Stres pacienta v nemocnici, dispozice, empatie

Práce popisuje stresové situace pacienta během hospitalizace, které často nejsou systematicky řešené. Týkají se různých nedorozumění pacientů mezi sebou, se sestrou či s lékařem. Ty jsou závislé též na jejich zkušenosti, osobnosti a temperamentu. Existují konflikty týkající se pouštění televize, která může někoho rušit. Rovněž delší otevírání oken se může stát konfliktní pro značné individuální rozdíly v citlivosti na chlad. Regulace teploty na pokoji závisí často na spontánních postojích lékařů, sester, uklízeček. Během primářské vizity nemusí být pacient vyzván k popisu svých potíží, které jsou opomíjeny vzhledem k odlišnému názoru sekundáře o diagnóze a které mají význam pro upřesnění vyšetření. Mohou se vyskytnout diagnostické omyly, zejména u latentních, atypických, psychosomatických nemocí a při neurčitém objektivním nálezu. Je upozorněno na nepřesnosti při rozdávání léků. Pacient, který cítí empatii lékaře, se lépe uzdravuje. Bez ní dochází k dehumanizaci, redukci osobnosti pacienta či deindividualizaci a k „nálepkování“ diagnózou. Dehumanizaci zvyšuje nedostatek času, nárůst technologie, poslušnost k autoritě, příslušnost k určité profesní skupině. Lékaři a sestry, kteří prodělali vážnou nemoc, mohou na negativní situace odborněji upozorňovat.

Klíčová slova:
stres pacienta – komunikace v nemocnici – dispozice – empatie – dehumanizace

ÚVOD

V minulých pracích, převážně v časopisu Praktický lékař, jsem popisoval stres mezi lékaři, pacienty a zdravými osobami v různých kombinacích a též jeho příčiny. Práce jsou nyní shrnuty v monografii (7), která zahrnuje též spiritualitu (duchovnost) a etiku v psychosomatické medicíně z biopsychosociálního hlediska. Má význam pro hledání smyslu života pacienta, adaptaci, etiku a zlepšení vztahu lékař – pacient.

Pohled vědecký, stanovisko praktické medicíny a individuál-ní zkušenost pacienta se mohou lišit, což může vyvolávat stresové situace. Ty jsou ovlivněny též poruchami informace, osobností lékaře a pacienta, alibismem, nedostatkem času, různou interpretací výsledků, nepřesnou diagnózou, neznalostí sociální situace pacienta, individuální reakci pacienta na nemoc i léčbu, okolím a poruchami komunikace. V nemocnici jde o komunikaci nemocných nejen se zdravotníky, ale zejména se spolupacienty. Jejich stresové situace nejsou většinou systematicky řešeny a lékaři si je při zaměření na diagnózu a léčbu nemusejí dobře uvědomovat. Pacienti o nich sice doma hovoří, ale veřejně jsou málo rozebírány. Práce se též snaží stručně o uvědomění si různých vlivů v léčbě, které hrají roli nezávisle na diagnóze a léku a které jsou často jen samostatně rozváděny bez spojitosti s ostatními.

NEMOCNIČNÍ POKOJ

Hospitalizovaný nemocný je v jiném prostředí než doma. Nemoc ještě zvětší jeho citlivost na stres a zhorší adaptaci. Na nemocničním pokoji se odehrávají též menší lékařské výkony. Pacienti dostávají injekce, odebírá se krev, zavádějí se cévky apod., musejí se vyrovnávat s nepříjemnými situacemi spojených s hygienou starých pacientů.

Je snaha zlepšit prostředí nemocného. Týká se výzdoby lékařského pokoje (někdy), přítomnosti televize, občasných návštěv pěveckých či klaunských skupin (zejména na LDN), někde návštěvy duchovních kaplanů. U dětí se podporují herní aktivity, komunikace s pedagogy a vychovateli. Děti hůře snášejí odloučení od rodičů, i když mají časté návštěvy. Vidí hračky jiného dítěte, které se mu mohou líbit více než ty od rodičů.

Dospělý pacient v nemocnici se musí ostatním nemocným přizpůsobovat. Interakce mezi nemocnými je závislá na jejich výchově, zkušenosti, sociální zručnosti v závislosti na jejich osobnosti, jejíž součástí je z větší části vrozený temperament (8).

Jen stručně popíši jedno nejznámější hledisko temperamentu podle Eysencka, týkající se extroverze/introverze (6). Extrovertované osoby se cítí lépe ve společnosti, na měnící se a problematické situace reagují rychleji a adaptivně. A to oproti citlivějším, uzavřenějším, méně společenským introvertovaným osobám, které situaci pomalu a podrobněji rozebírají. Labilní introvert může být úzkostný až depresivní a často přecitlivělý na stresové situace. Labilní extrovert inklinuje k impulzivitě a hůře se ovládá. Stabilní extrovert zhruba odpovídá sangvinikovi, stabilní introvert flegmatikovi, labilní introvert melancholikovi a labilní extrovert cholerikovi. Mezi zmiňovanými krajními typy je ovšem řada přechodů. Introverti jsou při povrchním pohledu ve společnosti často méně pochopeni, což se stalo námětem pro populární knižní zpracování (11). V nemocnici se vyskytují někdy též osobnosti hraniční až psychopatické. To může vážně narušit komunikaci mezi pacienty.

Objevují se různé konflikty, uvádím ukázku: Jedna svérázná impulzivnější pacientka říkala vše na rovinu, mj. při vyšetření řekla lékaři, aby mluvil s ní a ne s počítačem, do kterého upřeně a nepřerušovaně hleděl. Když ji přivezli po operaci na pokoj ještě polospící, ale vnímající, přišla k ní sestra a silnějším poklepáváním ji probouzela. Pacientka ji upozornila na to, že je bdělá a že si nepřeje takto probouzet. Sestra pokračovala, a tak ji to silněji oplatila. Po odchodu sestry se za chvíli na nemocnou chodil personál dívat. Dokonce s určitými sympatiemi vzhledem k neoblíbenosti sestry. Může dojít však k opaku.

Pacienti si vyprávějí svoje zkušenosti. Nemocný slyší: „Ten lék, co berete, mne spíše zhoršil.“ Nebo: „To vyšetření, na které jdete, je bolestivé, už bych na něj nešel.“ A někdo dostane strach a vyšetření odmítne, i když ho potřebuje. Pacient takto ovlivněný se pak bojí podepsat informovaný souhlas.

Na druhé straně na nemocničním pokoji vznikají různá přátelství, pacienti si vyprávějí zajímavé a humorné historky ze života a v mnoha případech je atmosféra klidná, která vede k uvolnění.

TELEVIZE NA POKOJI

V některých nemocnicích je televize jen na chodbě. Možná by měly být na různých místech chodby televize dvě. Muži chtějí sledovat fotbal, ženy seriál. Často je televize na pokoji. Jsou pacienti, kteří se chtějí dívat na televizi skoro celý den, zatímco jiné to ruší, chtějí spát. Některý pacient se „zmocní“ spouštěče a program ovládá. A je-li nahluchlý, hlasitost je pro ostatní neúnosná. Těžce nemocného pacienta televize ruší („proč to sem dávají“). Sestra by mohla v těchto případech rozhodnout a televizi vypnout.

S někým se dá dohodnout, někdy vzniká konflikt. Někdo nechává puštěnou televizi do pozdní noci. Jsou pacienti, kterým to nevadí, jiným ano. Sestra nebo doktor řeknou: „Tak se zde dohodněte.“ Uklízečka: „Tak si dejte do uší špunty.“ Jedna pacientka se sice po této radě rozčílila, ale za 2 měsíce po hospitalizaci si je šla do lékárny pro jistotu koupit. Říká, že by se nebála jít znovu do nemocnice, ale má strach z dohadování na pokoji.

Když televize na pokoji není, tak ji někdy příbuzní pacientovi přinesou, a situace je opět stejná. Podobně je tomu, když si pacient přinese rádio a domnívá se, že tím dělá dobře ostatním. Většinou má sluchátka. U televize by bylo řešení, kdyby také měl každý na pokoji sluchátka. Alespoň ten, kdo chce poslouchat televizi převážnou část dne.

OTEVŘENÉ ČI ZAVŘENÉ OKNO

Pro pacienty se může stát problémem větrání oknem. Neboli otevřené, pootevřené či zavřené okno, zejména v noci a v zimě. Záleží též na počasí venku. Někdy je při otevřeném okně velký hluk z ulice. Jsou osoby, kterým vydýchaný teplý vzduch nedělá dobře a ruší je to při spánku. Jsou ovšem nemocní, kteří otevřené okno v noci nesnáší, a to i ze zdravotních důvodů. Záleží nejen na otužilosti, ale i na nemocích. Též na tom, zda někdo leží u okna či u dveří. Ležícího nachlazeného pacienta u okna by při otevření okna v zimě měla sestra tepleji obléct.

Zhruba můžeme říci, že jsou „větrači“ a „nevětrači“. Nastávají různé situace. Přijde sestra ráno a řekne: „Máte zde hrozný vzduch, to se nedá dýchat.“ Otevře okno a s uspokojením odejde. O zavření se nestará. Stejně tak k tomu dochází během dne, i když každá sestra, stejně jako každý pacient pokládá za zvýšenou nebo sníženou teplotu něco jiného. Během dne přijde doktorka a řekne: „Máte zde horko“ a okno otevře a odejde. Když jsou všichni na pokoji ležící, musí počkat anebo se domluvit a někoho zavolat.

Často do větrání mluví uklízečka, která soudí podle sebe a „nevětračům“ doporučuje, aby se otužovali („já spím při otevřeném okně“) a rozdíly v různé citlivost nemocných osob k nachlazení nevnímá. Při odchodu ještě nechá otevřené dveře (nejen ona) a vzniká průvan. Když ji na to pacient upozorní, může se dostat do „řečí“ personálu a dostane ještě „nálepku“ („tomu pacientovi se stále něco nelíbí“).

Neexistují pravidla. Např., kdo otevře okno, měl by se zajímat také o to, kdo ho zavře. Někdy se pacienti dohodnou. Když je více „větračů“, tak při odchodu „nevětrače“ (na WC, chodbu) hned otevřou okno. Při jeho návratu se okno zavře. Když na pokoji jeden nemocný doktorovi nebo sestře říká, že mu dělá špatně horko, okno se otevře. Příště se vzpamatuje citlivý pacient a říká, že mu vadí zima. Tak se musíte dohodnout, řekne doktor. Jsou ale jedinci na hranici normality, kteří se dohodnout neumí a vyvolají konflikt. Jedna brečící pacientka ležící u okna, která nesnáší zimu, mně z nemocnice volala, že u dveří na dvoulůžkovém pokoji leží nemocná, která se potí a po každém zavření okna ho jde otevřít, a to i v noci. Pacientka, která čekala na spánek „potící“ se pacientky, velice opatrně a zvolna okno zavírala, aby nenastal i malý zvuk, který by druhou pacientku, která měla mělký spánek, probudil. Za týden se z toho stala zátěž pro obě nemocné. Ohled se bere na někoho, kdo má horečku anebo dostane z otevřeného okna zápal plic, což každý starý člověk nepřežije. Organizační systém neexistuje a není snadný. Výuka ho neobsahuje.

CITLIVOST NA CHLAD

Existuje individuální citlivost z různých hledisek, která není závislá na diagnóze. Jsou osoby, které se snadno nachladí, mají poruchu imunity, chronickou bronchitidu. Někteří pacienti trpí autoimunitní nemocí a berou kortikoidy a jiná imunosupresiva. To jim naruší imunitu.

Existují méně známé rozdíly u zdravých osob ve snášenlivosti různých teplot. Naznačím to u Lampertových typů (10), kam patří vazokonstrikční typ A a vazodilatační typ B. Tyto rozdíly byly původně zjištěny v reakci na hydroterapii při sledování autonomního nervového systému (6). Lampertův typ A při ochlazení ztrácí více tepla, reaguje později kožní vazokonstrikcí a nesnáší chladné procedury. Lampertův typ B přijímá více tepla ze zevního prostředí a procedury chladné snáší lépe. A typ je více trofotropní, je častější u leptosomních osob, při nemoci se dlouho uzdravuje a mírně zvýšená teplota přetrvává často déle. B typ je více ergotropní, rychle se rozhoduje (často intuitivně), při infekci reaguje vysokou teplotou, která rychle ustupuje, dříve se uzdravuje. Je častější u pyknických osob. To je pouze orientační hledisko, protože existuje řada přechodných typů. Toto třídění vzniklo dříve a nezávisle na třídění o dispozici ke kardiovaskulárním nemocem (4). Podle toho typ A (agresivita, impulzivita, depresivita, ambiciozita) onemocní častěji kardiovaskulárními nemocemi, oproti typu B (klidnější, pomalejší, relaxovanější). Tento typ chování A však odpovídá spíše Lampertovým typům B a typ chování B odpovídá spíše Lampertovým typům A. Lampertův typ A, který se dá určovat (Heidelmannův test) i jednoduchým dotazníkem (6), promrzává v zimě lehce, má častěji studené nohy a ruce, má častěji bolesti hlavy a migrény, sklon k astmatu, stenokardiím, k žaludečním potížím, lehké vzrušivosti, žlučníkovým potížím.

V menším procentu existují jedinci o vysoké senzitivitě, kteří jsou citliví na fyzikální podněty, jako je osvětlení, hluky, zápach, dotyk a změny počasí aj. Bolest více vnímají introvertované osoby oproti společenským extrovertům, kteří však o ní více mluví. Různá citlivost na různé podněty je podrobně, i když jen empiricky, rozváděna v nekonvenčních (alternativních) metodách, zejména v homeopatii. Zdravotnický personál (ale i pacienti na pokoji) by si rozdíly v citlivosti různých pacientů měl uvědomit. Nemusí přecitlivělost některého pacienta pokládat za zvláštní a ne příliš racionální. Informace o pacientovi je z těchto hledisek neúplná.

VIZITA A NEJASNOSTI

Před velkou vizitou se všechno čistí, stolky se utírají, prostěradla a povlaky se vyměňují, pacientovy věci se uklízejí, zbytečnosti se vyhazují. Všichni netrpělivě a v očekávání čekají na primářskou vizitu. Přijde primář se sekundářem a vrchní sestrou. Na klinice je to profesor, docent, asistenti, vrchní a rehabilitační sestra, eventuálně medici.

Vizita má různou úroveň. Může být stručná, jindy je přítomna dokumentace jednotlivých pacientů a dochází k doplnění informací, které se po vizitě v diskuzi zapisují. Během primářské vizity se pacient sám většinou neodváží upozornit na některé svoje potíže a nejasnosti. Též proto, že latinským slovům při diskuzi lékařů nerozumí. Většinou čeká na doplňující dotaz primáře, ke kterému však nemusí dojít. Přitom u potíží, které nejsou při vizitě zmiňované a nemusí být známé, by měl mít možnost promluvit. Může se stát, že je sekundář nepokládá za důležité vzhledem k svému názoru o diagnóze. Někdy se spoléhá jen na pomocná objektivní vyšetření, která vše nezjistí.

Stane se, že se nové potíže nediferencují od starších ani při dalším poslání na kontrolní vyšetření. Např. pacient je hospitalizován na LDN pro bolesti ze zlomeného obratle Th₁₂ při osteoporóze. Během hospitalizace vznikly nové bolesti asi 15 cm nad předchozími. Nemocný je poslán na chirurgickou kontrolu bez uvedení lokalizace nových bolestí. Na chirurgii ještě před vyšetřením lékaře je uděláno RTG zaměřené cíleně na známou zlomeninu Th₁₂. RTG nic nového neukázalo a nové potíže jsou interpretované na chirurgii jako funkční. Při další kontrole by se to opakovalo, kdyby pacient sám před RTG vyšetřením lékaře na situaci neupozornil. Vyšetření celé hrudní páteře ukázalo další zlomeninu Th₈. Teprve následná MR potvrdila, že jde o zlomeninu novou, vzniklou v nemocnici. To ukazuje na význam anamnézy před RTG vyšetřením a upřesnění nálezu jinou zobrazovací metodou (MR). Ukázka složité interpretace různých radiologických vyšetření při reoperacích páteře a při nesprávné anamnéze s neúplnými operačními nálezy je v monografii (7).

Může se ale stát, že primář správnou diagnózu sekundáře zpochybní. Pacientka, u které 5 let nepoznali Crohnovu chorobu, i když byla opakovaně hospitalizovaná, vypráví: „Potíže se mně neustále zhoršovaly a názor, že jsem zdravá, mne neuklidňoval.“ Ale diagnóza ovlivní praktického lékaře i blízké příbuzné. Pacient ztrácí lepší pochopení při potížích. Diagnostické omyly jsou častější u atypických, latentních a psychosomatických nemocí a zejména tam, kde je nesoulad mezi objektivním a subjektivním (7). Podrobně jsou rozebírány u interních nemocí ve dvou monografiích (1, 9). Zdůrazňuje se důležitost zhodnocení anamnézy, průběhu nemoci, klinického nálezu a správné interpretace objektivních pomocných vyšetření.

Potíže se dají alespoň orientačně vyjádřit kvantitativně, k čemuž nemusí docházet. Např. při každé vizitě se sekundář zeptá stereotypně „Je to lepší?“ A když pacient po několika týdnech nakonec řekne, že „trošičku“, je propuštěn s nálezem, že se zlepšil. Pak přijde se zprávou k praktickému lékaři a vznikají nejasnosti (7). Není to časté, ale existuje při vizitě „akademický humor“ o nemoci pacienta. Např. v případě určité nedůvěry v jeho potíže („zde vidíte zajímavý příznak, který neodpovídá…“). Některý pacient může „odstín“ diskuze pochopit.

ROZDÁVÁNÍ LÉKŮ

Léky roznáší a připravuje podle předpisu lékaře převážně sestra, která je za to zodpovědná. Léky někdy připravují zdravotní asistentky, které ne vždy někdo kontroluje. Může se stát a pečlivější pacienti si toho všimnou, že dostanou místo sedmi pouze šest léků, a to je většinou chyba. Anebo dostane pacient místo zeleného léku lék modrý. A to ne-musí být chyba, protože jde o lék o stejném složení, ale od jiné firmy. A ten se může nazývat jinak než ten předepsaný, což plete i rozdávajícího. Chybou je, když je dávka léku v tabletě dvojnásobná. Může to být způsobeno tím, že má sestra ve vozíku krabičku s léky o vyšší dávce, než měla dříve. Nepřesnosti v dávkování jsou někdy způsobeny též změnou v předpisu. Dotazování pacienta, jaké léky bere, a následné vysvětlování sestry by mělo probíhat v klidu a bez emocí („Proč nás kontrolujete?“). Zde je ale kontrola na místě.

Může se ovšem stát, že lék v nemocnici není, a pak objednání může trvat celý den i déle. V nemocnicích by měla být nepřetržitá lékárenská služba. Pacient může slyšet: „Máte svůj lék s sebou?“ Což ovšem většinou nemá, protože ho správně má odevzdat na začátku hospitalizace. Když si ho dá do stolku, tak mu ho sestra většinou odebere. A tak zkušenější pacienti si lék, který by mohli potřebovat, ukryjí.

ZTRÁTA EMPATIE A DEHUMANIZACE

Je prokázané, že pacient, který je vyslechnutý a cítí empatii lékaře, prožívá nemoc lépe a rychleji se uzdravuje. Mimo nemocnici mohou přístup bez empatie řešit pacienti změnou lékaře, zejména ve velkém městě. Někdo může známostmi, vlivem návštěv dosáhnout větší pozornosti. Hůře je na tom osamocený pacient. Jsou pacienti, kteří když mají pocit, že jejich potíže nejsou brány vážně, snaží se na sebe nějak upozornit.

Více než neempatický přístup od lékaře je následující ukázka: Za hráčkou hudebního kvarteta přišel její vedoucí souboru do nemocnice. Pacientka měla bolesti páteře a nemohla se ohnout. Bavila se na chodbě s vedoucím souboru v době, kdy šla kolem ošetřující lékařka, trochu svérázná. Vedoucí se jí zeptal, zda bude moci s nimi brzy již vystupovat na koncertech. Slyšel: „Ta se tak hned neuzdraví, můžete šetřit na vozejček.“ Pro pacientku to byl šok. Jela do lázní. Po půl roce, kdy přišla k paní doktorce na kontrolu a předvedla, jak se po léčbě ohne až na zem, slyšela: „To vám stejně dlouho nezůstane.“ Zlepšení zůstalo, ale lékařka za rok těžce onemocněla.

Empatickému přístupu lékaře je věnována řada studií z etického hlediska (3, 13). Při snížení empatie se zvyšuje fenomén dehumanizace, kterou zvyšuje též rozvoj technologií a vyšetřovacích metod. Dochází k „redukci lidství“, zhoršenému vnímání osobnosti pacienta (deindividualizace), nálepkovaného diagnózou (na pokoji leží „žlučník“ a „plíce“). Nedostatek času může ovlivnit soucítění. V pokusu se studenty teologie (2), kteří měli přejít do vedlejší budovy, se ukázalo, že čím více spěchali, tím méně byli ochotni se zastavit a pomoci vzdychajícímu ležícímu nemocnému člověku na ulici. Větší část dělala, že ho nevidí.

Jev dehumanizace se v některých profesích může projevit až extrémně. Ukázalo se to v Standfordském vězeňském experimentu (5), kdy simulovaná role vězeňských dozorců vedla ke skutečné šikaně vůči vězňům porušující určitá stanovená pravidla. Jak dozorci, tak vězni byli pokusné zdravé osoby. Empatii snižuje a dehumanizaci zvyšuje poslušnost k autoritě, bezmyšlenkovité provedení určitého úkolu a příslušnost k určité profesní skupině, která rozhoduje.

Dehumanizace může mít v medicíně i některé pozitivní vlastnosti. Chrání před přílišným soucítěním v situacích, kde je třeba zachovat chladnou hlavu. Např. při operaci, kdy vyblokování empatie zlepšuje lékaři kognitivní kapacitu pro kvalitní výkon. Tedy tam, kde je nutné se vyrovnat s technickými nároky profese, nenechat se zahltit emocemi, což je též určitou ochranou před stresem lékaře. Ale v běžné praxi je faktor empatie velmi důležitý, což si lékaři při zaměření na biologickou léčbu nemusí vždy uvědomovat. Mnohem častěji si to uvědomují psychologové, kteří pracují v nemocnici.

Studenti medicíny začínají studium většinou s ideály. Empatický přístup k pacientovi se snižuje již u mediků, a to od třetího ročníku, kdy přicházejí do styku s pacientem. Další vliv na pokles empatie a zvýšení dehumanizace způsobí praxe a postoj lékařů, mezi kterými začnou pracovat, a též další nepoznané faktory (13). Přitom u některých lékařů empatický přístup zůstává. Záleží tedy i zde na osobnosti. Nyní se často při komunikaci odlišuje složka emocionální („soucítění“) na stres a emoce druhého. A to od složky kognitivní („vcítění“), což je spojeno s porozuměním situace pacienta. Má-li lékař či sestra rozvinutou složku prvou, jde o sympatii, když druhou, jde o empatii (3).

I když se o etice v medicíně a komunikaci lékař – pacient nyní často píše (12), častěji se tato problematika týká teorií etiky, výzkumu, klinické praxe v jednotlivých specializačních oborech. Méně jsou popisovány zátěžové situace a jejich příčiny z pohledu pacienta. Nemocné sestry mohou upozorňovat na nevhodné přístupy k nemocnému a na organizační nepřesnosti. Lékaři, kteří zažili vážnou nemoc, mohou negativní situace ve zdravotnictví lépe vnímat a lépe odborně zhodnotit a pojmenovat.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Felix Irmiš, CSc.

Psychiatrie a psychosomatika

Zubatého 330/10, 150 00 Praha 5

e-mail: irmis.felix@cbox.cz