Použitie albumínu u novorodencov

ÚVOD

Albumín je najvýznamnejším proteínom plazmy z hľadiska kvantitatívneho zastúpenia aj multifunkčnosti. U kriticky chorých novorodencov vzniká hypoalbuminémia v dôsledku zníženej syntézy, zvýšených strát alebo redistribúcie albumínu. Hypoalbuminémia sa spája s významnou morbiditou a mortalitou [27]. Parenterálna liečba exogénnym albumínom sa u novorodencov indikuje v klinickej praxi v rôznych prípadoch, napríklad pri hyperbilirubinémii, hypovolémii, hypoalbuminémii alebo stavoch spojených so stratami bielkovín. Mnohokrát je ale podanie albumínu nevhodné a môže viesť k nežiaducim účinkom liečby.

ENDOGÉNNY ALBUMÍN

Sérový albumín je najhojnejšie zastúpeným plazmatickým proteínom. Tvorí 50 − 60 % bielkovín v sére a je syntetizovaný výlučne v pečeni [1, 4]. Tvorí približne 3 % celkového objemu proteínov v organizme. Molekula albumínu je relatívne malá, s molekulovou hmotnosťou 66 500 Da, tvorí ju 585 aminokyselín [17]. Albumín je multifunkčný proteín, ktorý je zodpovedný za viazanie a transport rôznych molekúl, za udržiavanie onkotického tlaku, má význam v udržiavaní acidobázickej rovnováhy, má antikoagulačné a antioxidačné vlastnosti. Pôsobí aj imunomodulačne a protizápalovo, stabilizuje endotel a ovplyvňuje permeabilitu kapilár [27].

Albumín zodpovedá za 60 − 80 % koloidno-osmotického, čiže onkotického tlaku plazmy. Príčinami jeho osmotickej aktivity sú nižšia molekulová hmotnosť, vyššia kapacita viazať molekuly vody a negatívny náboj [7]. Albumín viaže a transportuje endogénne a exogénne molekuly ako napríklad bilirubín, voľné mastné kyseliny, molekuly liečiv, hormóny (napr. kortizol, tyroxín), vitamín D, endogénny oxid dusnatý, uremické toxíny, kovy, endotoxíny, minerály (vápnik, horčík, zinok, meď). Ovplyvňuje biologickú aktivitu uvedených látok, ich distribúciu a klírens. Má vplyv na farmakokinetiku mnohých liekov. Antioxidačné pôsobenie je dôsledkom zachytávania rôznych radikálov a viazania iónov medi a železa a nekonjugovaného bilirubínu. Albumín pôsobí antitromboticky inhibíciou funkcie trombocytov [1, 4, 27, 29].

Celkové množstvo albumínu je rozdelené medzi intravaskulárny a extravaskulárny priestor, pričom intravaskulárne sa nachádza približne 40 % albumínu a extravaskulárne 60 % [1, 3]. Albumín sa tvorí z pre-proalbumínu v hepatocytoch. Pre-proalbumín sa mení na proalbumín a ďalej na albumín v Golgiho aparáte. Následne je takmer všetok albumín rýchlo presunutý do plazmy, kde môže prestupovať kapilárnou stenou do extravaskulárneho priestoru, a do cirkulácie sa vracia lymfatickým systémom. Za fyziologických okolností trvá kompletná distribúcia albumínu v extravaskulárnom kompartmente 7 − 10 dní, pričom v tkanivách s nesúvislými kapilárnymi sieťami (napr. pečeň, slezina, črevo) dochádza k rýchlejšej rovnováhe medzi kompartmentmi v porovnaní s tkanivami s kontinuálnymi kapilárnymi sieťami (napr. priečne pruhované svaly, koža) [27]. Endotel kapilár je pre albumín semipermeabilný. Transkapilárna výmena albumínu medzi intravaskulárnym a extravaskulárnym priestorom nie je u novorodencov definovaná. U dospelých sa rýchlosť transkapilárneho prieniku odhaduje na približne 5 % za hodinu. Koncentrácia albumínu v plazme nie je ovplyvnená iba objemom plazmy a transkapilárnym únikom, ale aj rovnováhou medzi syntézou albumínu a jeho degradáciou [1].

V prípade nízkej syntézy albumínu je znížená väzobná a transportná kapacita albumínu, znižuje sa väzba na potenciálne toxické molekuly, napríklad na bilirubín alebo antibiotiká. Syntéza albumínu prebieha rýchlosťou približne 150 − 200 mg/kg/deň, je ovplyvnená mnohými faktormi [17]. K nízkej tvorbe albumínu u kriticky chorých nedonosených novorodencov prispieva nezrelosť syntetických dráh v pečeni, neadekvátna výživa a nedostatočná dostupnosť substrátov [1]. V dôsledku nezrelosti pečene a súčasne chýbajúceho transplacentárneho prenosu majú najnižšie koncentrácie sérového albumínu nedonosení novorodenci [13, 29]. Bunt a kol. stanovili u nedonosených novorodencov (s gestačným vekom menej ako 32 týždňov) hepatálnu syntézu albumínu 148 ± 17 mg/kg/deň. Uvádzajú, že u nedonosených novorodencov je priama postnatálna syntéza albumínu relatívne vysoká dokonca aj v prípade nedostatku exogénnych aminokyselín. Prenatálne podanie kortikoidov zvyšuje postnatálnu syntézu albumínu. Tvorba albumínu u nedonosených novorodencov s intrauterinnou rastovou reštrikciou je významne znížená [1].

V prenatálnom období zodpovedá koncentrácia fetálneho albumínu 30 % hodnoty koncentrácie albumínu u matky počas prvého trimestra, postupne sa zvyšuje a v treťom trimestri dosahuje hodnoty koncentrácie u matky [27]. V porovnaní so staršími pacientmi je koncentrácia sérového albumínu u novorodencov významne nižšia. Ťažko nezrelí novorodenci majú počas prvého dňa života koncentráciu sérového albumínu približne 20 g/l, koncentrácia sa následne zvyšuje o 15 % počas prvých troch týždňov života [1, 25]. U novorodencov narodených pred 35. gestačným týždňom bol pozorovaný postnatálny nárast koncentrácie albumínu počas prvých troch dní života, kedy dosiahol relatívne plateau. Dôvodom uvedeného zvýšenia albuminémie môže byť kontrakcia extracelulárneho priestoru vo včasnom postnatálnom období [30]. Nedonosení novorodenci majú nižšiu koncentráciu sérového albumínu v porovnaní s donosenými novorodencami minimálne počas prvých troch mesiacov života [4].

Albumín je degradovaným najmä v svaloch, pečeni a obličkách a vylučuje sa predovšetkým prostredníctvom katabolických procesov a čiastočne aj gastrointestinálnym traktom a renálnym systémom [17]. Koža a svaly sú najväčšími zdrojmi extravaskulárneho albumínu, 40 − 60 % degradácie albumínu prebieha práve v koži a svaloch [4]. Len veľmi malá časť albumínu sa za normálnych okolností vylučuje gastrointestinálnym traktom (menej ako 10 %) a obličkami (menej ako 6 %). Sérový polčas albumínu je u donosených novorodencov relatívne dlhý, približne 14 − 21 dní, u nedonosených novorodencov sa udáva v dĺžke 5 − 7 dní [17].

HYPOALBUMINÉMIA U NOVORODENCOV

Za hypoalbuminémiu sa vo všeobecnosti považuje koncentrácia sérového albumínu nižšia ako 25 g/l u nedonosených a menej ako 30 g/l u donosených novorodencov. U ťažko nezrelých novorodencov narodených pred 29. týždňom tehotnosti sa môže za hypoalbuminémiu považovať koncentrácia sérového albumínu nižšia ako 20 g/l [30].

Pri stanovení diagnózy hypoalbuminémie u novorodencov je potrebné zohľadniť gestačný a postnatálny vek a klinický stav pacienta [13]. Koncentrácia sérového albumínu sa priamo úmerne zvyšuje s postnatálnym a gestačným vekom. Na koncentráciu albumínu v sére donosených a nedonosených novorodencov majú vplyv napríklad aj pôrodná hmotnosť, aktuálna hmotnosť novorodenca, koncentrácia celkového bilirubínu v sére, koncentrácia konjugovaného bilirubínu v sére, koncentrácia celkových plazmatických bielkovín, ventilačná podpora, mechanická ventilácia, sepsa, liečba ibuprofénom a koncentrácia C-reaktívneho proteínu [29].

Na veľkom súbore novorodencov s gestačným vekom 22 − 41 týždňov bolo preukázané, že koncentrácia albumínu v sére sa zvyšuje s narastajúcim gestačným vekom. Japonskí autori zadefinovali referenčné rozmedzia hodnôt koncentrácií sérového albumínu s ohľadom na gestačný vek novorodenca [13]. Holandskí autori skonštruovali percentilové grafy koncentrácií sérového albumínu v závislosti od postnatálneho a gestačného veku novorodencov [29]. Uvedené grafy sú jednoducho použiteľné v klinickej praxi pri interpretácii hodnôt koncentrácií sérového albumínu u novorodencov. Cieľom zohľadnenia koncentrácie sérového albumínu u novorodencov líšiacich sa gestačným a postnatálnym vekom je zefektívnenie farmakoterapie liekmi, ktoré sa viažu na sérový albumín. Neviazané frakcie liečiv sú vo všeobecnosti vyššie u novorodencov v porovnaní so staršími pacientmi [29].

Pri nízkej koncentrácii albumínu v plazme klesá plazmatický onkotický tlak a zvyšuje sa vstup tekutiny z intravaskulárneho do extravaskulárneho priestoru. Tento fenomén vyplývajúci zo Starlingovej rovnováhy môže teoreticky viesť k vzniku intersticiálneho, pľúcneho a mozgového edému. Navyše bol preukázaný vzťah medzi hypoalbuminémiou a rôznymi patologickými procesmi. Doposiaľ ale nebolo jednoznačne preukázané, či je hypoalbuminémia markerom závažnosti týchto patologických stavov u kriticky chorých pacientov, alebo má aj kauzálny vzťah k vzniku syndrómu respiračnej tiesne (respiratory distress syndrome, RDS), nekrotizujúcej enterokolitídy, infekcií a zvýšenej mortality [27, 28, 31]. Údaje potvrdzujú vzťah medzi hypoalbuminémiou a jej negatívnymi dôsledkami u novorodencov, bolo preukázané, že sa spája s významnou morbiditou a mortalitou [27, 28, 30].

PRÍČINY HYPOALBUMINÉMIE

Nízka koncentrácia sérového albumínu súvisí s mnohými patologickými stavmi. Hypoalbuminémia u kriticky chorých novorodencov vzniká pri poruche syntézy albumínu, zvýšených stratách alebo redistribúcii albumínu do extravaskulárneho priestoru. Tabuľka 1 uvádza príčiny hypoalbuminémie.

K zníženej syntéze albumínu dochádza pri nedostatočnej výžive, hepatálnom zlyhávaní a hepatopatiach alebo imúnnom hydropse so súčasnou extramedulárnou hematopoézou. Porucha syntézy albumínu je typická aj pre niektoré vrodené ochorenia akým je napr. kongenitálna analbuminémia.

Zvýšené straty albumínu bývajú spôsobené krvácaním, stratami exsudáciou z chirurgických rán, stratami z chirurgických drénov a produktívnych stómií, chylothoraxom, ascitom a paracentézou. Príčinami zvýšených strát albumínu môžu byť choroby gastrointestinálneho traktu, napr. exsudatívna enteropatia so stratami bielkovín (protein-losing enteropathy) pri zápalových ochoreniach čreva alebo choroby obličiek a nefrotický syndróm [4].

V prípade sepsy, v pooperačnom období alebo pri zápalových procesoch dochádza k redistribúcii albumínu zvýšenou kapilárnou permeabilitou a únikom albumínu do extravaskulárneho priestoru. Proinflamačné cytokíny vrátane interleukínu 6 a tumor nekrotizujúceho faktoru (TNF) môžu inhibovať syntézu albumínu [2]. V prípade sepsy alebo v pooperačnom období dochádza ku kapilárnemu úniku, redistribúcii albumínu a zvýšenému katabolizmu. Kapilárna permeabilita sa pri sepse môže zvýšiť až 13-krát, čo zvyšuje transkapilárny únik, zvýšený vstup bielkovín do extravaskulárneho priestoru a hypoalbuminémia môže vzniknúť v priebehu niekoľkých hodín. Podaný exogénny albumín v takej situácii rýchlo uniká do interstícia a zhoršuje edémy [27].

LIEČBA ALBUMÍNOM V NEONATOLÓGII

Exogénne roztoky ľudského albumínu sú biologickými produktmi, ktoré patria do skupiny liekov s názvom „náhrady plazmy a frakcie plazmatických bielkovín“. Liečivý prípravok je koloidný roztok, ktorý obsahuje bielkoviny izolované z ľudskej krvnej plazmy viacerých darcov. Tieto poolované preparáty sú virucídne ošetrené a pasterizované. Komerčne sú dostupné rôzne albumínové roztoky: hypoonkotické (4%), izoonkotické (5%) a hyperonkotické (20%, 25%). Albumínové roztoky obsahujú významné množstvo sodíka, jeho obsah sa v rôznych prípravkoch líši (87 − 160 mmol/l). Koncentrácia draslíka je v albumínových roztokoch zvyčajne nízka (menej ako 2 mmol/l) [27].

Pretože bolo preukázané, že hypoalbuminémia sa u kriticky chorých novorodencov spája s významnou morbiditou a mortalitou, zvažuje sa podávanie exogénneho albumínu v prípadoch hypotenzie, resuscitácie v pôrodnej sále, sepsy i pooperačnej starostlivosti.

Dávkovanie albumínu je 0,5 − 1 g/kg. Albumín sa používa u novorodencov so závažnou hypoalbuminémiou, oligúriou spojenou s edémami, a so stavmi spojenými so stratami bielkovín. Liečba albumínom sa v praxi používa v liečbe hemolytickej choroby novorodencov a hyperbilirubinémie u kriticky chorých novorodencov, u ktorých sú hodnoty koncentrácie sérového albumínu nižšie ako 10 − 20 g/l [14]. Je nevyhnutné zdôrazniť, že podávanie albumínu v uvedených indikáciách nie je založené na dostatočných vedeckých dôkazoch. Exogénny albumín môže spustiť v organizme komplexné procesy, ktoré môžu byť veľmi rôznorodé s ohľadom na patofyziológiu jedinca a konkrétny patologický stav, a môžu viesť k nežiaducim účinkom. Infúzia albumínu môže za fyziologických podmienok až trojnásobne zvýšiť transkapilárny únik albumínu [27].

LIEČBA HYPERBILIRUBINÉMIE

Vysoká koncentrácia neviazaného, voľného bilirubínu môže zohrať významnú úlohu pri vzniku bilirubínovej encefalopatie. Väzbu bilirubínu na albumín ovplyvňujú mnohé lieky, sepsa a acidóza, ktoré môžu spôsobovať uvoľnenie nekonjugovaného bilirubínu a potenciovať neurotoxicitu. Cieľom podania exogénneho albumínu novorodencom so závažnou hyperbilirubinémiou je zvýšenie väzobnej kapacity bilirubínu v plazme a následne zníženie koncentrácie voľného bilirubínu. Za fyziologických okolností gram albumínu viaže 8,2 mg bilirubínu, čím zaisťuje nízku koncentráciu voľného bilirubínu v plazme. Väzba bilirubínu na albumín spôsobuje po podaní exogénneho albumínu presun bilirubínu z extravaskulárneho do intravaskulárneho priestoru [27].

V dvoch randomizovaných štúdiách bol preukázaný priaznivý efekt podania albumínu pred výmennou transfúziou indikovanou po neúspešnej liečbe hyperbilirubinémie intenzívnou fototerapiou. Novorodencom s gestačným vekom minimálne 32 týždňov a nízkou pôrodnou hmotnosťou bol podávaný 5% albumín v dávke 1 g/kg 1 − 2 hodiny pred výmennou transfúziou. Uvedený postup viedol k významne nižším hodnotám koncentrácie nekonjugovaného bilirubínu v čase 6 a 12 hodín po výmennej transfúzii, kratšiemu trvaniu fototerapie po výmennej transfúzii a významne nižšej potrebe opakovanej výmennej transfúzie v porovnaní s kontrolnou skupinou novorodencov. Súčasne neboli pozorované nežiaduce účinky podania albumínu [21]. Rovnako aj u donosených novorodencov podanie 20% albumínu v dávke 1 g/kg hodinu pred výmennou transfúziou významne znížilo hodnoty koncentrácie celkového sérového bilirubínu v čase 6 a 12 hodín po výmennej transfúzii a skrátilo trvanie fototerapie. V skupine novorodencov liečených albumínom nebola zaznamenaná potreba opakovanej výmennej transfúzie ani sa nevyskytli komplikácie podania albumínu [26]. Dlhodobý efekt podávania albumínu nebol autormi skúmaný. Indickí autori nepreukázali zvýšenie účinnosti výmennej transfúzie u donosených novorodencov s nehemolytickou hyperbilirubinémiou v prípade, že bol pred výmennou transfúziou podaný namiesto fyziologického roztoku roztok 20% albumínu v dávke 1 g/kg [6].

Albumín nemá byť použitý súčasne s fototerapiou. U donosených japonských novorodencov s nehemolytickou hyperbilirubinémiou intravenózne podanie 25% albumínu v dávke 1 g/kg počas prvých 2 hodín intenzívnej fototerapie rýchlo znížilo koncentráciu neviazaného, voľného bilirubínu v porovnaní so skupinou novorodencov, ktorým sa albumín nepodával. V hodnotách koncentrácií celkového sérového bilirubínu nebol pozorovaný významný rozdiel v oboch skupinách [11]. Z hľadiska ďalšieho vývoja sa v skupine novorodencov liečených albumínom počas fototerapie u 8 % detí vo veku 6 mesiacov zistili abnormality sluchových kmeňových evokovaných potenciálov a v skupine novorodencov bez podania albumínu u 30 %. Neskôr, vo veku 2 rokov ale neboli poruchy vývoja vrátane porúch sluchu zaznamenané ani v jednej skupine detí [12]. Štúdia japonských autorov nepreukázala významné zefektívnenie v znížení koncentrácie voľného bilirubínu v sére u novorodencov s hmotnosťou väčšou ako 1500 g s vysokou koncentráciou voľného bilirubínu v prípade, že bola k fototerapii a tekutinovej liečbe doplnená aj liečba albumínom [32].

Americká pediatrická akadémia (American Academy of Pediatrics, AAP) neodporúča použitie albumínu v liečbe hyperbilirubinémie u donosených a hranične nedonosených novorodencov. Koncentrácia albumínu v sére menej ako 30 g/l sa považuje za rizikový faktor, ktorý znižuje hranicu indikácie liečby fototerapiou. AAP odporúča používať hodnotu pomeru bilirubín/albumín v indikovaní výmennej transfúzie [16]. Pomer bilirubín/ albumín koreluje s koncentráciou voľného bilirubínu [30]. Napriek tomu, že podanie albumínu pred výmennou transfúziou môže zvýšiť jej účinnosť, chýba dostatok dôkazov o účinnosti takejto liečby a nie je známe, aký má tento postup vplyv na vývoj novorodencov so závažnou hyperbilirubinémiou z dlhodobého hľadiska, a preto sa v súčasnosti neodporúča [27].

LIEČBA HYPOVOLÉMIE

Hypovolémia sa u novorodencov stanovuje na základe klinického obrazu a kontextu a laboratórnych nálezov. Prejavy hypovolémie sú nešpecifické a môžu byť dôsledkom širokého spektra príčin nesúvisiacich s hypovolémiou. U kriticky chorých novorodencov s podozrením na hypovolémiu je liečbou prvej voľby volumoterapia s cieľom obnovenia a udržania cirkulujúceho krvného objemu. Volumoterapia by mala byť indikovaná iba v prípadoch, keď bol preukázaný nedostatočný cirkulujúci objem.

Nízky systémový tlak krvi môže byť dôsledkom absolútnej hypovolémie pri krvných stratách, relatívnej hypovolémie v dôsledku napr. periférnej vazodilatácie alebo myokardiálnej dysfunkcie. Snaha o korekciu systémovej hypotenzie vyplýva najmä z potreby zachovať adekvátnu perfúziu mozgom. Podanie albumínu nespôsobuje adekvátne zvýšenie krvného tlaku alebo ho zvyšuje iba prechodne. Dôvodom je najmä fakt, že hypovolémia je zriedkavo príčinou hypotenzie u nedonosených pacientov. Systolický tlak krvi slabo koreluje s koncentráciami vazopresínu v plazme, čo svedčí o tom, že hypotenzia je nedostatočným ukazovateľom skutočnej hypovolémie [27].

Doposiaľ nebolo potvrdené, že by mal koloidný roztok albumínu výhody oproti iným volumexpanderom. Väčšina publikovaných štúdií jednoznačne preukázala, že kryštaloidy sú v liečbe hypotenzie rovnako efektívne ako roztok albumínu. S ohľadom na účinnosť volumoterapie je významnejší objem podávaného roztoku než obsah proteínov [23, 27]. Iba jediná randomizovaná štúdia uvádza, že u nedonosených novorodencov liečba hypotenzie 5% albumínom viedla k nižšej potrebe inotropnej podpory v porovnaní so skupinou liečenou fyziologickým roztokom [18]. Z výsledkov viacerých štúdií vyplýva, že použitie albumínu namiesto fyziologického roztoku v liečbe hypotenzie nevedie z dlhodobého hľadiska k rozdielu v prežívaní, dĺžke hospitalizácie, dĺžke oxygenoterapie alebo ventilačnej podpory, bronchopulmonálnej dysplázii (BPD), perzistujúcom arteriálnom dukte alebo intraventrikulárnom krvácaní [18, 23, 27]. V jednej štúdii bol ale v skupine liečenej albumínom pozorovaný sklon k vyššej mortalite v porovnaní so skupinou liečenou fyziologickým roztokom [23]. Ani pri porovnaní liečby hypotenzie u nedonosených novorodencov roztokom albumínu a dopamínom neboli preukázané rozdiely vo výskyte intraventrikulárneho krvácania, BPD, retinopatie prematúrnych alebo mortality [24].

V resuscitačných odporučeniach pre novorodencov v pôrodnej sále sa podanie albumínu neodporúča [19]. Od roku 2005 sa v objemovej liečbe počas resuscitácie odporúča používať kryštaloidy v prípade akútnej peripartálnej straty krvi transfúziu erytrocytov. V aktuálnych európskych resuscitačných odporučeniach z roku 2021 je uvedené, že včasná objemová liečba je indikovaná u novorodencov so stratou krvi, ktorí nereagujú na resuscitáciu. Pri absencii vhodnej krvi (Rh negatívna krv skupiny 0) je na obnovenie intravaskulárneho objemu riešením voľby izotonický kryštaloid, a nie albumín. Pri resuscitácii predčasne narodených detí je objemová liečba potrebná iba zriedka, pri rýchlom podávaní veľkých objemov je riziko intraventrikulárneho a pľúcneho krvácania [19]. Pri resuscitácii v pôrodnej sále je tiež dôležité pamätať, že v prípadoch perinatálnej asfyxie spojenej s hypoxiou, acidózou a dysfunkciou myokardu môže podanie väčšieho objemu tekutín zhoršiť kardiálnu dysfunkciu a albumín môže zvýšiť presun tekutín do interstícia [27].

U donosených novorodencov s metabolickou acidózou v súvislosti s dehydratáciou sa nepotvrdil priaznivý efekt podania albumínu na parametre acidobázy, hmotnosť alebo dĺžku hospitalizácie pri porovnaní skupín pacientov liečených 5% albumínom alebo fyziologickým roztokom [10]. Chýbajú dôkazy, ktoré by podporili použitie albumínu v liečbe acidémie novorodencov. Rovnako chýbajú dáta na odporučenie použitia albumínu u novorodencov s proinflamačnými stavmi [2, 27].

LIEČBA HYPOALBUMINÉMIE

V päťdesiatych a šesťdesiatych rokoch 20. storočia bolo rozšírené profylaktické podávanie albumínu nedonoseným novorodencom s cieľom znížiť morbiditu a mortalitu spojenú s edémami a RDS. Štúdie ale nepreukázali priaznivý efekt uvedeného postupu na úmrtnosť alebo priebeh RDS pri porovnaní skupín novorodencov liečených 20 − 25% albumínom a placebom [27]. Na významné zvýšenie koncentrácie sérového albumínu po podaní exogénneho albumínu nenadväzovalo významné klinické zlepšenie v zmysle redukcie ventilačnej podpory alebo oxygenoterapie [9]. Je pravdepodobné, že hypoalbuminémia u nedonosených novorodencov je fyziologickým javom. Nedonosení novorodenci majú relatívne nízky stredný systémový krvný tlak, ktorý súvisí s nízkym kapilárnym hydrostatickým tlakom. Preto je možné, že predtermínoví novorodenci tolerujú nízku albuminémiu a na vyrovnanie hydrostatického tlaku v kapilárach im stačí nižší onkotický tlak [27]. Chýba dostatok dôkazov na odporučenie rutinného používania roztokov albumínu u nedonosených novorodencov s hypoalbuminémiou [14].

Hypoalbuminémia v dôsledku malnutrície zvyčajne vzniká až po týždne či mesiace trvajúcom nedostatočnom kalorickom príjme. Dôvodom je dlhý polčas albumínu a fakt, že albumín produkuje približne štvrtina hepatocytov [22]. Distribúcia albumínu je dynamickým procesom a sérová koncentrácia albumínu nie je vhodným ukazovateľom skutočných zásob albumínu [27]. Preto vyšetrenie sérového albumínu môže napomôcť sledovaniu stavu výživy novorodenca iba z dlhodobého hľadiska.

LIEČBA STAVOV SPOJENÝCH SO STRATAMI BIELKOVÍN

Drenáž chylothoraxu môže viesť k významným stratám albumínu, pretože chylózny výpotok obsahuje 12,6 − 30 g/l albumínu. Napriek tomu sa v súčasnosti parenterálna substitúcia albumínu v manažmente chylothoraxu neodporúča, postupom voľby je adekvátna výživa a objemová liečba [5].

Nefrotický syndróm a cirhóza pečene sa môžu manifestovať hypoalbuminémiou, edémami a ascitom. Pacienti často neodpovedajú na liečbu diuretikami, a niekedy sa u nich ordinuje furosemid v kombinácii s albumínom. Chýbajú údaje o použití liečby albumínom u novorodencov s ochoreniami pečene. U detských pacientov s ascitom sa substitúcia albumínu na prevenciu cirkulačnej dysfunkcie po paracentéze neodporúča [27]. Nefrotický syndróm sa môže vyskytovať izolovane alebo v súvislosti s kongenitálnym syfilisom. V prípade, že sa u novorodencov s kongenitálnym nefrotickým syndrómom vyskytujú masívne edémy, používa sa intravenózna liečba albumínom s diuretickou liečbou, významné je ale riziko vzniku respiračného zlyhania a kongestívneho zlyhania srdca. Z liečby profitujú najmä novorodenci s koncentráciou sérového albumínu nižšou ako 20 g/l. Nevyhnutné je tiež zhodnotiť stav intravaskulárneho objemu u konkrétneho pacienta pred podaním albumínu. Uvedená liečba nie je prínosom u pacientov s hypervolémiou alebo významne zníženou glomerulárnou filtráciou, u nich môže naopak zhoršiť systémovú hypertenziu a pľúcny edém [20].

Vo všeobecnosti sa liečba albumínom neodporúča u pacientov so stavmi spojenými so stratami bielkovín, ako sú napríklad chylothorax, ochorenia pečene, ascites alebo nefrotický syndróm [7, 27]. V klinickej praxi ale môžu niektorí pacienti z kombinovanej liečby albumínom a furosemidom do určitej miery profitovať. Preto je pri plne vyťaženej diuretickej liečbe v prípade edémov rezistentných na liečbu diuretikami u novorodencov so závažnou hypoalbuminémiou možné zvážiť pridanie albumínu do liečby [20].

NEŽIADUCE ÚČINKY LIEČBY ALBUMÍNOM

Napriek tomu, že roztok albumínu je biologickým produktom vyrobeným z ľudskej krvi viacerých darcov, riziko inkompatibility je vylúčené, pretože neobsahuje izoaglutiníny ani antigény krvných skupín. Roztoky albumínu neobsahujú konzervačné látky. Cieľom prísnej pasterizácie je zaistiť inaktiváciu patogénov. Hypersenzitívne reakcie ako napr. urtikária, flush, horúčka alebo nauzea sa po podaní albumínu vyskytujú zriedka a považujú sa za neimunogénne [7].

Možné nežiaduce účinky podávania albumínu u novorodencov sú uvedené v tabuľke 2 [27]. Roztoky albumínu obsahujú významné množstvo sodíka. U normovolemických novorodencov môže ich podanie viesť k retencii tekutín, poruche vylučovania soli a vody a event. aj renálneho poškodenia. V prípadoch spojených so zvýšenou kapilárnou permeabilitou (napr. pri prematurite, RDS, sepse alebo v pooperačnom období) exogénny albumín uniká z intravaskulárneho do extravaskulárneho priestoru, zvyšuje onkotický tlak interstícia a môže preto viesť k progresii edémov. Intravaskulárne podanie albumínu môže zvýšiť mikrovaskulárny tlak a plochu kapilárneho povrchu a následne zvýšiť transkapilárny únik albumínu. U nedonosených novorodencov s RDS bola po parenterálnom podaní albumínu zaznamenaná porucha výmeny plynov, pľúcny edém a porucha oxygenácie [16]. Ak je albumínom liečený novorodenec bez skutočnej hypovolémie, zvýšenie cirkulujúceho objemu môže predĺžiť perzistovanie arteriálneho duktu alebo zvýrazniť prejavy perzistujúceho arteriálneho duktu. Rýchle podanie bolusu tekutín sa spája u nedonosených novorodencov s rizikom vzniku RDS, intraventrikulárneho krvácania a smrti. K dispozícii je jediná štúdia zisťujúca dlhodobý vplyv podania koloidných roztokov prematúrnym novorodencom. Autori v nej pozorovali zvýšené riziko porúch psychomotorického vývoja vo veku 2 rokov [8].

ZÁVER

Hypoalbuminémia sa často vyskytuje u kriticky chorých novorodencov a preukázateľne súvisí so zvýšenou morbiditou a mortalitou. Doposiaľ ale chýbajú dôkazy o tom, či terapeutická substitúcia albumínu u novorodencov významne redukuje ich morbiditu a mortalitu a zlepšuje ich dlhodobý vývoj.

V prípade objemovej resuscitácie je rovnako účinné podanie kryštaloidov, ktoré sa nespája s rizikami podania albumínu. V súčasnosti sú preto prípravkom voľby kryštaloidné roztoky. Liečba albumínom sa neodporúča v liečbe hyperbilirubinémie novorodencov. Neodporúča sa ani rutinné podávanie albumínu u nedonosených novorodencov s hypoalbuminémiou.

Intravenózna liečba albumínom môže byť zvažovaná u novorodencov s pretrvávajúcimi vysokými stratami albumínu napríklad pri závažnom chylothoraxe, vysoko produktívnych stómiách alebo závažnom kongenitálnom nefrotickom syndróme. Pri indikovaní liečby albumínom je dôležité vylúčiť u pacienta hypervolémiu.