Perkutánní intervence chronického uzávěru koronární tepny – komu, kdy a proč

Souhrn

Chronický uzávěr koronární tepny (CTO) je charakterizován jako úplné přerušení toku v koronární tepně trvající déle než 3 měsíce. Typickým nálezem v povodí CTO je plnění distálních segmentů tepny přes kolaterální řečiště. To mívá zpravidla dostatečnou kapacitu k zachování viability myokardu, ale většinou nedokáže zabránit zátěžové ischémii v okludované oblasti. Cílem perkutánní intervence CTO je snížení rozsahu ischemie myokardu, zlepšení funkční pracovní kapacity a kvality života, kdy úspěšná katetrizační rekanalizace CTO vede často i ke zlepšení systolické funkce levé komory. Pacienti s akutním koronárním syndromem a přítomným CTO v neinfarktovém povodí mají horší krátkodobou a dlouhodobá prognózu ve srovnání s pacienty bez CTO. Přístup k léčbě CTO se dramaticky změnil v posledních letech, kdy moderní postupy a techniky katetrizační rekanalizace CTO prodělaly dramatický vývoj. V současnosti má perkutánní koronární intervence CTO v rukou zkušených operatérů vysokou úspěšnost a přijatelnou míru rizika závažných komplikací.

Klíčová slova:

perkutánní koronární intervence – chronický kolateralizovaný uzávěr – ischemie – viabilita

Definice a epidemiologie

Chronický uzávěr koronární tepny (CTO – chronic total occlusion) je charakterizován jako úplné přerušení toku v koronární tepně trvající déle než 3 měsíce. Typickým nálezem je plnění distálních segmentů okludované tepny přes kolaterální řečiště. CTO jsou relativně častým nálezem a můžeme je pozorovat u přibližně 15–20 % katetrizovaných pacientů (1). U pacientů po bypassové operaci je pak CTO minimálně jedné koronární tepny přítomno ve více než v 90 % případů. Ve srovnání s pacienty s neokluzivním typem postižení koronárních tepen jsou pacienti s přítomným CTO obvykle starší, častěji se jedná o muže a mívají rizikovější profil – vyšší prevalenci diabetu (34 vs. 26 %), hypertenze (75 vs. 68 %), hyperlipidemie (82 vs. 78 %), ischemické choroby dolních končetin (8 vs. 4 %), častěji jsou kuřáci (33 vs. 24 %) a častěji mají anamnézu infarktu myokardu (40 % vs. 23 %) (2,3). Patofyziologickým mechanismem vzniku CTO je většinou postupná dlouhodobá stenotizace lumen koronární tepny, která umožňuje rozvoj kolaterálního řečiště. U části pacientů je CTO důsledkem nediagnostikovaného či neléčeného akutního trombotického uzávěru koronární tepny. V takových případech bývá doprovázeno segmentárními poruchami kinetiky myokardu a mohou být přítomné i patologické Q vlny na elektrokardiogramu (Obr. 1). Většina pacientů s CTO nicméně nemá anamnézu předchozího infarktu myokardu. Zejména u nemocných bez anamnézy infarktu má vyvinutí kolaterálního řečiště zásadní protektivní vliv na zachování viability myokardu (Obr. 2) a do jisté míry i omezení ischemie v okludované oblasti. Chronický uzávěr tepny se zachovanou kinetikou levé komory při absenci typických symptomů je tak poměrně častým nálezem (4).

Klinický obraz

Přibližně jedna čtvrtina pacientů s CTO nemívá typické symptomy (5). Nicméně bolest na hrudníku je v obecné rovině relativně pozdním projevem v ischemické kaskádě a její absence nevylučuje přechodnou přítomnost i těžkého stupně myokardiální ischemie (6). Obdobně jako u neokluzivní formy ischemické choroby je nižší prevalence typických symptomů výraznější u populace pacientů s diabetem, která je v rámci kohorty nemocných s přítomným CTO široce zastoupena. U symptomatických pacientů pak bývají oproti typickým stenokardiím častěji vyjádřeny potíže jako námahová dušnost, nevýkonnost, únava či palpitace při arytmiích (3, 7). Přítomnost CTO má často také významný arytmogenní potenciál a za určitých okolností zvyšuje vulnerabilitu myokardu a četnost maligních arytmií (8). Pacienti s přítomným CTO a implantovaným kardiovertrem – defibrilátorem v primární či sekundární prevenci náhlé srdeční smrti mají vyšší četnost adekvátních výbojů pro maligní arytmie ve srovnání s pacienty s ischemickou chorobou srdeční bez přítomného CTO (9).

Význam a indikace perkutánní intervence CTO

Rozvinuté kolaterální řečiště mívá zpravidla dostatečnou kapacitu k zachování viability myokardu, ale vzhledem k obvyklému distálnímu perfúznímu tlaku kolem 30–40 mmHg většinou nemá dostatečnou kapacitu k zabránění zátěžové ischemie v okludované oblasti. Tyto poznatky nám umožnilo osvětlit několik intervenčních studií zaměřených na koronární fyziologii chronických uzávěrů. Ve studiích s využitím metody měření frakční průtokové rezervy (fractional flow reserve – FFR) distálně od tepenného uzávěru vykazovaly tato měření u více než tří čtvrtin pacientů hodnoty odpovídající klidové, tedy trvalé ischémii (Pd/Pa ≤ 0,80) (10). Ve studii obdobným způsobem využívající metodu měření iFR (instantaneous wave-free ratio) v distálním segmentu okludované tepny vykazovali pacienti s regionálními poruchami kinetiky levé komory hodnoty odpovídající těžšímu stupni ischemie oproti těm bez segmentárních poruch kinetiky. Nicméně i ve skupině pacientů bez regionálních poruch kinetiky byly běžně zaznamenány hodnoty výrazně pod cut-off hranicí (iFR ≤ 0,89) pro detekci ischemie (0,24 (0,18; 0,35) vs. 0,38 (0,28; 0,45), p = 0,013). V obou skupinách nemocných pak došlo k okamžitému efektu normalizace hodnot (tedy odstranění ischemických poměrů) bezprostředně po rekanalizačním zákroku (11).

Benefity revaskularizace chronických uzávěrů u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční

Jak bylo zmíněno, cílem perkutánní intervence CTO je snížení rozsahu ischemie myokardu, zlepšení funkční pracovní kapacity a kvality života. V tomto ohledu máme k dispozici data z několika randomizovaných studií. Studie EURO-CTO ukázala zlepšení funkčních zátěžových parametrů, zlepšení kvality života i ústup anginy pectoris v intervenční větvi (12). Studie IMPACTOR-CTO hodnotící pouze pacienty s uzávěrem pravé věnčité tepny prokázala kromě zlepšení symptomů i jednoznačný pokles rozsahu myokardiální ischemie v hodnocení pomocí adenosinové zátěžové magnetické rezonance (13). Podobně jako ve studii DECISION-CTO (14) se však nepodařilo prokázat přímý vliv CTO intervence na prognostické ukazatele. To však není překvapivé, neboť většina PCI u pacientů s onemocněním jedné tepny je, s výjimkou prognosticky závažného postižení proximální části ramus interventricularis anterior, zaměřeno na zlepšení symptomů a kvality života (Tab. 1) (15, 23). I přesto, že randomizovaná data, která by potvrzovala přímý vliv CTO intervence na dlouhodobou prognózu, dosud chybějí, máme k dispozici celou řadu dat z mezinárodních multicentrických registrů (16–20), ze kterých lze pozorovat zřetelný trend ke zlepšení prognózy po úspěšné PCI chronického uzávěru. Neméně důležité je však také narůstající množství důkazů, že dosažení kompletní revaskularizace zahrnující intervenci CTO vede ke zlepšení systolické funkce levé komory (21). Prediktorem významného zlepšení regionální i celkové systolické funkce levé komory je však přítomnost viabilního myokardu v okludované oblasti a bez jejího průkazu je přínos revaskularizace sporný (22).

Význam CTO u pacientů s akutním koronárním syndromem

Pacienti s akutním koronárním syndromem a přítomným CTO v neinfarktovém povodí vykazují zhoršenou krátkodobou i dlouhodobou prognózu ve srovnání s pacienty bez CTO, a to obdobně v případě STEMI i non-STEMI (24, 25). CTO neinfarktové tepny je přítomno přibližně u 10 % pacientů se STEMI. Vliv na zhoršenou prognózu těchto nemocných je zejména vyjádřen v případě, kdy je chronicky okludované povodí kolaterálně zásobeno akutně uzavřenou „infarktovou“ tepnou. Tento fenomén „dvojího ohrožení“ je způsoben současnou ischémií ve dvou koronárních povodích, které jsou závislé na dostatečném průtoku infarktovou tepnou (26, 27). Na otázku vhodnosti rekanalizace CTO u pacientů s akutním srdečním infarktem se pokusila odpovědět randomizovaná nezaslepená studie EXPLORE, která hodnotila přeživší pacienty se STEMI a současným CTO v jiném povodí. Po primární intervenci infarktové tepny byli pacienti randomizováni ke konzervativnímu postupu nebo intervenční léčbě. Studie neprokázala významný rozdíl v primárním sledovaném ukazateli, kterým byla systolická funkce levé komory po čtyřech měsících. V hodnocení studie je nicméně potřeba uvážit některé limitace, kterými jsou například relativně nízká úspěšnost rekanalizačních zákroků (73 %), vyloučení pacientů v kardiogenním šoku, a chybějící testování subjektů na průkaz a rozsah myokardiální ischemie (28).

Symptomy, ischemie a viabilita – selekce vhodných kandidátů CTO intervence

Indikace k revaskularizaci se u pacientů s přítomným CTO řídí obdobnými pravidly, jako v případě stabilní ischemické choroby srdeční obecně – tedy dle přítomných symptomů, rozsahu myokardiální ischemie a viability (Graf 1) (30). Pacienti s CTO mívají častěji atypické potíže, zpravidla dominuje dušnost či zhoršená fyzická výkonnost namísto typických projevů anginy pectoris (5). Při nejasném klinickém obraze je vhodné symptomy objektivizovat zátěžovým testem. Normální systolická funkce levé komory nebo přítomnost lokální hypokinezy bez přítomnosti akinetického okrsku myokardu ze své definice vylučuje aviabilní povodí. V tom případě se další došetření soustředí především na průkaz a rozsah myokardiální ischemie. Dle současných guidelines je CTO revaskularizace indikována i při absenci typických symptomů, pokud rozsah myokardiální ischemie postihuje více než 10 % masy myokardu levé komory (15). Toto doporučení je založeno na mnoha poznatcích z observačních studií, ve kterých lze pozorovat trend ke zlepšené prognóze po úspěšné revaskularizaci u obecné populace pacientů s ischemickou chorobu srdeční a současně velkým rozsahem ischemie (Obr. 2) (29).

Naopak, v případě rozsáhlé lokální akinezy v okludované oblasti je došetření zaměřeno především na detekci viabilního myokardu. Bez přítomnosti významné masy viabilního myokardu nelze očekávat zlepšení systolické funkce levé komory a případná intervence v takovém případě není indikována (Obr. 1) (22). Predikce viability myokardu na základě angiograficky zobrazené přítomnosti kolaterálního řečiště a jeho kvality je často nepřesná a při indikaci případné intervence CTO je nutný průkaz viabilního povodí některou z neinvazivních zobrazovacích metod (30, 31).

V hodnocení zátěžové ischemie a viability myokardu lze využít dobutaminové echokardiografie či metod nukleární medicíny (SPECT – single photon emission computed tomography, PET – positron emission tomography) (32, 33), stále častěji se však v této oblasti využívá zátěžová magnetická rezonance srdce (CMR – cardiac magnetic resonance), která má excelentní prostorovou rozlišovací schopnost. Zároveň, na rozdíl od nukleárních metod, není CMR provázena přídatnou radiační zátěží a oproti dobutaminové echokardiografii má v hodnocení viability vyšší senzitivitu (34). Současně je magnetická rezonance považována za zlatý standard v hodnocení rozměrů a systolické funkce levé komory. V posledních letech se v hodnocení ischemie a viability uplatňuje zejména zobrazení s navozením farmakologické zátěže kontinuálním podáním adenosinu a následnou aplikací gadoliniové kontrastní látky (posouzení perfúze při prvním průchodu kontrastní látky a hodnocení viability pomocí analýzy pozdního sycení myokardu (LGE – late gadolinium enhancement). Tato metoda umožňuje mimo jiné i přesnou kvantifikaci myokardiální perfúzní rezervy. Recentní monocentrická prospektivní studie demonstrovala, že úspěšná rekanalizace CTO u pacientů s prokázanou významnou zátěžovou ischémií a zachovanou viabilitou při CMR vedla k normalizaci myokardiální perfúze, signifikantnímu zlepšení systolické funkce a poklesu enddiastolického rozměru levé komory po třech měsících (35). Tyto nálezy později prokázala i výše zmíněná randomizovaná studie IMPACTOR-CTO, která se zaměřila pouze na pacienty s chronickým uzávěrem pravé věnčité tepny a jinak nevýznamným koronárním nálezem. Pomocí zátěžové magnetické rezonance se zde rovněž podařilo prokázat normalizaci myokardiální perfúze korelující s ústupem symptomů při kontrolní vyšetření po 12 měsících (13). Alternativní vyšetřovací metodou je CMR s kontinuálním podáním dobutaminu, a to ve vysoké dávce k hodnocení ischemie a v nízké dávce k hodnocení viability (36). Významný vhled do problematiky optimální selekce a indikace intervence u pacientů s CTO s použitím adenosinové či dobutaminové magnetické rezonance by měla přinést právě probíhající studie CARISMA-CTO (37).

Přehled základních technik rekanalizace CTO, princip hybridního algoritmu

Obecné klinické indikace k revaskularizaci jsou v případě PCI doplněny o skórovací systémy hodnotící obtížnost a tedy i pravděpodobnost úspěchu případné intervence. Nejčastěji používaným skórovacím systémem je J-CTO, který vychází z japonského multicentrického registru (Japanese Multicenter CTO registry) (20). Skóre zahrnuje pět nezávislých atributů obtížnosti léze (nejasný charakter proximálního konce uzávěru – „cap“, délka uzávěru nad 20 mm, přítomnost kalcifikací, přítomný ohyb v okludovaném segmentu tepny a opakovaný pokus o rekanalizaci) a dle jejich přítomnosti je pak CTO léze hodnocena na škále od 0–5 bodů jako snadná (0 bodů) (Obr. 3), středně obtížná (1 bod), obtížná (2 body) a velmi obtížná (3 a více bodů) (Obr. 4).

Techniky katetrizační rekanalizace prodělaly v posledních dvou dekádách dramatický vývoj a úspěšnost PCI chronických uzávěrů se v rukou zkušených operatérů dostala na úroveň 90 % při současném snížení frekvence závažných komplikací pod 3 % (31). Toto bylo umožněno mimo jiné i zásadním technologickým vývojem v oblasti speciálních rekanalizačních vodičů, mikrokatétrů, zaváděcích katétrů a jejich extenzí a v neposlední řadě intravaskulárních zobrazovacích metod (v případě CTO intervencí se jedná majoritně o intravaskulární ultrazvuk (IVUS)). Při intervenci je zpravidla využíván tzv. duální přístup se zavedením dvou vodících katétrů do ústí obou věnčitých tepen a to nejčastěji radiální a femorální cestou, případně bifemorálně či biradiálně. Intubace ústí obou věnčitých tepen umožňuje jednak současné zobrazení prográdního i retrográdního plnění tepny (tzv. „duální nástřik“), současně také nabízí možnost retrográdního postupu při samotné intervenci. V principu existují čtyři základní způsoby rekanalizace tepny. Lze postupovat tzv. antegrádně, tedy ve směru toku krve okludovanou tepnou, nebo naopak retrográdně přes kolaterální řečiště s následným průchodem uzávěrem z distální do proximální části artérie. Antegrádní přístup bývá využíván ve více než ¾ případů, retrográdní výkony jsou zpravidla rezervovány pro komplexnější anatomie (38, 39). Při retrográdním postupu jsou jednoznačně preferovány kolaterály septální. Průchod epikardiálními kolaterálami je také možný, nicméně jejich využití by mělo být vždy zvažováno jako rezervní strategie při selhání ostatních postupů a jen velmi zkušenými operatéry, neboť je spojena s vyšší četností komplikací, a to zejména s rizikem perikardiální tamponády (40).

V současnosti je využíván koncept tzv. „hybridního algoritmu“ (41), který byl poprvé představen v roce 2012 a který je založen na zevrubné analýze charakteru uzávěru na základě čtyř hlavních anatomických charakteristik (1. charakter proximální „cap“ uzávěru, 2. délka léze, 3. kvalita distálního segmentu tepny za uzávěrem a 4. přítomnost „intervenčních kolaterál“) s následným stanovením preferované primární, sekundární, případně terciární rekanalizační strategie. Vzhledem k takto přesně stanovenému plánu je možné jednotlivé postupy poměrně rychle střídat a tato strategie se ukazuje jako vysoce efektivní. Perkutánní intervence CTO lézí jsou oproti non-CTO PCI provázeny větší radiační zátěží a vyšší průměrnou spotřebou kontrastní látky a její indikace tak musí být vždy pečlivě a individuálně zvážena. Při správném provedení a dodržení doporučených postupů se nicméně jedná o bezpečnou a efektivní proceduru s nepochybným klinickým benefitem pro značnou skupinu nemocných. Četnost elektivních komplexních CTO intervencí se ve vysoce specializovaných centrech pohybuje mezi 5–10 % z celkového počtu provedených PCI. Pacienti po úspěšné intervenci s implantací lékových stentů (drug eluting stent – DES) užívají standardní duální protidestičkovou léčbu. Neexistují jednoznačná „CTO specifická“ doporučení ohledně délky jejího trvání, nicméně s ohledem na komplexitu léze, délku stentovaného úseku a zejména při využití technik spojených s disekcí a reentry tepny je obvykle doporučováno její ponechání v délce minimálně 12 měsíců, případně i déle. Doporučení se však stanovují případ od případu po pečlivém individuálním zvážení trombotického a krvácivého rizika u konkrétního pacienta.

Ukázka z praxe – retrográdní rekanalizace pravé věnčité tepny

Jako příklad úspěšného rekanalizačního zákroku uvádíme kazuistiku retrográdní rekanalizace arteria coronaria dextra (ACD) technikou reverse- -CART (controlled antegrade-retrograde tracking) u 34letého muže, kuřáka s hypertenzí, hyperlipidemií a rodinnou anamnézou kardiovaskulárního onemocnění. CTO pravé věnčité tepny byla vedlejším zjištěním při urgentní katetrizaci pro akutní srdeční infarkt bez ST-elevací v oblasti přední stěny srdeční a po ošetření kritické léze RIA pomocí PCI s implantací lékového stentu byl indikován elektivní katetrizační zákrok v povodí ACD v odstupu tří měsíců. Na obrázcích 5 a 6 je patrný „duální nástřik“ obou koronárních tepen zaváděcími katétry uloženými v ústích pravé a levé věnčité tepny. Zaváděcím katétrem v levé věnčité tepně bylo proniknuto koronárním rekanalizačním vodičem a tenkým mikrokatétrem cestou ramus interventricularis anterior do septální kolaterály a touto cestou dále do ramus interventricularis posterior pravé věnčité tepny (Obr. 7). Po průniku do místa uzávěru v pravé věnčité tepně byl druhý koronární rekanalizační vodič zaveden také antegrádně cestou vodicího katétru v pravé věnčité tepně. Po antegrádně zavedeném vodiči byl do místa uzávěru dále dopraven balonkový katétr, který po jeho insuflaci a následné desuflaci (Obr. 8) umožnil retrográdně zavedenému vodiči proniknout uzávěrem do lumen proximální části pravé věnčité tepny. Dále byl tímto retrográdně zavedeným vodičem nasondován zaváděcí katétr v pravé věnčité tepně, což po výměně vodiče za speciální dlouhý vodič o délce 330 centimetrů umožnilo takto retrográdně zavedený vodič přes zaváděcí katétr v ústí levé věnčité tepny vyvést katétrem v ústí pravé věnčité tepny (tzv. „externalizace vodiče“) (Obr. 9). Další postup již probíhá standardní prográdní cestou a po důsledné predilataci léze dalšími balonkovými katétry (Obr. 10) byly postupně implantovány tři lékové stenty s jejich následnou vysokotlakou postdilatací a dosažením optimálního výsledku PCI (Obr. 11 a 12).

Závěr

Chronické uzávěry věnčitých tepen jsou v populaci pacientů s ischemickou chorobou srdeční častým nálezem a perkutánní koronární intervence ve specializovaných centrech je efektivní, bezpečnou a stále častěji indikovanou léčebnou metodou vedoucí k odstranění myokardiální ischemie, zlepšení kvality života a potenciálně ke zlepšení prognózy nemocných.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Roman Štípal, Ph.D.

stipal.roman@fnbrno.cz

Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie, Interní kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

Článek přijat redakcí: 9. 2. 2021

Článek přijat po recenzích k publikaci: 3. 6. 2021