaceuty a sestrami, která by měla být zároveň aktivně podporována vedením zdravotnických zařízení. ¡

Korespondenční adresa: MUDr. Valeriia Kabarchuk Interní oddělení – ošetřovatelský úsek, Nemocnice Šumperk, a.s. Nerudova 41 78707 Šumperk e-mail: valeriia.kabarchuk@nemocnicesumperk.cz