Antiagregační léčba – přehled preparátů, přínos klinické praxi a možnosti stanovení rezistence na léčbu

Antiagregancia patří mezi skupinu široce používaných léčiv v klinické praxi. V současné době zaznamenáváme velmi rychlý vývoj nových antiagregačních preparátů a jsme také svědky rozsáhlých diskusí o rezistenci na antiagregační léčbu.

Cílem tohoto článku je popsat základy farmakologických vlastnosti již déle užívaných i nových antiagregačních léčiv, představit metody umožňující identifikovat pacienty rezistentní na antiagregační léčbu a ukázat na možný přínos těchto metod v běžné klinické praxi.

Klíčová slova:
antiagreganční léčba, rezistence, laboratorní metody, ischemie.

Úvod

Destičky hrají významnou roli v rozvoji akutních forem ischemické choroby srdeční i dalších kardiovaskulárních nemocí, jako jsou cévní mozková příhoda či ischemická choroba dolních končetin. Jedním ze základních kamenů léčby těchto onemocnění je kyselina acetylsalicylová (aspirin) a v některých užších indikacích thienopyridiny (ADP antagonisté) a inhibitory destičkového glykoproteinového (GP) receptoru IIb/IIIa.

I přes adekvátní antiagregační léčbu mohou nastat recidivy ischemických příhod způsobené jejím selháním. Hovoříme pak o aspirinové rezistenci, eventuálně o rezistenci na ADP inhibitory (v současné době nejčastěji na clopidogrel) či inhibitory GP IIb/IIIa.

Abychom následkům selhání antiagregační terapie mohli předejít, musíme být schopni tuto skupinu pacientů identifikovat. K tomu je samozřejmě nutné znát i přesné farmakologické působení jednotlivých léčiv. K označení skupiny pacientů rezistentních na terapii antiagregancii užíváme různá měření účinnosti aspirinu, respektive clopidogrelu či GP IIb /IIIa inhibitorů pomocí měření aktivity destiček po působení těchto léků.

Cílem tohoto článku je popsat základy farmakologických vlastnosti již déle užívaných i nových antiagregačních léčiv, představit metody umožňující identifikovat pacienty rezistentní na tuto léčbu a ukázat na možný přínos těchto metod v běžné klinické praxi.

Aspirin

Farmakodynamika

Aspirin je vstřebáván ze sliznice žaludku a tenkého střeva. V plazmě ho můžeme identifikovat již za 20 minut, maxima však dosahuje až za 30–40 minut. Verifikovat jeho účinek zjištěním inhibice destiček je možné za 60 minut po podání. Jeho účinek trvá po celou dobu života destičky, tj. asi 10 dní (denně se obnoví asi 10 % destiček).

Přestože účinek aspirinu trvá 10 dní, obnovení normální hemostázy je možné již při přítomnosti 20 % nových destiček (1).

Funkce

Aspirin je poměrně slabý inhibitor agregace. Inhibuje pouze agregaci destiček aktivovanou tromboxanem A2 (TA2). Tromboxan A2 se podílí na agregaci a stimuluje vazokonstrikci. Za fyziologické situace proti němu působí zejména oxid dusnatý (NO), který naopak agregaci inhibuje a stimuluje vazodilataci. Pokud funkci TA2 zablokujeme, převáží působení prostaglandinu I2 a NO.

Aspirin dále zvyšuje tvorbu NO, snižuje „náchylnost“ LDL částic k oxidaci (a tak se méně LDL cholesterolu dostane do aterosklerotického plátu), zlepšuje endotelovou funkci a ve vyšších dávkách snižuje tvorbu trombinu a podporuje fibrinolýzu.

Aspirin v terapii akutních kardiovaskulárních onemocnění

První velká studie, která definitivně potvrdila úlohu aspirinu v léčbě kardiovaskulární nemoci, byla ISIS-2 (The Second International Study of Infarct Survival). Aspirin oproti placebu snížil mortalitu pacientů po akutním IM, léčeném streptokinázou o 9,4 % (tj. 25 % snížení rizika). Dále snížil o 50 % riziko nefatálního infarktu myokardu a cévní mozkové příhody, aniž by zvyšoval riziko krvácení (2).

Šest velkých randomizovaných studií potvrdilo nezastupitelnou roli aspirinu v sekundární prevenci pacientů po IM. Z metaanalýzy těchto studií a dalších 190 vznikla „Antiplatelet Trialists’ Collaboration“, kam bylo zařazeno kolem 135 000 pacientů. U 19 000 pacientů z této studie, kteří měli v anamnéze infarkt myokardu, bylo sníženo další vaskulární riziko ze 17 % na 13,5%. Terapie aspirinem vedla ke snížení vaskulárního rizika i u pacientů s anamnézou nestabilní anginy pectoris (ze 13,3 % na 8 %), stabilní anginy pectoris (ze 14,1 % na 9,9 %) a revaskularizace (5,5 % na 2,7 %). Dále se potvrdilo, že nižší dávky aspirinu, tj. 75–150 mg denně mají stejný účinek a nižší riziko krvácení než dávky vyšší. (3)

Cévní mozkové příhody

Role aspirinu v terapii ischemické CMP byla prokázána ve dvou velkých studiích. Metaanalýza těchto studií prokázala významné snížení rizika opakující se CMP a snížení mortality. Absolutní riziko CMP výrazně převyšovalo určité zvýšení rizika krvácivých CMP (6,9 % vs. 1,9 %).

ADP antagonisté

Fyziologie

Adenosindifofát (ADP)

je agonista uvolňovaný z denzních granulí destiček. Na povrchu lidských destiček můžeme nalézt 2 typy receptorů P2Y₁₂a P2Y₁, které jsou aktivovány ADP. Jejich aktivace způsobí změnu tvaru destičky a zahájení celé kaskády agregace (aktivace glykoproteinu IIb/IIIa).

Dělení

Thienopyridiny

A) Ticlopidin a Clopidogrel

Ticlopidin a clopidogrel jsou takzvané prodrug, tj. látky, které potřebují pro svůj efekt aktivaci v játrech, jíž se účastní zejména systém CYP P450. Po jejich podání dochází k ireverzibilnímu potlačení na ADP závislé agregaci (cca 30–60 % potlačení agregace celkově). Jejich efekt je patrný za 2–3 dny (právě pro nutnost aktivace v játrech), maximum efektu se dostaví za 5 dní. Tomuto zpoždění lze předejít podáním počáteční nasycovací dávky. Efekt přetrvává ještě 10 dní po vysazení.

Kromě inhibice agregace mají tyto látky další efekty jako

• snížení cirkulujícího fibrinogenu,
• zvýšení NO, a 
• snížení exprese tkáňového faktoru na endotelu.

Efekt ticlopidinu a clopidogrelu je téměř totožný, ale pro častější a závažnější nežádoucí účinky ticlopidinu (zejména útlum kostní dřeně) se v klinické praxi používá více clopidogrel.

Klinické studie

Největší studie s thienopyridiny – CAPRIE nasbírala data od více než 19 000 pacientů s rizikem ischemické vaskulární příhody po proběhlém IM, ischemické CMP nebo ICHDK. Potvrdila snížení relativního rizika velkých vaskulárních příhod (IM, CMP a vaskulární smrti) o 8,7 % u pacientů léčených clopidogrelem vs. aspirinem (4).

Další velká studie CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Present Recurrent Events) potvrdila nenahraditelný přínos terapie clopidogrelem se standardní léčbou u nestabilní anginy pectoris. Po 12-ti měsíční terapii clopidogrelem se snížilo riziko IM, CMP nebo kardiovaskulární smrti až o 20 %, podobné výsledky jsou zřejmé i ve studích u pacientů po akutním IM (5).

Velký přínos přinesla podstudie PCI-CURE, která potvrdila efektivitu nasycovací dávky clopidogrelu během PCI a další udržovací dávky clopidogrelu 75 mg u pacientů po PCI (6). Několik studií také srovnávalo účinek terapie ASA s clopidogrelem či ticlopidinem. Kromě lepší snášenlivosti clopidogrelu se nezjistily výraznější rozdíly v efektivitě těchto léků.

B) Prasugrel

Prasugrel stejně jako ticlopidin a clopidogrel je prodrug a potřebuje tudíž ke svému působení aktivaci v játrech, poté působí specificky a ireverzibilně. Na rozdíl od výše zmiňovaných léků jeho účinek nastupuje dříve (během několika hodin), tudíž není potřeba nasycovací dávky. Studie TIMI-38 prokázala snížení závažných kardiovaskulárních příhod u pacientů po nonSTEMI za cenu mírně zvýšeného rizika krvácení oproti clopidogrelu (7). V ČR není dosud registrován.

Přímí antagonisté P2Y12 receptorů

A) Ticagrelor

Jedná se o přímý, reverzibilní, perorální inhibitor ADP receptoru P2Y12. Recentně publikovaná studie PLATO prokázala statisticky významné snížení recidivy ischemických příhod u akutních koronárních syndromů oproti clopidogrelu (9,8 % vs. 11,7%) (8). Nevýhodou může být po­dá­vání dvakrát denně, mírně zvýšené riziko závažného krvácení oproti clopidogrelu (4,5 vs 3,8%) a vznik dušnosti jako nežádoucího účinku. Tento preparát zatím není registrován ke komerčnímu využití.

B) Cangrelor

Patří do skupiny ATP (adenosintrifosfát) analogů a vykazuje vysokou specificitu. Pokud srovnáme efekt na inhibici agregace cangreloru a thienopyridinů, je zřejmé, že po i.v. podání cangreloru dochází téměř ke 100% inhibici agregace destiček oproti pouze 60% inhibici po 4–7 denním podávání thienopyridinů. Jeho předností je velmi rychlý nástup účinku (v řádu minut), na rozdíl od prasugrelu je účinek krátký (T1/2 je jen 3–5 minut).

Inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa

Mezi tuto skupinu patří

• abciximab,
• eptifibatid,
• tirofiban.

Podávají se intravenózně a jejich místo je především v akutním stadiu ischemické choroby srdeční u komplikovaných PCI. Jejich využití se však liší na různých pracovištích. V ordinacích praktického nebo interního lékaře nemá tato skupina léků uplatnění.

Měření účinnosti antiagregační léčby

1. LTA (light transmition agregometry)

Přístroj na měření agregace se nazývá agregometr, je to v podstatě spektrofotometr. Užívá se k měření vrozených a získaných defektů destiček, měření účinnosti thienopyridinů a inhibitorů GP IIb/IIIa. Podstatou je zachycení rozdílu opacity mezi plazmou bohatou na destičky (0 % agregace-opacitní) a plazmou chudou na destičky (100 % agregace-čiré). Jak destičky agregují, plazma se „čistí“, čímž umožňuje větší průchod světla.

K vyšší senzitivitě měření je vhodné užít destičky promyté, aby byly odstraněny plazmatické proteiny, koagulační faktory atd. Výsledek se zobrazí jako takzvaná křivka agregace, na které hodnotíme maximální amplitudu, změny tvaru a maxima v určitém bodě.

Agregaci můžeme indukovat jak endogenními faktory (adrenalin, kolagen, trombin, ADP), tak exogenními (ristocetin, convulexin)

K měření pomocí LTA je nutno užít velký vzorek plazmy, je to vyšetření časově a cenově náročné, vyžaduje velkou erudovanost provádějícího pracovníka.

Existují také léky, které agregaci, a tudíž i výsledek toho měření, ovlivňují. Jsou to například

• beta-laktamová antibiotika,
• dipyridamol,
• některá fibrinolytika (např. FDP - kompetují s fibrinem o vazbu na destičky),
• dextran, či
• některá anestetika (lidokain).

2. Verify Now

Verify Now je bed side metoda, užívající se k měření efektu antiagregancií –

• aspirinu,
• thienopyridinů, a 
• GP IIb/IIIa antagonistů.

K měření jsou potřebné kyvety vyplněné mikropartikulemi, pokrytými fibrinogenem a agonisty agregace, které se liší podle antiagregancia, jehož aktivitu měříme (viz dále). Měří absorbci světelného paprsku vzorkem poté, co se aktivované destičky shlukují s fibrinogenem na mikropartikulích, a tím se mění opacita vzorku. Vyšetření je hotovo během 5 minut a cena 1 kyvety se pohybuje okolo 50 EUR.

A) měření aktivity IIb/IIIa antagonistů

Jako agonista agregace se používá TRAP (trombinové receptory aktivující protein). Velikost inhibice po podání inhibitorů se vyjadřuje jako procento inhibice ve srovnání se základním stavem – tj PAU (platelet inhibition unit)= PAU po inhibici/PAU základu x 100. Výhodou je, že TRAP je velmi silný agonista, tudíž není výsledek ovlivněn současným užíváním jiných antiagregancií.

B) měření aktivity ASA

V tomto případě se jako agonista agregace používá kyselina arachidonová. Procento inhibice destiček po podání aspirinu – ARU se nevyjadřuje jako procento základu, proto nepotřebujeme hodnotu ARU před podáním tohoto léku. Rezistence na aspirin se předpokládá při ARU větším než 550. Nevýhodou tohoto měření je, že hodnota ARU může být ovlivněna jinou protidestičkovou léčbou (thienopyridiny, GP IIb/IIIa antagonisty a inhibitory COX- NSAID).

C) měření aktivity thienopyridinů

Pro měření aktivity thienopyridinů se jako agonista užívá ADP. Výsledná hodnota se označuje jako PRU (platelet reactivity unit). Verify Now poté vypočítá dvě hodnoty – samotné PRU a tzv. PRU % (procento inhibice), což je PRU/BASE x 100.

I zde hodnota PRU může být ovlivněna jako GP IIb /IIIa, tak inhibitory fosfodiesterázy.

Výhoda měření pomocí Verify Now je jeho poloautomaticita, standardizace a možnost kalibrace. Cena jednoho vyšetření se pohybuje okolo 50 EUR (cena 1 kyvety).

3. PFA-100

Pro měření pomocí PFA-100 se užívá vzorek plné krve, který se uvádí do pohybu kapilárou pomocí vakua. Destičky jsou aktivovány střižnou silou a při průchodu malým lumen o průměru 150 um pokrytým membránou s kolagenem a agonisty agregace dochází k postupné adhezi destiček na membránu.

První adhezi destiček můžeme zaznamenat již za 15 s od začátku testu, maximální adhezi asi za 45 s, agregáty destiček začínají obturovat lumen asi za 80 s a průtok se zastavuje cca za 110 s. Jako výsledek měření se udává tzv. CT – closure time, který udává čas do zastavení toku krve kapilárou.

CT může být ovlivněno:

• a) počtem destiček – hranice je asi 100 x 109, snížený počet destiček můžeme vykompenzovat zmenšením membrány.
• b) hematokritem (hranice je 25 %),
• c) adhezivními receptory destiček,
• d) von Willebrandovým faktorem (jeho snížení může zkrátit CT),
• e) denní dobou (CT je nejkratší ráno, proto se také IM vyskytuje častěji v ranních hodinách),
• f) koncentrací antikoagulantů (vyšší koncentrace citrátu sodného prodlužuje CT) nebo krevní skupinou (krevní skupina 0 má nižší hladinu von Willebrandova faktoru).

PFA-100 můžeme užít k měření rezistence jak na GP IIb /IIIa, ASA i thienopyridiny, i když senzitivita měření rezistence thienopyridinů je touto metodou nízká.

4. Průtoková cytometrie

Průtoková cytometrie se užívá k měření

• aktivace a reaktivity destiček,
• k monitoraci protidestičkové léčby,
• interakce trombocytů s leukocyty,
• abnormalit destiček,
• monitoraci trombopoezy, atd.

Suspenze buněk prochází přes komoru, kde je každá buňka ozářena paprskem laseru. Protože je každá buňka označena specifickou protilátkou s navázanou fluorescenční látkou, můžeme detekovat emitující záření fluorescenční látky. Intenzita záření poté koreluje s denzitou antigenů na povrchu buněk.

Tímto mechanismem můžeme měřit např. VASP, tzv. vazodilatátor -stimulated phospohoprotein. Je to intracelulární protein. Po aktivaci ADP receptorů dochází k jeho defosforylaci, naopak po podání thienopyridinů dochází k fosforylaci. Během průtokové cytometrie užíváme protilátky specifické pro fosforylaci, proto míra fosforylace koreluje s mírou aktivity thienopyridinů.

Výhodou vyšetření průtokovou cytometrií je její široké spektrum užití, možnost měření z plné krve a potřeba pouze malého vzorku.

Nevýhodou je cena, nutnost vysoké erudice provádějícího pracovníka a malá možnost klinického využití.

5. Další metody monitorace

A) Plateletworks

Tato metoda se někdy užívá v kardiochirurgii. Je schopná měřit rezistenci jak na ASA, thienopyridiny i GP IIb/IIIa antagonisty. Plný vzorek krve dodáme do komory obsahující ADP, kolagen či jiné agonisty. Neaktivované destičky jsou zadrženy a agregáty destiček jsou odfiltrovány. Poté můžeme stanovit počet agregátů a procento neaktivovaných destiček, z čehož můžeme určit efektivitu protidestičkové léčby.

B) Chrono-Log Agregometr

K měření aktivace destiček přístroj užívá elektrickou impedanci. Do plného vzorku krve vložíme dvě elektrody, změříme impedanci před a po podání agonistů agregace (po přidání se zvýší). Pokud je impedance vyšší než 3 Ohmy, musíme pomyslet na rezistenci na léčbu antiagregancii.

C) S- tromboxan B2, U- dehydrotromboxan

Zjistilo se, že vyšší koncentrace těchto látek v séru a v moči je spojena s vyšším rizikem kardiovaskulárních příhod. Tento typ měření však není vhodný používat, protože existuje i mimodestičkový zdroj tromboxanu A2.

Využití stanovení rezistence na antiagregační léčbu v klinické praxi

Duální antiagregační léčba je indikována u všech pacientů po perkutánních koronárních intervencích (PCI), akutním koronárním syndromu či obojím a má předejít vzniku dalších ischemických příhod.

Antiagregacia podáváme všem pacientům ve stejné dávce, ačkoli již nyní víme, že interindividuální rozdíl v odpovědi na tyto léky je značný. Z výše uvedeného je zřejmé, že existují podskupiny, které z této léčby neprofitují v důsledku snížené (nebo i zvýšené) odpovědi destiček na tuto léčbu. Tyto podskupiny jsou tudíž ohroženy vznikem dalšího infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, ale i krvácení.

Rozdělení pacientů do skupin s „normální“, vyšší nebo nižší odpovědí na protidestičkovou léčbu (ASA, thienopyridiny či obojí) by mohlo pomoci k lepší individualizaci protidestičkové léčby. Toto rozdělení se stane ještě důležitějším při objevení se nových antiagregancií, která již jsou v posledních fázích klinického testování.

U pacientů s „normální“ odpovědí na léčbu bychom samozřejmě dávku i léčbu neměnili.

U pacientů, kde bychom zjistili nižší odpověď na terapii antiagregancii, by přicházelo v úvahu dávku léku zvýšit, a naopak u pacientů s vyšší odpovědí snížit. V těchto případech však musíme myslet i na riziko krvácení při zvýšení dávky antiagregancia.

Limitací užívání těchto metod je například to, že neexistuje dostatečné množství dat, ze kterých by bylo možno vyvodit jasné indikace pro užití výše zmíněných testů. Studie, ze kterých nyní data čerpáme, jsou většinou retrospektivní a nerandomizované.

Další limitací je také nemožnost korelace výsledků jednotlivých testů v důsledku užívání rozdílných agonistů agregace, rozdílného časového období od podání léku do testování efektu, atd.

Jak již bylo výše zmíněno, existují různé možnosti, jak stanovit rezistenci na ADP antagonisty (v současné době hlavně na clopidogrel). Nedávno publikovaná studie POPULAR prokázala, že nejlepších výsledků v předpovědi recidivy ischemických příhod dosahují metody LTA, VerifyNow a Plateletworks. Přesto označení rezistentních pacientů na léčbu clopidogrelem pomocí těchto 3 metod přináší pouze střední pravděpodobnost předpovědět recidivu ischemické příhody během antiagregační léčby (9). Vyšetření by se tak asi nemělo používat rutinně u nízce rizikových pacientů. Naopak svůj význam má stanovit rezistenci na clopidogrel u pacientů po trombóze stentu, se suboptimálním výsledkem PCI nebo při kombinaci různých rizikových faktorů (DM, nikotinismus, renální selhání, atd.).

Na kongresu Americké kardiologické společnosti (American Heart Association) byla v listopadu 2010 prezentována první randomizovaná studie GRAVITAS zabývající otázkou zvyšování dávky clopidogrelu u „rezistentních“ pacientů po PCI. Navýšení dávky clopidogrelu na 150 mg denně v porovnání se standardní dávkou 75 mg nevedlo ke snížení kardiovaskulárních příhod v prvních 6 měsících. I při léčbě vysokou dávkou clopidogrelu 150 mg však mělo 40 % pacientů vysokou reziduální aktivitu destiček. Otázkou zůstává, zda toto navýšení bylo dostatečné. Proto je nutné vyčkat výsledků další probíhajících studií zabývající se tímto problémem.

Závěr

Protidestičková léčba je základem léčby pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Jak již bylo potvrzeno mnoha studiemi, radikálně snižuje riziko dalších kardiovaskulárních příhod, a tím snižuje i celkovou morbiditu a mortalitu. Dnes však již víme, že asi čtvrtina pacientů i přes „správnou“ dávku antiagregancií, z této léčby nemusí profitovat. Příčinou je rezistence podmíněná nejčastěji různými polymorfismy genů pro receptory, přes které antiagregancia na destičky působí. Vlivem této rezistence je tato skupina pacientů i nadále ohrožena rizikem další kardiovaskulární příhody.

Dnes však již tuto skupinu dokážeme nejen identifikovat, jsme schopni zjistit i příčinu rezistence a adekvátně zareagovat např. navýšením dávky léku či výměnou léku za podobný s jiným mechanismem účinku. Stále však nemáme dostatek dat, abychom testování rezistence zavedli do běžné praxe.

Provedením testu nejsme schopni předvídat klinické události, ačkoli přítomnost rezistence koreluje s vyšším rizikem ischemické příhody. Testování nás však na jednu stranu může ubezpečit o efektivitě léčby, nebo na druhou stranu přesvědčit o změně léčebné strategie.

Tato práce byla podpořena grantem IGA NS 9988-4/2008

MUDr. Petra Paulů
III. Interní-kardiologická klinika
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
E-mail: paulu.p@centrum.cz