Komplikácie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie alebo ako ich znížiť na najmenšiu možnú mieru

Souhrn

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia patrila v nedávnej minulosti k základným diagnostickým a liečebným metódam viacerých chorôb biliárneho a pankreatického vývodného systému. Bola a bohužiaľ stále je spojená s viacerými komplikáciami, ktoré môžu viesť až k exitu pacienta a je preto považovaná za invazívnu metódu. K najzávažnejším komplikáciám patrí akútna pankreatitída a akútna cholangitída. Krvácanie a perforácia môžu komplikovať papilosfinkterotómiu, ktorá predchádza väčšine ďalších výkonov (extrakcia konkrementov, drenáže žlčových ciest a ductus pancreaticus). Výskyt závažných komplikácií viedol k snahe zredukovať počty ERCP. Umožnilo to hlavne zavedenie nových diagnostických metód, predovšetkým MRCP a EUS, čo prispelo k praktickému vyradeniu diagnostických ERCP. V súčasnosti je ERCP považovaná za metódu takmer čisto terapeutickú. Navyše boli publikované rozsiahle skúsenosti, ako znížiť výskyt komplikácií pri ERCP na najmenšiu možnú mieru. Mnohé z nich uplatňujeme aj na našom pracovisku, ktoré má skúsenosti z viac ako 10 000 vykonaných ERCP.

Kľúčové slová:
ERCP – komplikácie – rizikové faktory

Úvod

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) je invazívna liečebná a diagnostická metóda niektorých ochorení žlčových ciest a pankreasu. Do klinickej praxe bola zavedená v roku 1968, kedy McCune prvýkrát vykonal kanyláciu žlčových ciest. Zo začiatku bola predovšetkým metódou diagnostickou, postupne sa rozširovalo aj terapeutické spektrum, najmä v súvislosti so zavedením biliárnej sfinkterotómie (1974) [1,2] a o 5 rokov neskoršie biliárneho stentingu [3,4]. Na jej rozšírení mala podiel aj skutočnosť, že v období zavedenia ERCP neboli k dispozícii takmer žiadne zobrazovacie metódy a diagnostika aj liečba biliárnej obštrukcie sa vykonávala chirurgicky so zodpovedajúcou zvýšenou mortalitou. 70. roky minulého storočia sú považované za zlatý vek ERCP, a to aj napriek signifikantnému riziku.

Postupne sa však začali uplatňovať v praxi nové zobrazovacie metódy žlčovodov a pankreatických vývodných ciest (vysoko kvalitná ultrasonografia, počítačová tomografia, endoskopická ultrasonografia, magnetická rezonancia a magnetická rezonančná cholangio­pankreatikografia). Tieto vyšetrenia, sú nielenže neinvazívne, ale sú schopné vo vysokom percente prípadov stanoviť správnu diagnózu. V tejto súvislosti a pri rizikách komplikácií sa využívanie ERCP, ako čisto diagnostickej metódy, dramaticky znížilo. Navyše aj podstatné a progresívne zníženie rizika konvenčnej chirurgie viedlo k tomu, že v súčasnosti nie je korektné povedať, že ERCP je vždy bezpečnejšia ako chirurgia [5].

Uvedené skutočnosti a významné komplikácie, ktoré sprevádzajú ERCP viedli k tomu, že v súčasnosti je ERCP považovaná predovšetkým za metódu terapeutickú. Okrem toho sú v centre pozornosti neustále snahy o čo naj­väčšiu redukciu komplikácií, resp., ako ich niektorí autori označujú, nežiaducich príhod (unplanned adverse events) [5]. V článku sa pokúšame na základe literatúry a vlastných skúseností s vyše 10 000 ERCP poukázať stručne na problematiku komplikácií tejto metódy, najmä však na možnosti prevencie ich vzniku.

Komplikácie ERCP

Ako už bolo uvedené, ERCP je v súčasnosti považovaná za invazívnu liečebnú (zriedkavo aj diagnostickú metódu), pretože môže viesť k vzniku viacerých komplikácií. Keďže niektoré komplikácie môžu vyústiť až do exitu, je dôležité vždy indikáciu ERCP dôkladne zvážiť, najmä u pacientov, u ktorých je zvýšené riziko vzniku závažnej komplikácie.

Morbidita u diagnostickej ERCP sa pohybuje od 1,5 do 3–5 %, mortalita do 0,5 %. U liečebnej ERCP sa morbidita zvyšuje na 5–10 %, mortalita sa udáva od 0,5 do 1 % [6,7]. Komplikácie sa môžu objaviť v priebehu výkonu ERCP alebo krátko po jej ukončení (včasné komplikácie) alebo s odstupom niekoľkých dní až týždňov (neskoré komplikácie). K včasným komplikáciám môžu viesť: lieky a analgosedácia, polymorbidita, nefunkčnosť prístrojov a akcesorií. Priamo s výkonom súvisia: akútna pankreatitída, akútna cholangitída, krvácanie a perforácia. Zriedkavo môže dôjsť k perforácii pažeráka a pozorovali sme aj krvácanie z pažerákových varixov. K tzv. s výkonom nepriamo súvisiacim príhodám patrí postihnutie srdca, pľúc a obličiek [8].

Akútna pankreatitída (AP) je najčastejšou a veľmi závažnou komplikáciou ERCP, pretože jej priebeh môže byť ťažký až smrteľný. Hlavne táto komplikácia zaraďuje ERCP medzi invazívne metódy. Je možné jej vzniku zabrániť?

Cotton et al považujú za základné preventívne opatrenia vzniku akútnej pankreatitídy predovšetkým správnu indikáciu, neplnenie pankreatického vývodu kontrastnou látkou, ak to nie je potrebné a dostatočne skúsený endoskopický tím [9].

Ďalším dôležitým opatrením je, aj podľa našich skúsenosti, neopakovať dlhodobo manipulácie v okolí papily, ak sa nedá nasondovať ani jeden vývod [10]. V takýchto prípadoch sa nám osvedčilo radšej vykonať precut [11], hoci ho niektorí autori považujú za výkon, ktorý zvyšuje riziko komplikácií. Pri dostatočnej skúsenosti a opatrnosti sa zvyčajne podarí odkryť choledochálne orificium a rýchlo vykonať hlbokú sondáž hepatocholedochu. Ak sa to nedarí ani po precute, čo sa stáva pomerne zriedkavo, je vhodné výkon prerušiť a pokračovať v ňom 2. alebo 3. deň.

Cheungovi et al sa osvedčilo, ak nie je isté, že sa cievka nachádza v žlčovode, zaviesť pred plnením kontrastnou látkou do vývodu iba vodič, pretože z jeho polohy na obrazovke sa dá takmer vždy určiť, v ktorom vývodnom systéme sa cievka nachádza [12,13].

Je tiež už dávno všeobecne známe, že dôležité je vyvarovať sa opakovanému plneniu pankreatického vývodu, jeho preplneniu (získanie parenchymatóznej náplne) rovnako i jeho opakovanej sondáži [10].

Z ďalších preventívnych opatrení na základe viacerých štúdií sa ukazuje byť efektívna implantácia veľmi tenkého duodenopankreatického drénu (3–5 F, 4–7 cm dlhého) [14], a to predovšetkým u pacientov, kde došlo k opakovanému plneniu pankreatických vývodov, viacerým pokusom o sondáž hepatocholedochu a u pacientov so zvýšeným rizikom vzniku AP [15]. Navyše zavedený pankreatický stent na základe našich skúsenosti umožňuje bezpečnejšie vykonať precut. Zhou et al uvádzajú, že riziko vzniku pankreatitídy po ERCP je možné minimalizovať štandardným používaním vodiča, vysoko selektívnou kanuláciou a implantáciou pankreatického stentu [16]. Liečba akútnej pankreatitídy po ERCP sa nelíši od postupov pri akútnej pankreatitíde inej etiológie.

Akútna cholangitída je ďalšou závažnou komplikáciou ERCP. Môže vzniknúť najmä vtedy, ak je v žlčovodoch prekážka toku žlče do dvanástnika (kamene, striktúry), ktorú sa pri ERCP nepodarilo odstrániť. Prevenciou je zabezpečenie dostatočného odtoku žlče a kontrastnej látky do dvanástnika (odstránenie všetkých konkrementov, dilatácia stenóz a implantácia stentov) [17]. U pacientov s akútnou cholangitídou prítomnou už pred výkonom, tumormi hilu a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou je zvýšené riziko vzniku cholangiosepsy a je preto bezpodmienečne potrebné zahájiť liečbu širokospektrálnymi antibiotikami okamžite (už pred ERCP) [18]. Recidívam cholangitíd môžu bezpečnejšie ako plastikové stenty zabrániť kovové self expanding stenty (nepovlečené, alebo u benígnych striktúr povlečené) [19]. V niektorých prípadoch môže dôjsť aj k cholecystitíde, najmä u pacientov, u ktorých sú v cystiku konkrementy, alebo je cysticus čiastočne obliterovaný tumorom a pri preplnení žlčníka [20].

Krvácanie je komplikáciou endoskopickej papilosfinkterotómie (EPS). Môže byť ľahké, stredne ťažké, ťažké a fatálne. Môže vzniknúť v priebehu EPS, ale môže byť aj oneskorené (až 2 týždne). Rizikoví sú najmä pacienti s hemokoagulačnými poruchami, s portálnou hypertenziou, renálnou insuficienciou a pacienti, u ktorých už bola EPS vykonaná. Nie je signifikantne dokázané, že pacienti užívajúci nesteroidové antiflogistiká a kyselinu acetylsalicylovú majú zvýšené riziko krvácania, napriek tomu sa na väčšine pracovísk táto liečba niekoľko dní pred ERCP vysadzuje (starší pacienti však niekedy ani pri cielenej anamnéze túto liečbu neudajú). Našťastie krvácanie po EPS sa často zastaví spontánne alebo sa ho podarí zastaviť endoskopicky (injekčne, mechanicky balónikom, implantáciou viacerých stentov alebo povlečeného self expanding stentu, termokoaguláciou, laserom, prípadne hemoklipom). Pri neúspešnej endoskopickej hemostáze je potrebná liečba angiografická (embolizácia) alebo chirurgická [21].

Perforácia po ERCP nie je častá. Môže ísť o perforáciu duktov alebo tumoru vodičmi alebo inými akcesoriami (najmä pri tumoroch papily) alebo perforáciu retroduodenálnu po EPS, ktorá je častejšia pri veľkých papilosfinkterotómiách. Je frekventnejšia u pacientov s nedilatovaným hepatocholedochom a u pacientov s dysfunkciou Oddiho sfinktera. Precut zvyšuje riziko perforácie väčšinou u menej skúsených endoskopistov [22]. Okrem toho môže dôjsť k perforácii pažeráka, žalúdka a dvanástnika. K perforácii môžu viesť aj stenty [23]. Pri perforácii je metódou voľby liečba chirurgická. Menej rozsiahle perforácie možno však úspešne liečiť konzervatívne (ako sme sami viac ráz pozorovali). Konzervatívna liečba spočíva v hladovke, aplikácií širokospektrálnych antibiotík, odsávaní žalúdkového obsahu, implantácii duodenobiliárneho drénu (nie vo všetkých prípadoch je to však technicky možné). V každom prípade však konzervatívny postup vyžaduje intenzívny monitoring a úzku spoluprácu s chirurgom [24].

K možnosti zníženia rizika krvácania a perforácie vedie podľa niektorých autorov balóniková dilatácia Oddiho sfinktera miesto EPS. Je pravdou, že pri dilatácii nehrozí riziko krvácania, ani perforácie, zato sa však signifikantne zvýši riziko vzniku AP, a preto ju mnohí odmietajú [25]. Dilatáciu však možno využiť po EPS pred extrakciou veľkých konkrementov [26].

Ku komplikáciám implantovaných stentov patria dislokácie: dislokácia do dvanástnika s pasážou zažívacím ústrojenstvom s miernym rizikom vzniku črevnej nepriechodnosti a perforácie a dislokácia do žlčovodov alebo do ductus pancreaticus. Takto dislokovaný stent sa však zvyčajne podarí endoskopicky vytiahnuť [27]. Extrakcia stentu dislokovaného do ductus pancreaticus, najmä ak nie je dilatovaný, je veľmi ťažká a hrozí možnosť zatlačenia stentu hlboko do vývodu.

Obliterácia stentov predovšetkým plastikových (zhruba do 3 mesiacov) je častá, a preto vyžadujú pravidelnú výmenu. Po o niečo dlhšom čase dochádza k obliterácii aj kovových (self expanding) stentov (o 3–6 mesiacov), buď prerastaním nádorového tkaniva, alebo pri benígnych léziách hypertrofickou sliznicou. Menšie problémy v tomto zmysle sú s povlečenými stentami, ktoré však oproti nepovlečeným stentom majú tendenciu skôr dislokovať [18].

K neskorým komplikáciám ERCP patria: restenóza Vaterovej papily po EPS, recidívy choledocholitiázy, restenózy benigných striktúr po ich predchádzajúcej dilatácii (najmä striktúr distálneho choledochu pri chronickej pankreatitíde, kde sa dlhodobé výsledky lepšie dosahujú operačne) [28].

Keďže viaceré komplikácie môžu viesť aj k úmrtiu pacienta, je, ako sme už uviedli, pochopiteľná snaha ich počet znížiť na minimum. Jednou z možností ako ich znížiť na najmenšiu možnú mieru, je vyhnúť sa tzv. rizikovým faktorom. Je potrebné ich poznať, a preto ich uvádzame.

Riziká vzniku komplikácií pri ERCP možno rozdeliť do 3 skupín [9]:

1. riziká súvisiace s vykonávajúcim endoskopistom (endoskopickým tímom),
2. riziká súvisiace s technikou výkonu a
3. riziká súvisiace s pacientom.

1. Riziká súvisiace s vykonávajúcim endoskopistom vyplývajú predovšetkým z nedostatočnej erudície, ktorá signifikantne zvyšuje percento technickej neúspešnosti výkonu, čo už samo o sebe vedie k nárastu výskytu komplikácií. Z uvedeného vyplýva potreba vykonávať ERCP iba na pracoviskách s dostatočnou erudíciou endoskopických tímov.
2. K rizikám súvisiacim s technikou výkonu patria: opakované kanylácie, najmä pankreatických vývodov a vyšší počet ich plnení, precut, balóniková dilatácia papily, manometria Oddiho sfinktera, endoskopická papilektómia, opakovaná EPS a typ prúdu (vysoký podiel koagulačného prúdu).
3. Rizika súvisiace s pacientom – anamnéza AP po ERCP, suspektná dysfunkcia Oddiho sfinktera, mladý vek, neprítomnosť chronickej pankreatitídy (pri pankreatikografii), mladé ženy s bolesťami pod pravým oblúkom rebrovým, ale negatívnymi pečeňovými testami, bez dilatácie hepatocholedochu, polymorbídni pacienti, pacienti s peripapilárnymi divertiklami a pacienti po resekcii žalúdka typu Bilroth II. Z uvedeného vyplýva predovšetkým uvážlivá indikácia ERCP [24].

Záver

ERCP možno v súčasnosti považovať za zlatý štandard v liečbe niektorých ochorení žlčového systému a pan­kreatických vývodov. Diagnostickú ERCP však definitívne vytlačila MRCP a EUS. Uvážlivá indikácia ERCP, vykonaná skúseným endoskopickým tímom, dostatočné technické vybavenie pracoviska a rešpektovanie rizík, vedie k významnému zníženiu výskytu najmä závažných komplikácií, aj keď ich celkom nemožno odstrániť.

prof. MUDr. Anton Vavrečka, CSc.

www.fnspba.sk

e-mail: vavrecka@pe.unb.sk

Doručeno do redakce: 3. 10. 2011