Srovnání zátěžové echokardiografie a SPECT myokardiální perfuze - editorial

Valočik G et al.

Dobutamínová záťažová echokardiografia versus SPECT pri diagnostikovaní ischemickej choroby srdca.

Vnitř Lék 2007; 53(12): 1303–1309.

Neinvazivní zobrazování myokardu se stalo důležitou součástí vyšetřování pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Tato vyšetření, při jejichž racionálním využívání byla prokázána cenová efektivita, pomáhají při rozhodování o tom, zda mají pacienti se suspektní ICHS podstoupit koronarografii; v případě prokázané nebo vysoce pravděpodobné ICHS slouží ke stratifikaci rizika, a důležitou roli hrají u pacientů po koronární revaskularizaci [1-8]. Tyto metody se rovněž stále více uplatňují při zkoumání viability u pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční [10]. Na výběr je v současnosti celá řada různých neinvazivních zobrazovacích modalit, nyní např. včetně atraktivního stanovení kalciového skóre pomocí výpočetní tomografie (CT), kontrastní CT angiografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí.

Nejpoužívanějšími metodami však i nadále zůstávají echokardiografie a zobrazování myokardiální perfuze jednofotonovou emisní tomografií (SPECT). Tyto modality lze také rutinně používat jako zátěžové testy, tolik potřebné v managementu pacientů se suspektní nebo známou ICHS, a obě metody umožňují s vysokou diagnostickou přesností tuto nemoc detekovat a posoudit její prognózu [1-3,10-12]. V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství se srovnáním zátěžové echokardiografie a SPECT zabývá práce Valočika et al. Celkem bylo analyzováno 98 vyšetřených pacientů, po vyloučení pacientů s blokem levého Tawarova raménka (LBBB) a dalších nejednoznačných nálezů bylo hodnoceno 75 pacientů. Autoři prokázali dobrou shodu mezi zátěžovou echokardiografií a SPECT (κ 0,71). Tato práce se tedy zabývá velmi důležitým tématem neinvazivního zobrazování, její jistou limitací však je, že obě použité metody nebyly porovnány vůči další nezávislé metodě (v tomto případě vůči invazivní koronarografii).

V literatuře ve většině těchto přímých srovnání vykazuje vyšší senzitivitu SPECT, naopak lehce vyšší specificitu má zátěžová echokardiografie [10-12]. To lze vysvětlit průběhem ischemické kaskády (obr. 1) [12,13]. Pokud podstoupí zátěžový test pacient s významným zúžením v koronárním řečišti (způsobujícím sníženou rezervu koronárního průtoku), dochází podle této kaskády nejprve k alteraci perfuze, což lze zobrazit pomocí SPECT. Při vyšším stupni zátěže pak dochází k poruše systolické funkce (vizualizované na echokardiografii). Geleijnse et al [11] analyzovali celkem 22 souborů přímo porovnávajících obě metody (celkem se jednalo o 1 380 pacientů). V této analýze byla senzitivita pro detekci ICHS vyšší u perfuzní scintigrafie ve srovnání se zátěžovou echokardiografií (85 % vs 75 %). Perfuzní scintigrafie také vykazuje oproti zátěžové echokardiografii vyšší senzitivitu u pacientů s nemocí jedné tepny (76 % vs 66 %) a u rizikových pacientů s nemocí více tepen (95 % vs 86 %).

Každá z těchto metod má samozřejmě svoje výhody i nevýhody. Výhodou zátěžové echokardiografie je nižší cena a absence ionizujícho záření, metoda je však ve vyšší míře závislá na zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Jelikož SPECT zobrazuje přímo myokardiální perfuzi, a to trojrozměrně, umožňuje přesnější lokalizaci defektu. Radionuklidové metody obecně vykazují vynikající reprodukovatelnost. Pomocí nových nukleárně kardiologických softwarů lze kvantifikovat rozsah a závažnost perfuzních abnormalit plně automaticky, a hodnoty sumačního zátěžového a rozdílového skóre (SSS a SDS) korelují s přežitím pacientů [14-16]. Pomocí EKG-gated SPECT získáváme informace o pozátěžové a klidové ejekční frakci (EF), end-diastolických (ED) a end-systolických (ES) objemech levé komory a o regionální kinetice. Vysoké riziko se pojí s nálezem pozátěžového omráčení levé komory, signifikantně vyšší mortalita byla prokázána u pacientů s nízkou pozátěžovou EF a zvýšenými objemy levé komory v ED a ES [17]. Jelikož softwary používané v nukleární kardiologii vykazují při kvantifikaci perfuze a funkce levé komory vysokou shodu, pacienti podstupující stejný test v jednotlivých laboratořích nukleární medicíny jsou adekvátně zařazováni do skupin s vysokým resp. nízkým rizikem další kardiální příhody [18-20]. Pomocí gated SPECT při použití farmakologické zátěže dipyridamolem resp. adenosinem lze s vysokou diagnostickou přesností detekovat ICHS u pacientů s LBBB [13,21].

Volba zátěžové echokardiografie nebo SPECT pro detekci ICHS závisí na celé řadě faktorů, v prvé řadě na pacientovi, tj. na jeho schopnosti podstoupit fyzickou resp. farmakologickou zátěž, a na kontraindikacích k jednotlivým formám zátěžových technik. Rovněž je důležité vzít v úvahu regionální dostupnost, objednací lhůty, erudici personálu apod. V některých situacích může být výhodné obě metody kombinovat. Např. při posuzování viability myokardu může být prospěšné zkoumat jak integritu buněčné membrány po aplikaci perfuzního radiofarmaka, tak kontraktilní rezervu pomocí dobutaminové echokardiografie [22,23]. V našem souboru nemocných léčených po akutním infarktu myokardu autologní intrakoronární transplantací mononukleárních buněk jsme obě tyto metody považovali za nezbytné. Abychom si byli jisti, že adekvátně posuzujeme efekt buněčné léčby v oblasti neviabilního myokardu, do studie byli zařazováni pouze pacienti s přítomností alespoň dvou dysfunkčních segmentů bez kontraktilní rezervy na dobutaminové echokardiografii (až do dávky 20 µg/kg za minutu dobutaminu), a současně se sníženým vychytáváním perfuzního radiofarmaka ⁹⁹Tc-sestamibi na SPECT (pod 50 % maxima v daných tomografických řezech) [24,25]. Obě metody tak přispěly odlišným přístupem k objektivizaci skutečného stavu onemocnění. Na zátěžovou echokardiografii a SPECT bychom proto rozhodně neměli pohlížet pouze jako na metody, které spolu soutěží.

doc. MUDr. Milan Kamínek, Ph.D.

www.fnol.cz

e-mail: milankaminek@seznam.cz

Doručeno do redakce: 22. 3. 2007