Ultrafiltrace a prevence alterace peritoneální membrány – determinanty úspěšnosti léčby peritoneální dialýzou – editorial

Opatrná S. Icodextrinový peritoneální dialyzační roztok v klinické praxi. Vnitř Lék 2008; 54(12): 1155–1160.

Peritoneální dialýza je, kromě hemodialýzy, metodou léčby renálního selhání. Jako dialyzační membrána je v peritoneální dialýze využito peritoneum. Přes peritoneum probíhá odstraňování nadbytečné vody a odpadních produktů látkové výměny z cirkulace do peritoneální dutiny. Transport solutů a tekutin je podporován kontinuální přítomností dialyzačního roztoku v peritoneální dutině. Dialyzační roztok je do peritoneální dutiny napouštěn pomocí gravitace cestou permanentního katétru, který je zaveden do dutiny břišní přes břišní stěnu. Roztok je vyměňován několikrát během dne.

Jedním z cílů léčby peritoneální dialýzou je ultrafiltrace – odstranění nadbytečných tekutin z těla. Tok tekutin je indukován Starlingovými silami [1,2]. Za normálních okolností transkapilární hydrostatický tlakový gradient podporující ultrafiltraci směrem do peritoneální dutiny je převýšen koloidním osmotickým tlakovým gradientem, což vede k reabsorpci tekutin do kapilár [3–5]. Proto je do dialyzačního roztoku přidáváno osmotické agens k zabránění resorpce tekutin z peritoneální dutiny. Čistá ultrafiltrace je pak výsledkem filtračního gradientu závislého na rozdílu kapilárního a intraperitoneálního tlaku, na koloidním osmotickém tlakovém gradientu tvořeném plazmatickými proteiny a krystaloidním osmotickém tlakovém gradientu tvořeném osmotickým agens v dialyzačním roztoku.

Krystaloidní osmotický tlakový gradient je hlavní determinantou vodního transportu. Jako standardní osmotické agens je užívána glukóza. Schopnost glukózy udržet osmotický tlakový gradient je určena rezistencí peritonea k jejímu transportu. Zjednodušeně, účinek glukózy jako osmotického činidla na vyvolání ultrafiltrace je dán vlastnostmi peritoneální membrány. Nevýhodou glukózy je její vysoká rychlost absorpce. Ta dosahuje až 66 % po 4hodinové a 75 % po 6hodinové prodlevě [6–7]. Absorpce glukózy a naředění dialyzátu v peritoneální dutině osmoticky řízeným vodním tokem vede ke snížení až vymizení iniciálně vysokého osmotického tlakového gradientu a potlačení ultrafiltrace.

Za určitých okolností daných vlastnostmi peritonea jsou resorpce glukózy a vymizení osmotického tlakového gradientu tak rychlé, že po čtyřhodinové prodlevě je dialyzační roztok z peritoneální dutiny z části zresorbován, což komplikuje léčbu. V těchto případech je indikováno užití glukózového polymeru – icodextrinu. Toto alternativní osmotické agens bylo původně vyvinuto pro pacienty s ultrafiltračním selháním pro dlouhé prodlevy. Icodextrin na rozdíl od nízkomolekulární glukózy vytváří koloidní osmotický gradient. Vodní transport je indukován principem koloidní osmózy. Při srovnání s glukózou, icodextrin je pomaleji absorbován, jeho efekt je dlouhotrvající [8–11]. Je schopen podpořit ultrafiltraci až během 12 hod.

Dále uvedená stať pojednává o využití icodextrinu – roztoku řazeného mezi novou generaci tzv. biokompatibilních roztoků.

Kontinuální expozice dialyzačním roztokům vede k vývoji morfologických a funkčních abnormalit peritonea. Všeobecně užívané dialyzační roztoky jsou proto považovány za bioinkompatibilní. Toto vědomí podnítilo intenzivní úsilí vyvinout alternativní, více biokompatibilní roztoky.

Bioinkompatibilita konvenčních dialyzačních roztoků je přisuzována několika faktorům: nízkému pH, vysokému obsahu glukózy a hypertonicitě. Během tepelné sterilizace dochází k tvorbě glukózových degradačních produktů (GDPs). Hlavními složkami roztoků jsou elektrolyty a osmotické agens. Při snaze zvýšit biokompatibilitu dialyzačních roztoků je proto hlavní úsilí věnováno modifikaci těchto složek.

Icodextrin, od škrobu odvozený glukózový polymer, je z peritoneální dutiny vstřebáván hlavně lymfatiky peritonea. Po systémové absorpci je degradován cirkulující amylázou na maltózu. Její hladina v krvi je tak zvýšena na 20–30násobek, po přerušení expozice roztoku klesá během 7 dní [12]. Další eliminace je částečně způsobena tkáňovou maltázou. U pacientů s reziduální renální funkcí je icodextrin částečně vylučován do moči a eliminován peritoneální dialýzou [13]. Akumulace je hlavní nevýhodou užití glukózových polymerů, přestože nebyly nalezeny známky toxicity [14]. Jedna denní výměna s icodextrinovým roztokem vede po 20 dnech k vytvoření stabilní hladiny maltózy. Tato hladina se poté stává konstantní a normalizuje se po přerušení léčby glukózovým polymerem [15].

Osmotická efektivita icodextrinu je dobře prostudována, nicméně biokompatibilita tohoto roztoku je kontroverzní. Roztok obsahuje menší množství GDPs ve srovnání s 1,36% glukózovým roztokem, pH je 5,8 [16]. Při užívání icodextrinu byla pozorována nižší tvorba AGEs – produktů pokročilé glykace. Některé studie zaznamenaly menší alteraci funkce peritoneální membrány a obranyschopnosti, zatímco jiné nenašly rozdíly mezi roztokem icodextrinu a konvenčním glukózo-laktátovým roztokem [17–18].

Přestože léčba icodextrinem je všeobecně dobře tolerována, od uvedení tohoto roztoku na trh byly popisovány některé nežádoucí reakce. Ponejvíce kožní hypersenzitivita projevující se alergickým exantémem, řidčeji bolesti břicha, horečka, zimnice, zakalený dialyzát, sterilní peritonitida [19].

Studie peritoneálního transportu malých solutů neprokázaly rozdíl mezi icodextrinem a glukózovými roztoky. Kromě β₂-mikroglobulinu byly clearance látek podobné [20]. Na rozdíl od hyperbolického profilu transkapilární ultrafiltrace během výměny s glukózovým roztokem, během 4hodinové výměny s icodextrinem transkapilární ultrafiltrace lineárně roste [20]. Proto je icodextrin nejvíce efektivní, pokud je využíván pro dlouhé výměny.

Užití biokompatibilních roztoků při léčbě peritoneální dialýzou je základním předpokladem zpomalení vývoje morfologické a funkční alterace peritoneální membrány, respektive předpokladem úspěchu léčby. Níže uvedené téma přispívá ke zvýšení povědomí o nových přístupech v léčbě peritoneální dialýzou a přinese čtenářům více zasvěcený pohled na vývoj této dialyzační metody.

prim. MUDr. Alena Paříková, Ph.D.

www.ikem.cz

e‑mail: alpk@medicon.cz

Doručeno do redakce: 16. 10. 2008