Ateroskleróza u pacientů s diabetem 1. typu

Souhrn

Diabetes mellitus 1. typu je často asociován s časnou manifestací aterosklerózy, která představuje morfologický podklad makrovaskulárních komplikací diabetiků. Ateroskleróza u nemocných s diabetem 1. typu má určité specifické rysy, které vyplývají z odlišného podílu rizikových faktorů, přítomnosti diabetu a jeho komplikací. Sdělení se věnuje možnostem ovlivnění a detekce aterosklerotického procesu u těchto rizikových pacientů.

Klíčová slova:

ateroskleróza – diabetes mellitus 1. typu – diabetické onemocnění ledvin – dyslipidemie – hypertenze – obezita

Úvod

Diabetes mellitus (DM) se dělí na diabetes 1. typu, 2. typu, ostatní specifické typy diabetu a gestační diabetes. Pro diabetes 1. typu (DM1T) je charakteristické autoimunitní postižení B-buněk Langerhansových ostrůvků s následným inzulinovým deficitem. Pacienti s DM1T představují menšinu nemocných s diabetem (v roce 2017 byla relativní prevalence DM1T v ČR 6,8 %) [1]. Nicméně díky pokrokům v léčbě se tito nemocní dožívají vyššího věku a narůstá tak u nich výskyt makrovaskulárních komplikací, jejichž morfologickým podkladem je ateroskleróza.

Kardiovaskulární (KV) onemocnění představují hlavní příčinu zvýšené mortality i morbidity diabetiků 1. typu a zejména to platí pro ženy [2]. Nedávná metaanalýza, která zahrnula více než 200 000 jedinců, zjistila, že muži s DM1T mají ve srovnání se zdravými jedinci 5,7krát a ženy dokonce 11,3 vyšší riziko KV úmrtí [3]. Diabetičky 1. typu mají také asi 2krát vyšší incidenci nefatálních KV příhod. Např. data z britské databáze (UK GPRD) dokumentují 7,6krát vyšší riziko KV onemocnění u žen s DM1T při porovnání se zdravou populací, zatímco u mužů je zvýšené jen 3,6krát [4]. Absolutní KV riziko je u mužů i žen s DM1T podobné a ztrácí se tak protektivní efekt ženského pohlaví [2,5]. Podle nedávné švédské populační studie DM1T zvyšuje bez ohledu na pohlaví riziko infarktu myokardu (IM) 3,3krát, srdečního selhání 2,7krát a ischemické cévní mozkové příhody (CMP) 2,6krát [6]. U diabetiků 1. typu se také častěji setkáváme s výskytem subklinické aterosklerózy. V kohortě diabetiků 1. typu studie DCCT/EDCT mělo pozitivní nález koronárních kalcifikací asi 31 % účastníků [7]. Recentní norská studie (Dialong study) zjistila u nemocných s DM1T, který trval více než 45 let, že asi třetina má (dle CT angiografie) > 50% stenózu nejméně jedné z koronárních tepen, přičemž asi čtvrtina případů (24 %) nebyla do té doby diagnostikovaná [8]. DM1T tedy reprezentuje závažný rizikový faktor aterosklerózy, která jeví určité specifické rysy.

Charakteristika aterosklerotických lézí u DM1T

Diabetici mají ve srovnání s nediabetickou populací cévní léze rozsáhlejší a četnější, typické je multifokální postižení. Kromě vícečetných změn se setkáváme častěji i s nálezy na menších, periferních cévách a na kolaterálách [9]. Aterosklerotické pláty diabetiků mají mnohem výraznější zánětlivý infiltrát a mají i větší nekrotické jádro. Pokročilé léze obsahují více kalcifikací, hemoragií do plátu a sekundárních trombotických změn (obr) [10]. Ve srovnání s diabetem 2. typu (DM2T) jeví aterosklerotické léze u diabetiků 1. typu určité odlišnosti. Jsou měkčí, s vyšším podílem vaziva a více koncentrické [11]. Podle CT angiografie obsahují podobné množství koronárních kalcifikací, jsou však většinou menší, s menším podílem obstrukce lumen. Limitovaná data svědčí o větším vlivu zánětlivé reakce na patogenezi aterosklerotických plátů u nemocných DM1T. Pro to svědčí i zvýšení prozánětlivých cytokinů a markerů zánětu a jejich asociace s cévním postižením [12]. Na odlišné morfologii plátů se zřejmě uplatňuje různý podíl jednotlivých rizikových faktorů aterosklerózy a délka jejich působení.

Rizikové faktory aterosklerózy u nemocných s DM1T

Tyto rizikové faktory můžeme rozdělit na nespecifické, které se vyskytují i v nediabetické populaci, a specifické, které souvisejí s přítomností diabetu a jeho trváním. Do první skupiny řadíme zejména dyslipidemii, hypertenzi, kouření, obezitu, nedostatek pohybu, věk a pohlaví. Do druhé skupiny pak patří samotný DM1T a jeho komplikace, které akcelerují aterosklerotický proces. Toto rozdělení není striktní, např. dyslipidemie může být projevem dekompenzace diabetu, nebo souvisí s přítomnou inzulinovou rezistencí v rámci obezity a metabolického syndromu. Taktéž hypertenze může být primární, nebo sekundární, na vrub diabetického onemocnění ledvin. Naopak obezita a s ní spojená inzulinová rezistence i u nemocných s DM1T potencují pomocí negativního ovlivnění glykemické kompenzace vývoj specifických diabetických komplikací.

Dyslipidemie

U nemocných s DM1T je dyslipidemie většinou patrná při manifestaci či dekompenzaci diabetu a při adekvátní léčbě dochází k úpravě lipidového spektra. Inzulin hraje důležitou roli při expresi a regulaci aktivity lipoproteinové lipázy (LPL). Při jeho nedostatku je aktivita LPL inhibována zvýšenou expresí apolipoproteinu C-III (apoC-III) v játrech. Inzulin také snižuje aktivitu hormon-senzitivní lipázy v tukové tkáni, a pokud chybí, je akcelerovaná lipolýza provázená zvýšenou nabídkou volných mastných kyselin. Ty jsou spolu s hyperglykemií stimulem pro syntézu triacylglyceridů (TAG) v játrech [9]. Dekompenzace DM1T je proto spojena především s hypertriglycerid­emií, zvýšením hladin lipoproteinů o velmi nízké a střední hustotě a snížením hladin lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL). Diabetici 1. typu mívají na rozdíl od diabetiků 2. typu také zvýšené hladiny lipoproteinu(a) – Lp(a), které klesají při lepší glykemické kontrole. U některých léčených nemocných (více u mužů) se setkáváme s vyšší tvorbou malých HDL částic (smHDL) a vyšší koncentrací HDL-cholesterolu (HDL-C) [12]. Tyto smHDL částice jsou však často dysfunkční a zvýšené hladiny HDL-C tak u nich nepředstavují kardiovaskulárně protektivní faktor. Inzulin zvyšuje katabolizmus lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) a snižuje jejich produkci. Přesto někteří autoři nalézají mírně vyšší koncentrace LDL-cholesterolu (LDL-C) a nižší HDL-C i u léčených nemocných, zejména u mladých žen s DM1T [9,12]. Pokud dojde v rámci mikrovaskulárních komplikací k rozvoji diabetické nefropatie, může být přítomná dyslipidemie projevem nefrotického syndromu, chronického selhání ledvin, či specifických změn po transplantaci ledvin. S narůstající prevalencí obezity, která se nevyhýbá ani těmto nemocným (viz dále), se u některých jedinců (především u těch s abdominální obezitou) setkáváme i s typickou aterogenní dyslipid­emií spojenou s dalšími projevy metabolického syndromu a inzulinové rezistence [9].

Většina příznivých dat svědčící pro redukci KV rizika u nemocných s diabetem pomocí hypolipidemické léčby pochází ze studií provedených u diabetiků 2. typu. Metaanalýza, která zahrnula 18 686 jedinců s obojím typem diabetu (1 466 mělo DM1T a 17 220 DM2T) léčených statinem, zjistila, že každé snížení LDL-C o 1,0 mmol/l vede k redukci celkové mortality o 9 % a ke snížení incidence hlavních KV příhod o 21 % [13]. Redukce KV příhod byla u nemocných s DM1T stejná jako u nemocných s DM2T. Aktuální evropská doporučení [14,15] stratifikují nemocné s diabetem (včetně jedinců s DM1T) do rizikových kategorií (tab. 1) a každé přiřazují cílové hodnoty sledovaných parametrů lipidového spektra. Základem léčby diabetické dyslipidemie nadále zůstává terapie statinem v maximální tolerované dávce. V nových doporučeních je kladen důraz na intenzifikaci statinové terapie, která by měla předcházet kombinaci s dalším hypolipid­emikem. Je zajímavé, že zatímco doporučení pro léčbu dys­lipidemií (ESC/EAS – 2019) pouze nabádají ke zvážení kombinace s ezetimibem [14], tak ve stejnou dobu pub­likovaná doporučení pro léčbu diabetu, prediabetu a KV onemocnění (ESC ve spolupráci s EASD – 2019) tuto kombinaci jednoznačně doporučují, stejně jako podání PCSK9 inhibitorů v dalším kroku u diabetiků s velmi vysokým KV rizikem [15]. Podle těchto doporučení u nemocných s nízkým HDL-C a vysokými hladinami TAG mohou být zváženy také fibráty. Obojí doporučení se pak shodují, že data o významu hypolipidemické léčby jsou u nemocných s DM1T limitovaná. Nicméně léčba statiny bez ohledu na hladinu LDL-C by u těchto nemocných měla být zvážena, pokud jsou ve vysokém KV riziku. Měla by být také zvažována u asymptomatických jedinců s DM1T mladších 30 let (zejména pokud mají orgánové komplikace nebo LDL-C > 2,6 mmol/l), pokud se ovšem nejedná o ženy, které by mohly být potenciálně těhotné [14,15].

Hypertenze

Přítomnost arteriální hypertenze bývá u nemocných s DM1T udávána v širokém rozmezí (8–41 %) podle konkrétní studované populace [16], závisí na věku sledovaných a trvání diabetu. Po 30 letech mají hypertenzi až dvě třetiny nemocných [17]. U pacientů s DM1T se hyper­tenze většinou dává do souvislosti s diabetickou nefropatií, nicméně bez ohledu na přítomnost chronického onemocnění ledvin (CKD) je u nich nezávislým rizikovým faktorem KV chorob [12]. Diabetici 1. typu s hypertenzí jsou většinou starší (muži), mají delší dobu diabetes a kromě častějších mikrovaskulárních komplikací mají také vyšší BMI, trpí více nadváhou či obezitou a jsou více inzulin-rezistentní [18]. Relativní hyperinzulinemie provázející inzulinovou rezistenci bývá spojována se zvýšením sympatické aktivity, retencí natria a vody. Předpokládá se, že v případě inzulinové rezistence převáží v cévním řečišti vazokonstrikční, vazoproliferativní a prozánětlivé působení inzulinu [9].

Léčba arteriální hypertenze ovlivňuje pozitivně výskyt mikrovaskulárnch i makrovaskulárních komplikací diabetiků, je však významná také pro redukci KV úmrtí [19]. Většina informací opět pochází ze studií nemocných s DM2T. Zahájení antihypertenzní léčby u diabetiků je doporučeno, pokud je krevní tlak v ambulanci opakovaně > 140/90 mm Hg. Cílové hodnoty krevního tlaku jsou udávány 130/80 mm Hg (pokud nemocný toleruje mezi 120–130/70–80 mm Hg, u starších 65 let by systolický tlak měl být v rozmezí 130–139 mm Hg) [15,19]. Preferenčně jsou doporučeny ACE inhibitory nebo sartany v kombinaci s kalciovými blokátory či diuretiky. ACE inhibitory a sartany jsou u nemocných s DM1T vhodné i pro pozitivní ovlivnění CKD [20].

Kouření

Kouření je u diabetiků asociované nejen s rizikem KV chorob, ale zhoršuje také inzulinovou rezistenci. Jeho prevalence se u nemocných s DM1T opět udává v širokém rozmezí (7–35 %) dle studované populace [16] Prostřednictvím chronického zánětu a endotelové dysfunkce akceleruje aterosklerotický proces a spolupodílí se i na vzniku mikrovaskulárních komplikací, především u nemocných s DM1T [9,12]. Pokud diabetici přestanou kouřit, jejich vysoké KV riziko zejména v časné fázi přetrvává, ale potom postupně klesá [21]. Exkuřáci jsou na tom lépe než kuřáci, ale hůře než nekuřáci. Nejlepší tedy je, pokud diabetik kouřit vůbec nezačne. Po kouření je nutné aktivně pátrat a motivovat pacienty k nekouření. Měli by se vyhýbat i pasivnímu kouření. Při odvykání je možné využít kromě edukace a psychoterapie i substituční léčbu pomocí nikotinových přípravků. Závislost na tabáku lze také úspěšně ovlivnit podáváním vareniklinu anebo bupropionu [9,15].

Obezita a inzulinová rezistence

Obezita je úzce spojena s metabolickým syndromem a DM2T, kde bývá přítomna u 80–90 % nemocných [9]. U diabetiků 1. typu nebývala obezita častou komorbiditou, avšak stejně jako v běžné populaci výskyt obezity i u těchto nemocných narůstá. Longitudinální sledování ve studii DCCT/EDIC zaznamenalo nárůst její prevalence z 2 % (v letech 1983–1987) na 31 % (v roce 2005) [22]. Podle některých dat trpí v současné době nadváhou nebo obezitou až 50 % jedinců s DM1T [23]. S nárůstem obezity souvisí také vyšší výskyt dyslipid­emie a hypertenze. V současné době bývá metabolický syndrom diagnostikován až u 45 % nemocných s DM1T [24]. Koincidence autoimunitní destrukce B-buněk Langerhansových ostrůvků vedoucí k DM1T spolu s narůstající inzulinovou rezistencí v rámci metabolického syndromu a obezity se někdy označuje jako „double diabetes“. Je spojen s horší metabolickou kontrolou, s nutností podávání vyšších dávek inzulinu a vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění [25]. Inzulinová rezistence je také nezávislým prediktorem mikrovaskulárních komplikací a může být asociována s hypertrofií levé komory a diastolickou dysfunkcí [12].

Také u diabetiků 1. typu se může uplatnit komplexní léčba obezity, nicméně informace o jejím příznivém efektu na KV riziko těchto nemocných jsou omezené. Doporučuje se energetická restrikce (minus 500–700 kcal/den) a pravidelná pohybová aktivita (150 min/týden střední aerobní aktivity a 2krát týdně odporový trénink) [15,26]. Krátkodobá dieta s nízkým obsahem sacharidů, která brání vzestupům glykemie, nebyla spojena s příznivým ovlivněním hlavních KV rizikových faktorů [27]. Jako kardiovaskulárně protektivní se u diabetiků 1. typu spíše ukázala dieta s vysokým podílem vlákniny [28]. Fyzická aktivita může být u diabetiků limitovaná obavou z hypoglykemie anebo přítomností smyslových, či pohybových poruch. Několik prací zjistilo, že aerobní cvičení u nemocných s DM1T 3–4krát týdně alespoň 60 min po dobu 12–16 týdnů vede ke zlepšení inzulinové senzitivity o 20–40 % [23]. Metaanalýza, která zahrnula 6 randomizovaných studií (323 pacientů s DM1T), zjistila, že pravidelné cvičení alespoň 2krát týdně po 2 měsíce významně sníží hladinu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) [29]. Kromě kompenzace diabetu a snížení dávek inzulinu zlepšuje cvičení také fyzickou zdatnost, upravuje funkci endotelu a lipidové spektrum. Pohybová aktivita u jedinců s DM1T pozitivně (významně u mužů) ovlivňuje i výskyt KV onemocnění a celkové mortality [30]. Také bariatrická chirurgie snižuje potřebu inzulinu a zlepšuje kompenzaci u diabetiků 1. typu [31]. Je však spojena s rizikem závažných hypoglykemií a diabetických ketoacidóz. Objevují se první informace, že může snižovat riziko KV úmrtí, srdečního selhání a KV příhod, zejména CMP, i u těchto jedinců [32].

Také některá neinzulinová antidiabetika mohou u nemocných s DM1T ovlivnit inzulinovou rezistenci, vedou k redukci hmotnosti a snad i příznivě ovlivňují KV riziko. Z tohoto pohledu jsou zřejmě nejvýznamnější účinky metforminu, gliflozinů a agonistů pro glucagon like peptid 1 receptor (GLP1RA) [2]. Metaanalýza, která zahrnula studie sledující efekt metforminu, zjistila, že přidání metforminu vede k signifikantnímu poklesu denní dávky inzulinu, hmotnosti nemocných a hladiny celkového cholesterolu i LDL-C [33]. Výsledky nedávno pub­likované studie REMOVAL, která hodnotila metabolické i kardiovaskulární účinky metforminu u diabetiků 1. typu, jsou poněkud rozpačité [34]. Ačkoli přechodně došlo k signifikantnímu poklesu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), na konci studie byly hodnoty HbA_1c stejné jako u jedinců bez metforminu. Léčba metforminem nicméně vedla k mírnému poklesu tělesné hmotnosti, LDL-C a denní dávky inzulinu. Nebyly sice rozdíly v redukci průměrné tloušťky intimy-medie společné karotidy (cIMT), ale byl zaznamenán rozdíl v maximální cIMT (což bylo až terciárním cílem studie). Zdá se tedy, že přidání metforminu u diabetiků 1. typu dlouhodobě nevede ke zlepšení glykemické kontroly, ale možná by mohlo být spojeno s redukcí kardiovaskulárního rizika, a to díky příznivému ovlivnění dalších rizikových faktorů, včetně poklesu hmotnosti a inzulinové rezistence [2].

Glifloziny jsou léky, které snižují hladinu glykemie nezávisle na působení inzulinu. Podávání gliflozinů je spojeno s redukcí hmotnosti a u nemocných s DM2T v sekundární prevenci vede k signifikantnímu poklesu aterosklerotických KV příhod [35]. Jejich hlavní význam spočívá v poklesu hospitalizací pro srdeční selhání a v ovlivnění diabetické nefropatie. Antiaterogenní působení gliflozinů je nejspíš nepřímé, a to prostřednictvím ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy. Na redukci KV příhod se zřejmě uplatňuje i přímý kardiometabolický efekt [36]. Bylo provedeno několik randomizovaných studií u nemocných s DM1T a nedávno byla publikována metaanalýza, která zjistila, že přidání gliflozinů u nich vedlo k signifikantnímu poklesu glykemie nalačno, HbA_1c, tělesné hmotnosti i denní dávky inzulinu. Nedošlo k nárůstu incidence hypoglykemií, genitálních či močových infekcí, byl však patrný vyšší výskyt diabetické ketoacidózy [37]. Dapagliflozin a sotagliflozin byl již Evropskou lékovou agenturou schválen pro adjuvantní léčbu obézních s DM1T, FDA však kvůli riziku ketoacidózy tuto indikaci zatím nepovolila [38].

Také léčba agonisty GLP-1 receptorů signifikantně snižuje riziko aterosklerotických KV příhod u diabetiků 2. typu v sekundární prevenci [35]. Kromě pozitivního ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy (hyperglyk­emie, hypertenze, dyslipidemie a obezity) se předpokládá i přímý anti­aterogenní efekt této léčby daný jejich protizánětlivým, antiagregačním a vazodilatačním účinkem [36]. Zlepšují také funkci endotelu a inhibují migraci buněk hladkého svalstva z medie do intimy tepen. U nemocných s DM1T bylo také provedeno několik menších studií s agonisty GLP1RA. V metaanalýze, která zahrnula jak jedince léčené GLP1RA, tak gliptiny vedlo přidání inkretinové léčby k významné redukci HbA_1c, hmotnosti i dávek inzulinu [39]. Nebylo dokumentováno zvýšení rizika závažné hypoglyk­emie. Sub­analýza ukázala, že k pozitivním výsledkům došlo jen při léčbě pomocí agonistů GLP1RA, kdežto podávání gliptinů nevedlo k významným změnám. Léčba GLP1RA tak zřejmě představuje atraktivní adjuvantní léčbu i pro nemocné s DM1T, nicméně stejně jako v případě gliflozinů zatím chybí důkazy, že by u této skupiny nemocných byla spojena i s redukcí makrovaskulárních komplikací [40].

Hyperglykemie a další rizikové faktory související s diabetem

Hyperglykemie představuje závažnější KV rizikový faktor u nemocných s DM1T než u nemocných s DM2T, u nichž se na KV riziku větší měrou podílejí další rizikové faktory jako dyslipidemie či hypertenze [2,9,41]. Na základě dlouhodobého sledování nemocných s DM1T ze studie DCCT/EDIC byly jako nejvýznamnější rizikové faktory KV onemocnění stanoveny věk a průměrný HbA_{1c [42]}. Glykovaný hemoglobin a trvání diabetu patřily k hlavním prediktorům KV příhod také v dalších studovaných kohortách diabetiků 1. typu (studie EDC, Swedish National Diabetes Register apod) [2]. Hladina HbA_1c silně korelovala zejména s rizikem fatálních KV příhod [12].

Chronická hyperglykemie akceleruje aterosklerotický proces především indukcí oxidativního stresu a zvýšením tvorby reaktivních forem kyslíku [43]. Uplatňuje se cesta aktivace proteinkinázy C a nukleárního faktoru κB (NF-κB), hexozaminová signalizační cesta, glykooxidace a lipoperoxidace. Oxidační stres potencuje endotelovou dysfunkci vyjádřenou tendencí k vazospazmům, zvýšenou adhezí zánětlivých buněk a aktivovaných krevních destiček, které spolu s hyperkoagulačním stavem a chronickým zánětem přispívají k cévnímu postižení diabetiků (schéma). Tyto patofyziologické mechanizmy nepostihují pouze intimu, ale promítají se také do funkčních a morfologických změn dalších arteriálních vrstev vedoucích k jejich zvýšené rigiditě. Zvýšená tuhost cévní stěny je faktorem, který potencuje aterosklerotický proces a podílí se také na patogenezi dalších KV onemocnění [9].

Během dlouhodobého sledování nemocných s DM1T (DCCT/EDCT) bylo prokázáno, že intenzifikovaná inzulinová terapie (během 6,5 let studie DCCT) vedla ve srovnání s konvenční terapií k významné redukci incidence hlavních KV příhod o 32 % [44]. Existují data ze švédského registru (Swedish National Diabetes Register), která ukazují, že používání inzulinových pump u nemocných s DM1T bylo při porovnání s intenzifikovanou injekční léčbou spojeno s 23% poklesem celkové mortality, 42% snížením KV mortality a 45% poklesem úmrtí na ICHS [45]. Kromě zlepšení glykemické kompenzace, redukce glykemické variability a snížení rizika hypoglyk­emie se předpokládá také pozitivní efekt inzulinu na úpravu lipidového spektra (viz výše) [2,9].

Diabetické onemocnění ledvin představuje u DM1T samostatný KV rizikový faktor [12]. Jak albuminurie, tak pokles glomerulární filtrace negativně ovlivňují osud nemocných. Přítomnost diabetické nefropatie je automaticky řadí do kategorie osob s velmi vysokým KV rizikem (tab. 1). Terapie diabetického onemocnění ledvin spočívá v adekvátní glykemické kontrole, léčbě hypertenze s preferencí ACE inhibitorů nebo sartanů a ev. v restrikci příjmu proteinů (0,8 g/kg na den u jedinců, kteří nejsou dialyzovaní) [15,20]. K redukci KV rizika nemocných s CKD přispívá i optimální léčba dyslipidemie [9,14]. Zatím nejsou k dispozici informace, zda pozitivní ovlivnění diabetické nefropatie pomocí gliflozinů dokumentované u nemocných s DM2T můžeme extrapolovat i na jedince s DM1T. Mohla by na to odpovědět probíhající studie s empagliflozinem (EMPA-KIDNEY), která je zaměřená na renální a KV ukazatele u jedinců s CKD a zahrnuje také nemocné s DM1T.

Diabetici mají častější výskyt trombotických komplikací, včetně pokročilých aterosklerotických lézí. Na protrombogenním stavu se podílí dysfunkce endotelu, zvýšená adheze i agregace trombocytů, zvýšená generace trombinu, hyperfibrinogenemie, inhibice plazminu (zvýšení hladin inhibitoru aktivátoru plazminogenu – PAI-1) a chronický zánět [46]. Dle aktuálních doporučení [15] zůstává antiagregační léčba v primární prevenci rezervovaná jen ke zvážení u diabetiků s vysokým nebo velmi vysokým KV rizikem. Plně je pak indikovaná u diabetiků v sekundární prevenci KV chorob.

Detekce aterosklerózy u asymptomatických jedinců

Současná doporučení [15] v případě podezření na aterosklerotické KV onemocnění diabetiků doporučují kromě klidového EKG vyšetření a echokardiografie také zvážit ultrasonografické vyšetření karotických a femorálních tepen. Není doporučeno rutině měřit společnou tloušťku vrstvy intimy a medie. Za průkaz subklinické aterosklerózy, který může modifikovat rizikovou kategorii nemocného, se považuje pouze nález aterosklerotického plátu [14]. Modifikovat KV riziko lze také na základě vyšetření ABI (ankle-brachial index). Stanovení kalciového skóre pomocí CT může být zváženo u asymptomatických jedinců se středním KV rizikem. Pro screening ICHS u asymptomatických nemocných s diabetem pak mají být zvažovány CT koronarografie a funkční zátěžová vyšetření. Kromě rutinního stanovení albuminurie nejsou doporučeny žádné další biochemické markery KV poškození [15].

Závěr

Ateroskleróza je podkladem makrovaskulárních komplikací nemocných s DM1T, které reprezentují hlavní příčinu jejich zvýšené mortality i morbidity. Má určité specifické rysy, které zřejmě vyplývají z odlišného podílu jednotlivých rizikových faktorů a délky jejich působení. Intenzivní kontrola glykemie, lipidů a krevního tlaku spolu s režimovými opatřeními (spočívajícími v zanechání kouření, zvýšení fyzické aktivity a dosažení optimální tělesné hmotnosti) a použití antiagreační terapie u vybrané skupiny nemocných jsou v současné době nejúčinnější prostředky k regresi, či alespoň zastavení progrese aterosklerotických změn (tab. 2). Pro další ovlivnění KV rizika diabetiků se jeví jako perspektivní také přidání některých neinzulinových antidiabetik (gliflozinů, agonistů GLP1RA či metforminu) a u obézních jedinců pak využití možností bariatrické chirurgie. Nicméně jednoznačný průkaz o účinnosti těchto terapeutických opatření na redukci KV onemocnění u jedinců s DM1T zatím chybí. Komplexní přístup zahrnující nejen adekvátní kompenzaci glykemie, ale též intervenci dalších rizikových faktorů tedy z dnešního pohledu představuje u této skupiny pacientů nejlepší způsob ovlivnění aterosklerotického procesu.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892).

Doručeno do redakce 28. 10. 2019

Přijato po recenzi: 12. 11. 2019

doc. MUDr. David Karásek, Ph.D.

david.karasek@fnol.cz

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc

www.fnol.cz