Kombinace endoskopické slizniční resekce a „full-thickness“ resekce v léčbě adenomu ascendens s příznakem „non-liftingu“

Overview

Endoskopická „full-thickness“ resekce (FTR) je nová metoda transmurální resekce stěny tlustého střeva. Hlavní indikací jsou lokální reziduální neoplazie a neoplazie s příznakem „non-liftingu“ nevhodné ke standardní endoskopické resekci. Limitací FTR může být velikost neoplastické léze neumožňující vtažení celé léze do „capu“. Uvádíme případ 58leté pacientky po preventivní koloskopii s nálezem povrchové neoplastické léze velikosti 30 mm v orálním ascendens s centrální depresí, kde byl přítomen příznak „non-liftingu“. Léze byla odstraněna kombinací endoskopické slizniční resekce okrajových částí a FTR centra léze s „non-liftingem“. Po výkonu nebyly žádné známky komplikací a pacientka byla po 2denní hospitalizaci propuštěna. Histologicky byl potvrzen kompletně resekovaný tubulární adenom s high-grade intraepiteliální neoplazií.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – adenom – „full-thickness“ resekce – endoskopická slizniční resekce

Úvod

Endoskopická transmurální („full-thickness“) resekce (FTR) je nově dostupná endoskopická technika umožňující resekci celé stěny tlustého střeva. FTR je ale schopna resekce pouze v omezeném rozsahu (≤ 20–25 mm), a proto není vhodná k odstranění větších lézí. V naší práci popisujeme případ pacientky s rozsáhlou neoplastickou lézí ascendens s příznakem „non-liftingu“ v její centrální části, která byla kurativně odstraněna kombinací endoskopické mukózní resekce (EMR) a FTR.

Kazuistika

Pacientka, 58 let, byla odeslána na naše pracoviště pro nález neoplastické léze v ascendens při screeningové koloskopii. Při koloskopii po přípravě kombinací polyetylenglykolu a kyseliny askorbové byla na řase orálního ascendens nalezena povrchová neoplastická léze velikosti 30 mm s centrální depresí (0–IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) (obr. 1 a 2). Při podpichu léze fyziologickým roztokem s metylenovou modří došlo k „liftingu“ okrajových částí, zatímco vkleslé centrum vykazovalo jednoznačný příznak „non-liftingu“ (obr. 3). Po označení okrajů léze koagulačními body byly její okrajové části sneseny metodou EMR ve dvou resekátech (obr. 4). Poté byl na extrahovaný koloskop nasazen systém FTRD (Full-thick resection device, Ovesco Endoscopy, Tübingen, Německo) skládající se z průhledného nástavce („cap“) s naloženým OTS (over-the-scope) klipem a kličky cirkulárně naložené na konec capu, jejíž rukojeť prochází paralelně s tubusem přístroje. Koloskop byl znovu zaveden do ascendens a obnažené centrum léze bylo uchopeno speciálními kleštěmi (grasper) zavedenými pracovním kanálem koloskopu. Po vtažení léze do capu byl aplikován OTS klip, stažena klička a pseudopolyp nad OTS klipem resekován čistým řezacím proudem 100 W. Vzorek velikosti 25 × 20 mm byl našpendlen na korkovou podložku (obr. 5). Při kontrolním zavedení koloskopu byl zobrazen správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva vč. peritoneálního tuku (příznak terče) (obr. 6). Výkon trval 30 min a v jeho průběhu bylo frakcionovaně aplikováno 5 mg midazolamu a 100 µg fentanylu. Po výkonu byl jednorázově podán amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacientka byla po výkonu zcela asymptomatická, bez významného vzestupu zánětlivých parametrů (C reaktivní protein 8 a 20 hod po výkonu byl 0,7 a 8,5 mg/l) a po 2denní hospitalizaci byla propuštěna. V histologickém vyšetření vzorků z EMR byl popsán tubulární adenom s nízkostupňovou intraepiteliální neoplazií. Resekát získaný FTR byl transmurální a obsahoval tubulární adenom s vysokostupňovou intraepiteliální neoplazií a drobný fokus intramukózního adenokarcinomu. Jeho okraje byly v celém obvodu tvořeny normální sliznicí a spodinou po předchozí EMR. Výkon byl hodnocen jako kurativní.

Diskuze

FTR je technika kombinující použití speciálně upraveného OTS klipu a endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce (cap). Tkáň je pomocí speciálních kleští uchopena a vtažena do capu, přes takto vytvořený pseudopolyp tvořený celou stěnou tračníku je nasazen OTS klip a těsně nad ním je tkáň resekována kličkou, která je předem připravena v distálním okraji capu. Cílená perforace je tak uzavřena ještě před tím, než je vytvořena [1]. Metoda je dostupná i v ČR [2,3]. FTR je alternativou endoskopické submukózní disekce (ESD) a chirurgické resekce v léčbě obtížných lokálních reziduálních neoplazií (LRN), časných kolorektálních neoplazií s možnou submukózní invazí a neoplazií v nepříznivé lokalizaci (v ústí apendixu nebo divertiklu, v jizvách po chirurgické resekci tračníku). Výhodou je získání transmurálního resekátu, který umožní precizní lokální staging neoplazie. V případě nepříznivého histologického nálezu není FTR překážkou následné chirurgické resekce. Zatím největší soubor 181 pacientů (multicentrická německá studie Wall resect) indikovaných pro adenomy s „non-liftingem“ nebo v obtížné lokalizaci demonstruje úspěšnost R0 resekce v 77 % případů a výskyt komplikací v 10 % případů (krvácení, perforace, akutní apendicitida) [4]. Za hlavní limitaci metody lze považovat obtížné zavedení setu do orálních partií tračníku a omezený rozsah resekované tkáně. Velikost resekátu záleží na lokální tloušťce, elasticitě a mobilitě stěny tračníku. V ideálním případě může resekát dosahovat až 30 mm, ale při léčbě neoplastických lézí je nutno počítat s velikostí do 20–25 mm. U větších adenomů nevhodných k piecemeal EMR pro „non-lifting“ jeho části proto lze zvážit kombinaci EMR okrajových částí léze a FTR části bez „liftingu“. V souboru 10 pacientů s adenomy s „non-liftingem“ průměrné velikosti 35 mm bylo ve všech případech dosaženo kurativní resekce bez komplikací [5]. Publikovány byly i zkušenosti s použitím kombinace EMR a FTR v léčbě rozsáhlých LRN [3]. Léze s vkleslou morfologií (0–IIc) a příznakem „non-liftingu“ jsou navíc problematické pro možnou přítomnost submukózní invaze [6], vyšší riziko perforace a nekompletní resekce a při piecemeal resekci hrozí i nepřesný histologický staging invazivní neoplazie.

V našem prezentovaném případě byla léze podezřelá z přítomnosti submukózně invadující neoplazie v jejím centru. Alternativou by byla chirurgická resekce bez předchozího pokusu o endoskopickou léčbu nebo technicky a časově náročné ESD s nezanedbatelným rizikem perforace. Vzhledem k dobrému „liftingu“ okrajových částí jsme se rozhodli k EMR okrajových částí a en bloc FTR rizikové centrální části. Léčbu lze vzhledem ke kompletní resekci a až překvapivě příznivé histologii považovat za kurativní. V případě přítomnosti hluboké submukózní invaze v resekátu by ale pacientka musela být zvážena k chirurgickému řešení.

Závěr

V naší práci prezentujeme případ pacientky s neoplastickou lézí ascendens s příznakem „non-liftingu“, která byla kurativně a bez komplikace odstraněna kombinací EMR a FTR. Dosavadní limitované zkušenosti naznačují, že tato hybridní technika může u pečlivě vybraných lézí představovat efektivní a bezpečnou alternativu chirurgické resekce a ESD.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1192/15

703 00 Ostrava

faltprem@centrum.cz