Lékové postižení jater – současný stav problematiky se zaměřením na morfologický obraz

V současnosti jsou v centru největšího zájmu v oboru hepatologie tyto oblasti:
výzkum jaterních kmenových buněk; mechanismy fibrogeneze a vzniku cirhózy; mechanismy vzniku steatózy, resp. nealkoholické steatohepatitidy, NASH/NAFLD; problematika rejekce transplantovaných jater; diagnostika autoimunitních hepatitid, primární sklerózující cholangitidy a primární biliární cirhózy; diagnostika hemochromatózy; význam gradingu a stagingu u chronických hepatitid. Zvýšenému zájmu se těší i oblast lékového postižení jater – DILI (Drug Induced Liver Injury). Problematika DILI je závažná především proto, že histologický obraz lékového postižení jater se překrývá prakticky se všemi oblastmi patologie jater nesouvisejícími s lékovým postižením. Při diagnostice DILI neexistuje jednotný postup a literární odkazy jsou většinou jen kazuistiky. Výsledný obraz většinou navíc značně komplikují nedostatečné informace týkající se farmakologické anamnézy pacienta, užívání kombinace léků a přírodních léčiv a působení látek z vnějšího prostředí. DILI je příčinou asi 10 % všech případů akutní hepatitidy a je zodpovědné za asi 15 % případů akutního selhání jater s následnou transplantací. Hepatotoxicita je také jedním z nejdůležitějších důvodů neschválení léků.

Tento přehledný článek přináší základní informaci o rozdělení hepatotoxických látek, o systému hodnocení jaterní biopsie při podezření na DILI a přehled hlavních histologických obrazů jaterní biopsie s příklady nejčastějších léků a diferenciální diagnózou.

Klíčová slova:
játra – hepatotoxicita – léky

Sympozia „Current Concepts in Liver Disease“ a „Recent Developments in Liver Pathology“ organizovanáv rámci XXVI. Mezinárodního sjezdu IAP (Montreal, září 2006) byla věnována oblastem, které jsou v současnosti v centru největšího zájmu v oboru hepatologie. Jedná se o:

• a) výzkum jaterních kmenových buněk;
• b) studium mechanismů fibrogeneze a vzniku cirhózy;
• c) studium mechanismů vzniku steatózy, resp. nealkoholické steatohepatitidy, NASH (přesněji NAFLD – non alcoholic fatty liver disease);
• d) problematiku rejekce transplantovaných jater;
• e) diagnostiku autoimunitních hepatitid, primární sklerózující cholangitidy a primární biliární cirhózy;
• f) diagnostiku hemochromatózy;
• g) význam gradingu a stagingu u chronických hepatitid.

Zvýšenému zájmu se těší i oblast lékového postižení jater – DILI (Drug Induced Liver Injury). Problematika DILI je závažná především proto, že histologický obraz lékového postižení jater se překrývá prakticky se všemi oblastmi patologie jater nesouvisejícími s lékovým postižením. Při diagnostice DILI neexistuje jednotný postup a literární odkazy jsou většinou jen kazuistiky. Výsledný obraz většinou navíc značně komplikují nedostatečné informace týkající se farmakologické anamnézy pacienta, užívaní kombinace léčiv a přírodních léčiv a působení látek z vnějšího prostředí.

DILI je důležité i z klinického hlediska, neboť je příčinou významného procenta akutních hepatitid a selhání jater: DILI je příčinou asi 10 % všech případů akutní hepatitidy (1) a dle studie UNOS je DILI zodpovědné za asi 15 % případů akutního selhání jater s následnou transplantací (2). Hepatotoxicita je také jedním z nejdůležitějších důvodů neschválení léků – v současné době např. probíhá kontroverze týkající se hepatotoxicity nového ketolidového antibiotika telithromycinu (3).

Tento přehledový článek vychází zejména ze sdělení D. E. Kleinera (The Pathology of Drug –Induced Liver Injury), které bylo prezentováno na výše uvedeném sjezdu.

Rozdělení hepatotoxických látek

Hepatotoxické látky se dělí na:

• a) látky s účinkem na játra předpokládaným (přímým nebo způsobeným metabolity) a závislým na dávce (tzv. intrinsic hepatotoxins);
• b) látky s účinkem na játra nepředpokládaným (tzv. idiosyncratic hepatotoxins). Idiosynkratické efekty jsou  buď metabolické, nebo imunologické. Metabolické efekty jsou u senzitivních jedinců způsobeny konverzí příslušné látky na toxické metabolity. Imunologické postižení idiosynkratickými látkami možno zjednodušeně označit jako „alergii“ na léky. Většina případů DILI je způsobena případy idiosynkratickými.

Je také důležité si uvědomit, že mnohé látky, zejména ty, které způsobují autoimunitní či metabolické poškození jater, účinkují až po několika týdnech či měsících. Naopak, některé látky, resp. léky, jsou hepatotoxické i po vysazení nebo ukončení léčby (např. fialuridin byl hepatotoxický i několik týdnů po vysazení, amoxicilin, příp. kyselina klavulanová způsobují ikterus i několik týdnů po ukončení terapie).

Systém při hodnocení DILI

Metodické poznámky

Zpracování jaterní biopsie při podezření na DILI se nijak neliší od běžného zpracování. Fixace zabraňující destrukci tkáně proteolytickými procesy by měla být provedena okamžitým vložením bioptického vzorku do zkumavky s fixačním roztokem, což je v běžných případech roztok neutrálního pufrovaného formalínu. Doba fixace by neměla být kratší než 3 hodiny, neměla by však přesáhnout 24 hod. Do parafínového bloku by měl být vzorek orientován tak, aby řezy byly vedeny v jeho podélné ose. V případech, kde se vyžaduje vyšetření elektronmikroskopické, by fixační tekutinou měl být roztok glutaraldehydu. Po nakrájení vzorků na mikrotomu (obvyklá tloušťka řezu je 5 μm) a jejich uchycení na podložní skla ve vodní lázni se takto zhotovené preparáty barví. Základním barvením je hematoxylin-eosin (HE), jenž umožňuje hodnocení základní morfologie vyšetřovaného vzorku. Pomocí dalších histochemických metod však lze identifikovat i další struktury:

• kolagenní a retikulinová vlákna (umožňující hodnocení případné fibrózy jater) se barví metodami dle van Giesona a Gömoriho;
• biliverdin, resp. cholestázu lze v biopsii detekovat barvením dle Foucheta;
• Fe pigment pomocí Pearlsovy reakce s Berlínskou modří;
• bazální membrány a mukosubstance pomocí barvení PAS (Periodic Acid Schiff).

Vlastní hodnocení jaterní biopsie

Hodnocení jaterní biopsie je komplexní proces, který musí i v případě podezření na DILI splnit tři základní kritéria: reprezentativnost, kvalitu (klinické informace a diagnózy) a reprodukovatelnost (viz schéma 1).

Reprezentativnost

Reprezentativní, kvalitně odebraný váleček jaterní biopsie představuje jen  asi 1/500 000 celého orgánu. Proto jakákoliv redukce velikosti, resp. objemu tkáně jater (například při odběru nebo při zpracování vzorku v histologické laboratoři) signifikantně snižuje diagnostickou hodnotu biopsie. Všeobecně se proto doporučuje, aby bioptický vzorek byl nejméně 2 cm dlouhý a obsahoval nejméně 4 portální pole. Je také nutné si uvědomit, že hodnocení mikroarchitektoniky jater u laparoskopických, resp. laparotomických klínovitých excizí má velmi omezenou výpovědní hodnotu z důvodu fyziologicky výraznější fibrotizace v subkapsulární oblasti.

Klinická informace

Popis by měl obsahovat počet punkčních válečků, jejich velikost a barvu. Klinické informace by měly zahrnovat•trvání nemoci, rozvahu týkající se etiologie, informace o výsledcích nejvýznamnějších biochemických a ostatních vyšetření (onkomarkery apod.). Farmakologická anamnéza, údaj o léčbě pacienta a případný výsledek předchozí biopsie jsou v případě podezření na DILI klíčovými informacemi. Klinická informace by měla být zakončena pracovní diagnózou (např. podezření na lékové postižení).

Popis mikroskopického obrazu 

Vlastní popis mikroskopického obrazu vyšetřovaného vzorku  by měl být systematický a měl by sledovat základní mikroarchitektoniku jater (tabulka 1)

DILI – histologie, hlavní znaky, příčiny, diferenciální diagnóza

Hlavní histologické obrazy jaterní biopsie s příklady nejčastějších léků a diferenciální diagnózou jsou uvedeny v tabulce 2. Seznam není samozřejmě zcela vyčerpávající, a proto jsou na konci sdělení uvedeny další zdroje informací – týkají se  především  dosud ne zcela dobře prostudované oblasti přírodních léčiv. 

Závěry, interpretace – obecné poznámky

Popis mikroskopického obrazu by měl být ukončen krátkou epikrízou a patologem by měl být jednoznačně vyjádřen diagnostický závěr včetně pravděpodobnosti DILI (jistá, pravděpodobná, možná, nejistá, vyloučena). Diagnostický závěr  by měl sledovat aktuální stav diagnostiky, resp. současnou diagnostickou praxi používanou v té které zemi (např. pro grading a staging chronické hepatitidy se zejména ve Francii používá systému Metavir, v anglosaských zemích pak systém navržený Ishakem atd.). Je proto bezpodmínečně nutné, aby jak patolog, tak lékař indukující jaterní biopsii byli vzájemně seznámeni s obecně dostupnou odbornou  literaturou a doporučenými postupy (většinou zpracovanými odbornými společnostmi – např. doporučené postupy na stránkách české hepatologické společnosti www. czechhepatology.cz). Zlatým standardem je pak účast všech stran zainteresovaných na diagnostice či léčbě na klinicko-patologických seminářích.

Další zdroje informací

Knihy

Zimmerman HJ., Hepatotoxicity: the adverse effects of drugs and other chemicals on the liver, 2nd edition, Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 1999

Kaplowitz N., Deleve LD., Drug-induced liver disease. New York, Marcel Dekker, 2003

Přehledové články

Black M. Drug hepatotoxicity. Clin Liv Dis 2003, 7(2), 295-512

Lee WM, Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003, 349, 474-485

Hepatotoxicity in 21st century. Semin Liv Pathol 2002, 22(2), 115-206

Webové stránky

Micromedex (druginfo.cc.nih.gov)

Medwatch (www.fda.gov/medwatch)

EMEA (www.emea.eu)

Natural Medicines Comprehensive Database (www.naturaldatabase.com)

Google (www.google.com) – hepatotoxicita a název příslušné látky 

Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, Ph.D.

Ústav patologie a Laboratoř molekulární patologie LF UP Olomouc

Hněvotínská 3

775 15 Olomouc

jiri.ehrmann@tiscali.cz