Konsekvencialismus, deontologismus a lékařská etika

Příspěvek stručně definuje konsekvencialismus a deontologismus jako jedny ze základních etických přístupů s přihlédnutím k Burrtnessově pojetí konsekvencialismu s důrazem právě na konsekvence a jejich aplikaci (nejen) v lékařské etice. Zabývá se tvorbou etických kodexů a jejich praktickým využitím ve světle výše zmíněných přístupů konsekvencialismu a deontologismu. Článek poukazuje na pozitiva i negativa jednotlivých výše zmíněných etických přístupů a jejich vliv na vznik a fungování etických kodexů (nejen) v rámci lékařské etiky. Přes problematiku etických kodexů se dotýká také tématu paternalistického a partnerského vztahu mezi lékařem a pacientem.

Klíčová slova:
konsekvencialismus – deontologismus – lékařská etika

ÚVOD

Co je konsekvencialismus a deontologismus? Jakým způsobem jsou tyto dva etické přístupy uplatňovány v lékařské etice? Je jeden nadřazen druhému? Na tyto a další otázky se pokusíme v následujících odstavcích podat odpovědi.

Konsekvencialismus a deontologismus jsou jedny ze základních etických přístupů k řešení etických otázek, tedy toho, zda je dané jednání správné, dobré či naopak špatné a zlé.

Existuje několik definic těchto přístupů, pro naše účely použijeme definice dle T. A. Shannona:

„Konsekvencialismus – tato koncepce řeší problém etického (resp. neetického) jednání uvážením důsledků, které z jednání plynou. Kritérium pro posuzování důsledků může být např. maximum prospěchu pro jednotlivce nebo pro společnost. Jednání lze charakterizovat jako eticky dobré, jestliže ve svých důsledcích vede k prospěchu člověka, resp. k prospěchu celého lidského společenství.

Deontologismus – podle tohoto pojetí je etickým aktem ten, který je motivován povinností a odpovědností. Povinnost a odpovědnost může být chápana různým způsobem…Deontologická teorie však ne vždy dostatečně reflektuje důsledky jednání“ (5).

Jinými slovy, deontologismus (z řec. Δέον, povinnost) vychází z povinnosti. Pokud existuje nějaký příkaz, guideline, zákon atd., pak je etický správný takový akt, který je v souladu s oním předpisem. Konsekvencialismus, zejména jeho forma, o které pojednává Burtness ve své knize Consequences (2), uvažuje naopak (nejen) o následcích, dopadech, užitečnosti daného aktu, a právě pak podle těchto dopadů posuzuje dané jednání jako eticky správné či naopak špatné, ale také o oněch konsekvencích, souvislostech, které je nutné brát v našem rozhodovacím procesu v potaz, abychom se dle konsekvencialismu mohli správně rozhodnout pro správné etické jednání. Je to právě ono zvažování nejen dopadů, ale všech souvislostí, které pak zabraňuje chápat konsekvencia-lismus pouze podle hesla „účel světí prostředky“ (jak k definici konsekvencialismu uvádí Vácha (7).

V Burtnessově pojetí je tedy konsekvencialismus rozšířen, doplněn, právě (i když je to na první pohled možná překvapivé) o ony konsekvence, souvislosti, nikoliv jen o pouhé dopady (i když z logiky věci de facto nelze kalkulovat dopady, aniž bychom znali potřebné informace, tedy i souvislosti). Dá se říci, že do určité míry Burtness provádí jakousi syntézu konsekvencialismu a situační etiky.

NEDOSTATKY KONSEKVENCIALISMU A DEONTOLOGISMU

Z výše uvedeného je zřejmé, že každý z výše zmíněných přístupů má své limity. U deontologismus je riziko spjato s kvalitou předpisu, nařízení, které mám plnit. (Ve finále bývá totiž právě onen předpis popisem oné povinnosti, které se máme v rámci deontologismu držet). Deontologismus je sice velmi lákavý přístup, který oslovuje mnoho lidí na mnoha pozicích, ať už si tento fakt uvědomují, či nikoliv, neboť deontologismus poskytuje onu vysněnou jistotu, které se člověku mnohdy tak žalostně nedostává. Když to přeženeme, určité formy deontologismu totiž přicházejí s oním jasným receptem na dobrý život, jak tomu někdy vidíme u určitých nových náboženských směrů, obecně pejorativně označovaných jako „sekty“, i když to není vždy správné označení. Deontologismus, pojatý ad absurdum, bude tvrdit, že každý akt, který je dle dané normy, je správný. Což z praxe víme, že tomu tak není. Již Immanuel Kant, který se v rámci utilitarismu, který lze zahrnouti do deontologického diskurzu, snažil najít onen absolutně vždy správný předpis chování, tzv. kategorický imperativ, v tomto svém snažení do jisté míry selhal, neb se mu podařilo najít formu ovšem nikoliv obsah.

Mnoho přístupů v profesní etice, kam řadíme i lékařskou etiku, je založeno zejména na deontologismu. Každá profese má svá pravidla, ať už zákonná, či etická, které je nutné dodržovat. Pokud jsou pravidla dodržována, jednání je hodnoceno jako kladné.

Kategorický imperativ platí „vždy všude a pro každého“, nemůže tedy absentovat. Problém s ním ovšem máme v tom, že jde o formální, ne obsahové pravidlo (na rozdíl od desatera). Proto nemůže být „předpisem“. Spletitosti a jemné nuance lidského života jsou totiž natolik složité, že pro člověka se snaha o nalezení vždy a všude platného předpisu jeví jako minimálně velmi obtížná, ne-li snad přímo nereálná.

Problematika konsekvencialismu překvapivě také souvisí s onou značnou složitostí a spletitostí lidského života. Stejně tak jako ona spletitost vede deontologické uvažování ke kapitulaci před možností nalezení vždy absolutně platného zákona, i v případě konsekvencialismu vede k nemožnosti stoprocentní predikce. Konsekvencialismus je totiž založen, jak jsme osvětlili výše, na dvou základních principech: 1. na znalosti souvislostí a 2. na znalosti dopadů, přičemž, zejména v racionálně kognitivní fázi, která by měla předcházet fázi jednání člověka, je ona znalost souvislostí jasným a nutným předpokladem pro znalost dopadů, neboť se nacházíme de facto ve fázi predikce dopadů našeho jednání. O problematice rozhodovacích procesů jsme podrobněji pojednali na jiném místě (3). Ovšem je nutné podotknout, že bez znalostí souvislostí je problém i vyhodnocení již proběhnuvšího jednání.

Tato problematika je krásně vidět na příkladu krizového plánování/řízení (6), kde se snažíme o predikci, o nalezení nejlepší cesty jednání v rámci určité krizové či mimořádné situace. Čím více informací máme, čím lépe se v dané problematice orientujeme, čím více souvislostí jsem schopni (ale někdy i ochotni) vidět, tím jsou naše šance na správnou predikci, a tedy i na vytvoření správného a funkčního plánu větší. Ovšem bohužel nemohou býti nikdy stoprocentní, protože není v našich silách znát úplně všechny souvislosti, úplně všechny informace, úplně všechny jejich kombinace a jejich existenci v čase a prostoru.

Pohybujeme se tedy v oblasti vetší či menší nejistoty (a to jak v deontologickém, tak konsekvencialistickém směru uvažování), kde se snažíme dosáhnout co nejvyšší jistoty, ovšem nikdy nedosáhneme plné jistoty v absolutním smyslu slova

TVORBA ETICKÝCH KODEXŮ A JEJICH SMYSL

Jak tedy lékařská etika (a nejen ona) dociluje existence etických kodexů, které je možné chápat deontologicky? Z výše uvedeného lze tvrdit, že v rámci procesu deskriptivní etiky, jejímž produktem je právě eticky kodex, zvažujeme všechna dostupná data, na jejichž základě vytvoříme etický kodex, normu správného (ideálního) jednání, kterou je dobré dodržovat a naplňovat. Tedy konsekvencialistickým způsobem vytvoříme etický kodex, který je pak vhodné deontologicky vyžadovat. Ovšem vždy si musíme být vědomi toho, že námi vytvořený etický kodex nemá (a nemůže mít) stoprocentní platnosti vždy a všude, a tedy, že je nutné naše rozhodnutí čas od času (a zejména ta obtížná) vidět nejen prismatem deontologismu, tedy cestou jasné poslušnosti nařízení, ale i cestou konsekvencialismu, tedy cestou analýzy dostupných informací teď a tady.

Je to velmi podobné procesu tvorby a získání tzv. informovaného souhlasu, kde lékař, ať už se jedná o sebelehčí zákrok, musí analyzovat veškeré dostupné informace a z nich plynoucí rizika, se kterými pak musí pacienta před vykonání zákroku seznámit.

Je to právě tato syntéza těchto dvou přístupů, které měl na mysli sv. Pavel, když píše: „Litera zabíjí, ale Duch dává život“ (2. Kor. 3,6).

Zde je na místě určitá apologie deontologického přístupu a etických kodexů, neboť je na místě otázka: Pokud etický kodex není stoprocentně pravdivým dokumentem vždy a všude, proč jej deontologicky následovat? Má deontologismus tedy vůbec smysl?

Ano, má. Smysl tvorby etických kodexů a deontologického zacházení s nimi plyne z toho, že etický kodex je vlastně vrcholem toho, co my jako lidé v dané době dokážeme pojmenovat jako správné. Etický kodex vychází z mnohaleté (v lékařské etice hovoříme o tisících letech) zkušenosti našich předků. Není v silách jediného člověka a ani v jeho časových možnostech, vždy vše znovu analyzovat. Etický kodex bývá výsledkem konsenzu dané společnosti na nejlepším možném postupu v dané situaci. V tomto kontextu je vhodné zmínit tzv. etiku diskurzu (někdy označovanou za komunikativní etiku) německého filozofa Jűrgena Habermase, která se zabývá zejména stanovením podmínek pro možnost dorozumění (9).

Nabízí se také paralela z ontologického vývoje lidského jedince. V dětství jsou to pro nás zejména rodiče, kteří jsou dárci našeho „etického kodexu“, a po nás je vyžadována jeho jasná deontologická aplikace, protože sami o sobě ještě nemáme dostatek informací a ani naše kognitivní funkce ještě nejsou plně vyvinuté k tomu, abychom je mohli podrobit konsekvencialistickému nazírání. Stejně tak je tomu při nástupu do nové profesní role. Bylo by pošetilé si myslet, že se naše úroveň znalostí dá měřit s neuvěřitelným penzem znalostí, které naši současníci a předchůdci nashromáždili (což mimo jiné volá po velké ctnosti pokory…).

Pro dokreslení problematiky deontologismu se podívejme na Desatero. Desatero je jedním z nejstarších, můžeme říci etických kodexů vůbec. Je zjeveno Bohem. Jak to, že i přesto na něj není možné aplikovat deontologický pohled? A nebo je?

Základním předpokladem je zde víra v Boha, bez které bude následující text asi těžce pochopitelný. Ale pokud přijmeme premisu Boží existence a s ní spojené teologické výpovědi po Bohu, pak je dojdeme k tomu, že Bůh se v Desateru přeci nemůže mýlit. Jak tedy k Desateru přistupovat? V ideálním světě naprosto deontologicky, ovšem nás svět není ideální, a proto se objevila možnost (a nutnost!) konsekvencialistického přístupu. Pokud by totiž úplně každý lidský jedinec správně (!!! – a to je onen problém, co to je…, ovšem klíčem se zde jeví opět slovo „pokora“) následoval Desatero, vymizela by možnost jej porušit pro tzv. správnou věc. Uvedeme příklad: Kdyby všichni lidé žili dle Božích nařízení, nevznikl by nikdy etický problém ohledně přikázání 4., 5. a 7., neboť dodržování ostatních přikázání by de facto zabránilo možnosti je porušit a přitom (dle konsekvencialismu) jednat správně. Například u 7. přikázání Nepokradeš!, neboť by nebylo nutné krást pro zajištění vlastního přežití, či u 5. přikázání Nezabiješ!, neboť by nebylo potřeba institutu nutné obrany a krajní nouze (§ 28, 29 Trestního zákona). Můžeme říci, že je to právě absence striktního deontologického přístupu, která naopak v tomto směru potřebuje přístup konsekvencialistický.

Mimo jiné z předchozího odstavce vyplývá, že jediný etický princip, který je možné v plnosti deontologicky pojímat, je princip zjevený samotným Bohem, neboť není v silách a možnostech člověka, aby sám přišel s oním obsahem Kantova kategorického imperativu.

KONSEKVENCIALISMUS, DEONTOLOGISMUS A VZTAH LÉKAŘE A PACIENTA

Vraťme se ovšem zpět k lékařské etice. V této oblasti existuje ještě jedna oblast, ve které lze ukázat vztah deontologismu a konsekvencialismu, a tou je otázka vztahu mezi pacientem a lékařem. Pomineme-li opravdu krizové urgentní stavy či situace s pacientem bezvědomí a zaměříme-li se více mimo oblast urgentní medicíny a medicíny katastrof, máme tzv. klasickou formu vztahu mezi pacientem a lékařem. Dlouhou dobu, de facto od počátků medicíny, bylo možné označit vztah mezi pacientem a lékařem jako vztah asymetrický, paternalistický. Lékař vystupoval jako onen odborník, pacient byl spíše v submisivním, podřízeném, pasivním vztahu k lékaři. V moderní medicíně se v posledních letech hovoří o možnosti změny tohoto vztahu na vztah více symetrický, partnerský, což je dáno mimo jiné i rozvojem obecně lidských práv, ale také (a zejména) větší vzdělaností a dostupností informací (samozřejmě určitý vliv na to má i otázka socioekonomická).

V těchto dvou přístupech, paternalistickém a partnerském, lze vidět paralelu k deontologismu a konsekvencialismu. Paternalistický přístup, stejně jako deontologismus, funguje dobře ve chvíli, kdy je lékař opravdovým, na slovo vzatým odborníkem, kdy pacient nemá či dokonce nemůže nemít potřebné informace, a proto nemůže být lékaři oním partnerem. Mimochodem dle našeho názoru není plně partnerský, tedy lépe řečeno plně symetrický vztah mezi pacientem a lékařem nikdy možný, protože i kdyby pacientem byl druhý lékař, či dokonce lékař sám – otázka pak intrapsychického procesu; vždy je to právě onen nemocný, který – vyjdeme-li z etymologie slova „nemoc“, „není mocen“, a tudíž nikdy nemůže být na stejné úrovni jako lékař, který nemocen není, tedy „je mocen“. Podobně hovoří i JUDr. J. Mach: „Jde-li však o vztah odborníka a laika, navíc v tak citlivé oblasti, nelze hovořit o úplné rovnoprávnosti“ (4). Onen spíše partnerský přístup funguje v situacích, kdy není rozdíl mezi lékařem a pacientem tak markantní, např. dlouhodobá léčba s různými terapeutickými možnostmi, ne život ohrožující diagnóza apod.

ZÁVĚR

Stejně tak je tedy potřeba rozlišovat vhodnost užití deontologismu a konsekvencialismu. Při nesprávném užívání deontologismu riskujeme ustrnutí na místě a bezduché následování příkazů bez jejich podrobení kritickému myšlení, na druhé straně nesprávným užíváním konsekvencialismu riskujeme zrelativizování všeho a alibistické vzdání se odpovědnosti. Jinými slovy, jsou stavy pacienta, které nám dovolují komunikaci s ním, komunikaci s kolegy, svolání konzilia či dokonce odborné konference, ale jsou stavy pacienta, při kterých je nutné jednat ihned, podle platných guidelines.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Tibor A. Brečka

DR CČSH

Husova 1

301 24 Plzeň

e-mail: tibor.brecka@seznam.cz