#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Rokitanský o ateroskleróze


Authors: I. Šteiner;  J. Laco
Authors‘ workplace: Fingerlandův ústav patologie Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Published in: Čes.-slov. Patol., 44, 2008, No. 1, p. 23-24
Category: History of pathology

Overview

Karel Rokitanský (1804–1878) byl první, kdo formuloval patogenezi aterosklerózy. Tato „trombogenní“ teorie je obsažena v prvním vydání jeho slavné Handbuch der pathologischen Anatomie z roku 1844. Rokitanský ještě nezná název „atherosclerosis“, hovoří o excesivní tvorbě plátů ve vnitřní výstelce cév, či prostě používá termín proces. Popis změn je čistě makroskopický a vychází převážně z lézí aorty. Proces začíná přilepením cizorodé substance krevního původu (fibrinu) na výstelku cévy, se vznikem pseudomembrány. Pseudomembrána posléze přechází buď v ateromatózní proces, nebo v osifikaci. Zatímco autor přesně popisuje ateromový plát včetně jeho komplikací, mylně považuje kalcifikaci za osifikaci. I když si je Rokitanský vědom, že proces může působit jak dilataci, tak zúžení cévy, udává, že následky nemoci nejsou známy. Ve třetím vydání učebnice z r. 1856 je text doplněn i histologickými obrázky lézí intimy a médie aorty.

Klíčová slova:
Karel Rokitanský – ateroskleróza – patogeneze – historie medicíny

Asi všichni si ze svých studentských let z přednášek patologie pamatujeme, že prvé teorie o patogenezi aterosklerózy pocházejí od největších patologů 19. století Karla Rokitanského (1804–1878) a Rudolfa Virchowa (1821–1902) (3, 4).

Rokitanského teorie je obsažena v jeho slavné třídílné monografii Handbuch der speciellen pathologischen Anatomie (obr. 1.). V prvém vydání z roku 1844 je nemoc popsána na stránkách 534–548 jako Excesivní tvorba plátů ve vnitřní výstelce cév (1). Autor nemoc nenazývá „ateroskleróza“, hovoří pouze o procesu. [Název „atherosclerosis“ pochází až z roku 1904 od Marchanda.] Popis je čistě makroskopický a vychází převážně z lézí aorty.

Image 1. Rokitanský na litografii z roku 1839 a titulní strana jeho monografie
Rokitanský na litografii z roku 1839 a titulní strana jeho monografie

Proces začíná ztluštěním – hypertrofií a tvorbou plátů výstelky cév. Na výstelce vzniká pseudomembrána, tvořená cizorodou substancí krevního původu – fibrinem [trombogenní teorie]. Zpočátku je měkká, křehká a průsvitná, podobná rosolu, později pak mléčně bílá, neprůsvitná, podobná vařenému vaječnému bílku či chrupavce. Lze ji v lamelách odloučit a strhnout. Pláty se ztlušťují přikládáním dalších vrstev. Proces může postihovat všechny typy cév – aortu, tepny, plicnici, žíly i vlásečnice.

Pseudomembrána posléze přechází buď v ateromatózní proces, nebo v osifikaci. Rokitanský přesně popisuje ateromový plát s jeho měkkým, kašovitým centrem (vzhledu hrachového pyré) a s tuhým povrchem [dnes označovaným „vazivová čepička“]. Popisuje i komplikace plátu – rupturu, zvředovatění, krvácení a trombózu. Chybně ovšem považuje kalcifikaci za osifikaci, což je zjevně způsobeno chyběním histologického vyšetření.

Dochází i ke změnám v médii a adventicii přilehlých k plátu. V médii jde o ztukovění a degeneraci, s jejím ztenčením, vedoucím k dilataci cévy. Změny adventicie (vaskularizace, překrvení, ztluštění, jizvení) Rokitanský hodnotí jako chronický zánět, který vzniká při určitém stupni vývoje plátu.

Příčina nemoci může být jednak celková – konstituční změna krve (crasis), jednak místní – mechanické poškození cévy, dilatace její stěny či stáza krve. Rokitanský uvažuje i o úloze zánětu. Jasně však říká, že plát není výsledkem zánětu. Na druhé straně, chronický zánět adventicie  může přispívat k tvorbě plátu tím, že působí dilataci cévy se stázou krve. Považuje tedy roli zánětu za druhotnou.

Nemoc postihuje nejčastěji aortu – vzestupnou, oblouk, břišní a hrudní, a dále v sestupném pořadí a. lienalis, aa. crurales, aa. iliacae int., aa. coronariae cordis, aa. cerebri, aa. uterinae, aa. brachiales et subclaviae atd. [Je zajímavé, že v častosti postižení je břišní aorta až za vzestupnou částí a obloukem; v úvahu přichází i možnost záměny s luetickou aortitidou! Rovněž koronární tepny jsou v „žebříčku“ překvapivě dosti nízko!]. Naopak velmi zřídka se nemoc vyskytuje např. v aa. mesentericae, a. coeliaca, a. hepatica a v systému a. pulmonalis. Rokitanský považuje za projev nemoci i kameny v žilách (flebolity), vznikající při zpomalení toku krve.

Nemoc se nejčastěji vyskytuje mezi 40. a 60. rokem věku; vyšší věk disponuje k chorobě díky roztažení cév. Co se týče pohlaví, není výraznějšího rozdílu v častosti plátů.

I když si je Rokitanský vědom, že nemoc působí jak dilataci, tak zúžení cév, udává, že její následky nejsou známy. Jen spekulativně uvažuje, že postižením kapilár může způsobit suchou gangrénu – mumifikaci. [Uvědomme si však, že vztah uzávěru tepny a ischemické nekrózy byl deklarován až později, např. vztah koronární trombózy a  akutního infarktu myokardu prokázal až Herrick v roce 1912.] Rokitanský naopak správně zaznamenává, že u starých lidí je onemocnění tepen často spojeno s kalcifikací aortální chlopně. [Dnešní „senilní aortální stenóza“.]

Ve třetím vydání Rokitanského učebnice z roku 1856 (2) se popis onemocnění liší jen nepříliš; autor zjevně opouští hematogenní původ intimální pseudomembrány a přiklání se k jejímu vazivovému charakteru. V tomto vydání je již text ilustrován několika histologickými obrázky lézí intimy a médie aorty (obr. 2, 3), pohříchu nepříliš přesvědčivými.

Image 2. Histologické obrazy (dřevoryty) intimálních lézí aorty. Vlevo nakupení jader v pseudomembráně, vpravo vazivové buňky obsahující tukové kapénky [?pěnité buňky]
Histologické obrazy (dřevoryty) intimálních lézí aorty. 
Vlevo nakupení jader v pseudomembráně, vpravo vazivové buňky obsahující tukové kapénky [?pěnité buňky]

Image 3. Médie pod ateromovým plátem – tukové kapénky (a) a zrnka hnědého pigmentu (b)
Médie pod ateromovým plátem – tukové kapénky (a) a zrnka hnědého pigmentu (b)

Závěrem je možno říci, že Rokitanského teorie ve světle dnešních poznatků jistě neobstojí; pláty aterosklerózy nevznikají z nástěnných trombů. I dnes se však uznává, že organizací nástěnných trombů vytvořených na povrchu plátu může dojít k jeho růstu.

Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906 MZ ČR 

Prof. MUDr. Ivo Šteiner, CSc.

Fingerlandův ústav patologie

Fakultní nemocnice

500 05  Hradec Králové

Tel.: ++420495832184

Fax: ++420495832004

e-mail: steiner@lfhk.cuni.cz


Sources

1. Rokitansky, C.: Handbuch der speciellen pathologischen Anatomie, I. Band. Wien, Braumüller&Seidel, 1844, s. 534-548.

2. Rokitansky, C.: Lehrbuch der pathologischen Anatomie, II. Band. Wien, Braumüller, 1856, s. 305-315.

3. Rumpler, H., Denk, H., Ottner, Ch.: Carl Freiherr von Rokitansky (1804–1878). Wien, Köln, Weimar, Böhlau Verlag, 2005, 352 ss.

4. Stefan, H., Procházková, O., Šteiner, I.: Karel Rokitanský. Lékařská fakulta UK Hradec Králové, 2005, 96 ss.

Labels
Anatomical pathology Forensic medical examiner Toxicology
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#