Histopatologická diagnostika celiakie u dospelých s funkčným dyspeptickým syndrómom

Celiakia je ochorenie spojené s permanentnou intoleranciou lepku, ktorý je súčasťou niektorých obilnín. Príznaky ochorenia sú často nenápadné a formou priebehu atypické. Zavedením citlivých metodík v podobe dôkazu sérových markerov došlo k odhaleniu nových pozitívnych prípadov. Aj napriek zvyšujúcej sa intenzite screeningu celiakie v populácii detí i dospelých je ochorenie v našom regióne stále poddiagnostikované. Článok sa zaoberá diagnostikou celiakie u dospelých s funkčným dyspeptickým syndrómom. Ide o laboratórnu a patologickú koreláciu 25 pacientov. Našim cieľom bolo poukázať na rizikovú skupinu osôb s funkčným dyspeptickým syndrómom a celiakiou. Toto ochorenie sa môže jeho príznakmi prejavovať od samého začiatku až po samotný relaps. Všetky osoby boli vyšetrené u gastroenterológa, eventuálne v priebehu hospitalizácie na príslušnom oddelení. Mimo rutinných sérologických vyšetrení bola odobratá krv zaslaná aj na vyšetrenie antiendomyziálnych protilátok s potvrdením ich pozitivity. Následne bolo zrealizované gastrointestinálne vyšetrenie spojené s odberom vzorky z duodena na histopatologické vyšetrenie. Svetelnomikroskopicky ide o nález s typickým slizničným poškodením pre celiakiu, ktorý je vyjadrený histologickým gradingom podľa Marsha. Záverom v zmysle cieleného screeningu celiakie doporučujeme trojstupňový postup. Stanovenie autoprotilátok k tkanivovej transglutamináze, po jej pozitivite biopsiu z aborálneho duodena a následne sledovať priebeh ochorenia stanovením antiendomyziálnych protilátok.

Kľúčové slová:
autoprotilátky – bezlepková diéta – celiakia – enterobiopsia – malabsorpčný syndróm

Celiakia je definovaná ako trvalá celoživotná neznášanlivosť lepku, ktorý je súčasťou niektorých obilnín. Zrno obilnín pozostáva z 55–75 % škrobu, 7–20 % bielkovín, tuku, vlákniny, popoloviny a 12 až 15 % vody. Kým škrob je zastúpený v centrálnej časti zrna, bielkoviny v takzvanej aleurónovej vrstve plytko pod jeho povrchom (22). Lepok (gluten) je bielkovinovým komplexom, ktorý možno v 70 % etanole rozdeliť na frakciu v etanole rozpustnú (prolamíny) a nerozpustnú (gluteniny). Patogénne sú pre osoby s celiakiou obe frakcie, ale obzvlášť prolamíny (9). Tieto majú špeciálne pomenovanie u rôznych druhov obilnín. U pšenice sa nazývajú gliadíny, u jačmeňa hordeíny, u raže secalíny a u ovsa aveníny. Patogenita lepku spočíva v tom, že u senzitívnych jedincov spúšťa rad klinických príznakov, ktorých morfologickým pandantom sú zmeny v tenkom čreve (17, 19). Keďže klinická manifestácia celiakie je značne rozdielna, rozlišuje sa viacero foriem ochorenia (8, 10, 24, 25). Pri vývoji choroby možno histopatologicky rozoznať štyri štádiá (3, 4). V roku 1992 bola Marshom vypracovaná histologická klasifikácia slizničných lézií celiakie (20). Boli definované štyri typy biopsií. Typ „0“ zodpovedá normálnej preinfiltratívnej enterobiopsii. Typ „I“, definovaný ako infiltratívna lézia, je charakteristický normálnou slizničnou architektonikou so zvýšeným obsahom intraepitelových lymfocytov. Typ „II“, definovaný ako hyperplastická lézia, je charakteristický zvýšeným obsahom intraepitelových lymfocytov s prehĺbenými Lieberkühnovými kryptami, bez redukcie klkov. Typ „III“ predstavuje deštruktívnu léziu s typickým slizničným poškodením pre celiakiu. Histologicky sa rozoznáva parciálna (A), subtotálna (B) a totálna (C) atrofia klkov. Typ „IV“, hypoplastická lézia, predstavuje finálny stupeň poškodenia sliznice tenkého čreva u pacientov nereagujúcich na bezlepkovú diétu.

Zvyšujúci sa podiel screeningu na úrovni dennej klinickej praxe v podstatnej miere dopomohol k odhaľovaniu nových pozitívnych prípadov aj v populácii dospelých. Vychádzajúc z uvedeného sú v článku uvedené súvislosti medzi relapsom celiakie a objavením sa príznakov funkčného dyspeptického syndrómu. Tento syndróm je považovaný za jednu možnú rizikovú skupinu celiakie a ochorenie sa môže jeho príznakmi prejavovať od samého začiatku. Keďže ochorenie sa vyznačuje medziodborovým charakterom, bolo cieľom článku poukázať na výskyt celiakie v populácii dospelých s funkčným dyspeptickým syndrómom. Mimo toho sa zdôvodňuje potreba existencie akreditovaného laboratória s vyšetrením cirkulujúcich autoprotilátok v rámci regiónov SR. 

Súbor vyšetrených a metodika

Do súboru bolo zaradených 25 pacientov. Z toho bolo dvadsaťjeden žien a štyria muži vo veku od 24 do 68 rokov (medián 48,76 roka). Základné údaje a niektoré laboratórne nálezy súboru pacientov sú uvedené v tabuľke 1. Pacienti boli vyšetrený u gastroenetrológa, eventuálne v priebehu hospitalizácie so stanovením diagnózy funkčného dyspeptického syndrómu. Mimo rutinných sérologických vyšetrení bola odobratá krv zaslaná aj na vyšetrenie antiendomyziálnych protilátok (AEA). Po prijatí bola krv najneskôr do dvoch hodín službukonajúcou laborantkou Ústavu patológie FN Nitra scentrifugovaná. Odpipetované sérum bolo „fixované“ v dvoch rovnako označených ependorfkách uložených v mraziacom boxe vychladenom na ‑30°C. AEA boli stanovené nepriamou imunofluorescenčnou metódou. Pozitivita AEA bola detekovaná na komerčných podložných sklách s originálnymi postupmi, včítane reagencií (EUROIMMUN – DYNEX). Po potvrdení pozitivity AEA boli všetci pacienti na gastroenterologickom oddelení endoskopicky vyšetrený, s odberom jednej reprezentatívnej vzorky z proximálnej časti duodena určenej na histopatologické vyšetrenie.

Vzorky boli fixované v 8–10% roztoku neutrálneho formalínu a odoslané na Ústav patológie FN Nitra, kde boli štandardne spracované. Sériové rezy boli farbené hematoxylínom-eozínom a ďalej na detekciu Helicobacter pylori (CLO). 

Výsledky

Základné údaje a niektoré laboratórne nálezy súboru pacientov sú uvedené v tabuľke 1.

Histopatologický nález

Vo všetkých preparátoch nachádzame fragmenty sliznice  duodena. Svetelnomikroskopický obraz dokumentuje rôzny stupeň zmien črevnej biopsie. Marshov histologický grading zodpovedá škále typu I až IV s typickým slizničným poškodením pre celiakiu (tabuľka 1).

V prípade prvého typu u jednej biopsie ide o obraz normálnej slizničnej architektoniky s náznakmi tkanivového edému s fokálnymi depozitmi fibrinogénu a zvýšeným obsahom intraepitelových lymfocytov v lamina propria.

Pod druhým typom sú zaradené tri črevné biopsie s obrazom charakteristicky zvýšeného obsahu intraepitelových lymfocytov s infiltráciou a prehĺbením Lieberkühnových krýpt bez redukcie klkov. Aktivovaná lamina propria je tvorená väzivovou strómou, v ktorej sú zastúpené plazmocyty a ojedinelé eozinofily.

Tretí typ je charakteristický architektonickou zmenou v zmysle totálne vyhladeného slizničného reliéfu, ktorý je edematózne prestúpený masívnou chronickou denznou zápalovou infiltráciou intraepitelových lymfocytov. Histologický nález bol v niektorých prípadoch označený ako marginálny s posledným typom biopsie. V tomto type ide o typické poškodenie sliznice s vilóznou atrofiou klkového reliéfu s terénom chronickej zápalovej infiltrácie intraepitelových lymfocytov s prítomnou kongesciou (index klky ku krypty 0 : 1). Enterocyty sú tvorené vrstvou scvrknutej cytoplazmy s tyčinkovými, alebo nepravidelne tvarovanými bazofilne sa farbiacimi jadrami. Pohárikovité bunky sú oválneho až pretiahnutého tvaru, svetlejšej cytoplazmy, takmer bez viditeľnosti jadier. Panethove bunky, M-bunky a enteroendokrinné bunky nie sú jasne detekovateľné. CLO je vo všetkých preparátoch negatívne.

Diskusia

Diagnostika celiakie sa v súčasnosti v zásade opiera o histopatologické vyšetrenie vzorky z tenkého čreva (19). K iniciácii endoskopického vyšetrenia spojeného s bioptickým odberom vzorky vedie laboratórna i klinická symptomatológia ochorenia (3, 8, 21). Množstvo literárnych údajov však dokumentuje asymptomatický priebeh ochorenia v populácii dospelých (1, 2, 7, 12, 27). Ochorenie zostáva nediagnostikované, s možnosťou relapsu (10, 27). Podľa našich výsledkov sa celiakia môže klinicky prejavovať aj ako funkčný dyspeptický syndróm. Aj z práce Dobru et al. (5) vyplýva, že jednou z príčin realizácie endoskopie spojenej s odberom vzoriek z tenkého čreva býva dyspeptický syndróm s chronickou hnačkou a anémiou. V tejto súvislosti sme v súbore pacientov zdokumentovali hladiny hemoglobínu, sérového železa a hodnoty niektorých biochemických ukazovateľov v priebehu vstupných vyšetrení (tabuľka  1).

Základom histopatologickej diagnózy celiakie je posúdiť výšku klkov, hĺbku krýpt a prítomnosť zápalovej infiltrácie, zahrňujúc kritériá pre hodnotenie črevných biopsií podľa Marsha. V klinickej praxi v súčasnosti platí, že typické alebo atypické príznaky a podozrenie na podklade sérových testov s následnou pozitívnou črevnou biopsiou a priaznivou odpoveďou na bezlepkovú diétu možno považovať za dostatočné k definitívnej diagnóze celiakie (8). V literatúre sú však popísané aj prípady celiakie s pozitivitou autoprotilátok v asociácii s normálnou duodenálnou histológiou (26). Až metódami elektrónovej mikroskopie sa podarilo dokázať alterácie enterocytov, kefkového lemu so signifikatnou redukciou mikroklkov. Klasické histologické vyšetrenie býva na niektorých pracoviskách doplnené o histochemický dôkaz enzýmov viazaných na kefkový lem. Ich aktivita je determinovaná zhotovením kryostatových rezov z natívneho tkaniva, ktoré je po odbere rýchlo zmrazené. Medzi tieto enzýmy patria dipeptidázy (BBEP-substrát gluranyl-Ala-Ala, diaminopeptidáza a gamaglutamyltransferáza) a disacharidázy (laktáza, sacharáza a trehaláza). Mimo toho môžu byť vyšetrenia doplnené aj o dôkaz alkalickej fosfatázy v enterocytoch a kyslej fosfatázy v lyzozómoch enterocytov. Histochemickými vyšetreniami sa v minulosti poukazovalo na rozdiely medzi primárnym a sekundárnym malabsorpčným syndrómom a pri opakovanej biopsii aj na vývoj ochorenia (6, 23). V tomto zmysle je dôležitá lokalizácia odberu vzorky, lebo v biopsiách z distálneho duodena nemusí byť prítomná atrofia klkov a aj histochémia je menej charakteristická (25). Podľa Lukáša (18) neprináša histochemické vyšetrenie pre bežnú rutinu žiadnu výhodu, pričom jeho špecificita nieje vyššia ako pri bežnej histológii. Mimo toho nieje možné na základe histochémie odlíšiť enzymatické zmeny v sliznici pri celiakii a iných enteropatiách (napr. agamaglobulinémia, alebo autoimunitná enteropatia). Vzhľadom k tomu je rutinné histochemické vyšetrenie sliznice s cieľom stanovenia diagnózy celiakie relikt minulosti, ale jeho nespochybniteľné postavenie ostáva v diagnostike selektívnych malabsorpčných porúch (18). Z pohľadu histopatologickej diagnostiky sú zaujímavé imunohistochemické štúdie s dôkazom proteínov, ktoré sú zapojené do mechanizmov vedúcich k morfologickým zmenám slizničného reliéfu (16). Ich detekcia môže byť prínosná jednak pri morfologickom hodnotení, jednak pri stanovení aktivity choroby s praktickým významom v predikcii rozvoja vilóznej atrofie jejunálnej sliznice (15).

Sústavne sa zvyšujúca intenzita screeningu celiakie má za následok rast detekcie nových pozitívnych prípadov. Napriek tomu sa v literatúre uvádza omnoho vyššia prevalencia ochorenia a to v populácii detí i dospelých (11, 13). Z tohto logicky vyplýva, že ochorenie je v našom regióne stále poddiagnostikované, čo vo svojich prácach uvádzajú aj iní autori (1, 9, 14). Uvedené potvrdzujú aj výsledky našej práce. Realizácia vyšetrení autoprotilátok je však v rámci jednotlivých regiónov stále deficitná, čo znemožňuje zachytiť priebeh celiakie, včítane iných autoimunitných a systémových ochorení. Preto doporučujeme, aby v rámci každého regiónu SR pôsobilo akreditované laboratórium s realizáciou vyšetrení cirkulujúcich autoprotilátok.

Záver

V článku popisujeme histopatologickú diagnostiku celiakie u 25 pacientov so stanovením diagnózy funkčného dyspeptického syndrómu. V súbore pacientov sú zaznamenané základné údaje a hodnoty niektorých laboratórnych nálezov v priebehu vstupných vyšetrení. Po pozitivite AEA bolo vykonané gastrointestinálne vyšetrenie spojené s odberom vzoriek z tenkého čreva. Histopatologické vyšetrenie dokumentuje nález zodpovedajúci celiakii. Na základe našich doterajších skúseností doporučujeme v programe cieleného screeningu celiakie ako prvý krok stanovenie autoprotilátok k tkanivovej transglutamináze. Pokiaľ je vylúčená infekčná príčina, symptómy sú dlhodobé, a pokiaľ je v príbuzenskom vzťahu chorý s celiakiou, malo by byť toto vyšetrenie prvou voľbou a pri negativite by sa malo opakovať. Sérová diagnostika je pritom jednoznačná pri používaní protilátok proti ľudskej transglutamináze v triede IgA, alebo IgG. Pri jej pozitivite doporučujeme druhý krok –  biopsiu duodenálnej sliznice. Táto stále ostáva zlatým štandardom diagnostiky celiakie. Metodika s odberom jednej vzorky v jednej lokalizácii (duodenum, jejunum) môže však viesť k chybnému záveru. Ako tretí krok sledovania priebehu choroby doporučujeme stanovenie AEA v triede IgA.

Ing. Peter Makovický, PhD.

FN Nitra, Ústav patológie

Špitálska č. 6., 950 01 Nitra

Slovenská republika