Je kouření výrazným negativním prognostickým faktorem z hlediska průběhu onemocnění COVID-19?

Kouření jako rizikový faktor infekčních chorob

Kouření tabákových výrobků je dobře známý rizikový faktor vzniku řady chorob, včetně zvýšeného rizika infekčních chorob prostřednictvím alterace imunitního systému a poškození respiračního traktu. V dříve publikovaných studiích bylo prokázáno, že kouření dvojnásobně zvyšuje riziko nákazy viry influenzy v porovnání s nekuřáky a v případě epidemie MERS, kterou vyvolal virus příbuzný současnému koronaviru (homologní identita 50 %), byla u kuřáků pozorována vyšší mortalita na toto onemocnění v porovnání s nekuřáky.

Abúzus tabákových výrobku by mohl být asociován s vyšším rizikem nákazy a horším průběhem onemocnění z výše zmíněných důvodů, ale také z důvodu zvýšené exprese klíčového receptoru pro vstup viru do buněk hostitele, a to receptoru pro angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2). Vyšší počet receptorů je pozorován u kuřáků, ale také u mužské části populace. Z výsledků studií publikovaných v Číně vyplynulo, že nákazou COVID-19 byli ohroženi více muži v porovnání se ženami, což by však mohlo souviset s mnohonásobně vyšším počtem kuřáků v mužské populaci v porovnání s ženami (288 milionů mužů a 12,6 milionu žen v roce 2018).

Výsledky systematického přehledu

S cílem zaplnit současnou mezeru ohledně asociace kouření a infekce COVID-19 byl publikován systematický přehled v periodiku Tobacco Induced Dissease. Inkluzní kritéria systematického přehledu splnilo celkem 5 klinických studií. Všechny studie byly provedeny v Číně, velikost vzorku se pohybovala v rozmezí od 41 do 1099 pacientů.

Zhou et al. hodnotili epidemiologickou charakteristiku 191 pacientů s infekcí COVID-19. Infekci v této studii podlehlo 54 pacientů. Ve skupině zemřelých bylo identifikováno 9 % kuřáků, ve skupině přeživších se jednalo o 4 %. V této práci nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl v mortalitě u kuřáků a nekuřáků (p = 0,21).

Obdobně hodnotili klinickou charakteristiku 140 pacientů s COVID-19 také Zhang et al. Ve skupině závažně nemocných (n = 58) bylo zaznamenáno 3,4 % aktivních kuřáků a 6,9 % bývalých kuřáků, ve skupině pacientů s nezávažným průběhem onemocnění (n = 82) nebyl žádný aktivní kuřák a pouze 3,7 % bývalých kuřáků (poměr šancí [OR] 2,23; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–7,63; p = 0,2).

Huang et al. hodnotili nejmenší vzorek pacientů (n = 41), v jejich studii ani jeden z pacientů vyžadujících intenzivní péči nebyl kuřák, zatímco ve skupině pacientů s méně závažným průběhem nemoci byli identifikováni 3 kuřáci. Studie je však značně limitovaná malým vzorkem pacientů, takže z jejích výsledků nelze vyvozovat žádné závěry.

Naopak největší vzorek pacientů (n = 1099) hodnotili Guan et al. Z celkového počtu pacientů byl u 173 pozorován závažný průběh onemocnění. U nemocných se závažným průběhem bylo 16,9 % aktivních a 5,2 % bývalých kuřáků, zatímco u pacientů s nezávažným průběhem onemocnění bylo 11,8 % aktivních a 1,3 % bývalých kuřáků. Navíc u nemocných, kteří vyžadovali pobyt na lůžkách intenzivní péče, mechanickou ventilaci nebo zemřeli v důsledku infekce, bylo pozorováno 25,5 % aktivních a 7,6 % bývalých kuřáků. V systematickém přehledu byla doplněna statistická analýza, ze které vyplynulo, že u kuřáků bylo pozorováno 1,4× vyšší riziko závažného průběhu infekce (relativní riziko [RR] 1,4; 95% CI 0,98–2,00) a 2,4× vyšší riziko pobytu na lůžku intenzivní péče, potřeby mechanické ventilace nebo úmrtí v porovnání s nekuřáky (RR 2,4; 95% CI 1,43–4,04).

V poslední citované studii, kterou publikovali Liu et al., byl hodnocen vzorek 78 pacientů. Ve skupině se závažným průběhem onemocnění byl pozorován mnohem větší podíl pacientů s anamnézou kouření tabákových výrobků (27,3 %) v porovnání se skupinou, u které došlo ke zlepšení nebo stabilizaci zdravotního stavu (3,0 %; p = 0,018). V rámci regresní analýzy bylo kouření zhodnoceno jako významný rizikový faktor progrese onemocnění (OR 14,28; 95% CI 1,58–25,00; p = 0,018).

Závěr

Výsledky dosud publikovaných studií hodnotících asociaci mezi kouřením a rizikem nákazy či průběhem onemocnění COVID-19 jsou nekonzistentní. Velká část studií je značně limitovaná malým vzorkem pacientů. Z výsledků studie s největším vzorkem pacientů (n = 1099) však vyplynulo, že kouření zvyšuje riziko infekce a představuje negativní prognostický faktor. Dostupné informace tak spíše nasvědčují tomu, že kouření představuje významný rizikový faktor v rámci současné pandemie.

Definitivní potvrzení této asociace bude vyžadovat další klinické studie. I ve světle již potvrzených negativních dopadů kouření na organismus je ale vhodné v současné situaci dále provádět protikuřáckou intervenci u všech pacientů.

(holi)

Zdroje:
1. Vardavas C. I., Nikitara K. COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tob Induc Dis 2020 Mar 20; 18: 20, doi: 10.18332/tid/119324.
2. Cai H. Sex difference and smoking predisposition in patients with COVID-19. Lancet Respir Med 2020 Mar 11, pii: S2213-2600(20)30117-X, doi: 10.1016/S2213-2600(20)30117-X [Epub ahead of print].
3. Emami A., Javanmardi F., Pirbonyeh N., Akbari A. Prevalence of underlying diseases in hospitalized patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med 2020 Mar 24; 8 (1): e35. 
4. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 Mar 28; 395 (10229): 1054–1062, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. 
5. Zhang J. J., Dong X., Cao Y. Y. et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020 Feb 19, doi: 10.1111/all.14238 [Epub ahead of print].
6. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 Feb 15; 395 (10223): 497–506, doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
7. Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020 Feb 28, doi: 10.1056/NEJMoa2002032 [Epub ahead of print].
8. Liu W., Tao Z. W., Lei W. et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl) 2020 Feb 28, doi: 10.1097/CM9.0000000000000775 [Epub ahead of print].