Technika provádění TUR u pacientů s karcinomem močového měchýře – význam opakovaného provádění TUR a náhodné biopsie
Autoři:
J. A. Witjes; J. P. Sedelaar
Vyšlo v časopise:
Urol List 2008; 6(2): 5-8
ÚVOD
Přibližně u 75–85 % pacientů s karcinomem močového měchýře je detekováno onemocnění ohraničené na sliznici – stadium pTis (CIS) nebo pTa nebo submukózu (stadium pT1). Tato skupina tumorů močového měchýře bývá označována jako neinvadující nebo povrchové tumory a představuje protipól tumorů močového měchýře invadujících svalovou tkáň (stadium pT2 nebo pokročilé stadium pT3/pT4). Tato anatomická klasifikace vychází z klasifikace tumor, uzlina, metastáza (TNM) z roku 2002, která byla schválena Union International Contre le Cancer (UICC) [1]. Přestože stojíme na počátku nového tisíciletí, k určování histologického grade tumoru povrchového karcinomu močového měchýře se stále užívá klasifikační systém Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1973. Přestože WHO spolu s Mezinárodní společností urologické patologie (ISUP) v roce 1998 navrhly (a v roce 2004 publikovaly) nový systém pro klasifikaci neinvazivních uroteliálních tumorů, tento systém je nutné ověřit v dalších klinických studiích [2,3]. Oproti klasifikačnímu systému WHO z roku 1973 byla z novější verze vyřazena kontroverzní střední skupina (střední diferenciace) [4].
Zahrnutí tumorů ve stadiu pTis, pTa a pT1 do skupiny neinvazivních povrchových tumorů močového měchýře závisí na terapeutických možnostech, a je tedy poměrně rozporuplné. Přestože za léčbu první volby lze u pacientů s pTa a PT1 považovat transuretrální resekci tumoru močového měchýře (TUR-B), je všeobecně známým faktem, že pTis nelze tímto způsobem úplně odstranit. Také vzhledem k potencionálně agresivní povaze karcinomu in situ (CIS) o vysokém grade a invazivnímu potenciálu pT1 o vysokém grade lze poměrně benigní termín „povrchový“ karcinom močového měchýře považovat za ne zcela vhodnou volbu.
V našem článku bychom chtěli zdůraznit dvě rozporuplné otázky týkající se velké skupiny povrchových karcinomů močového měchýře: význam a indikace pro opakované provádění TUR-B a význam a indikace pro provádění náhodné nebo cílené biopsie močového měchýře. V našem přehledu se opíráme o informace guidelines Evropské urologické asociace [5] a nejnovější publikace zabývající se tímto tématem. Na konci článku uvádíme vlastní závěry a doporučení.
Guidelines EAU doporučují provádět opakovanou TUR-B v případě, že při první resekci nebyl odstraněn celý tumor –např. u pacientů s větším počtem tumorů a/nebo tumory větších rozměrů, nebo v případě, že patolog zjistí, že vzorek neobsahuje žádnou svalovou tkáň. Opakované provádění TUR-B doporučují také v případě, že jsou při první TUR-B detekovány tumory pTa nebo pT1 o vysokém grade [5].
Co se týče biopsie močového měchýře, nedoporučují guidelines EAU rutinní provádění biopsie u pacientů s normálně vyhlížející sliznicí močového měchýře. V případě pozitivního výsledku cytologického vyšetření nebo detekce abnormálních oblastí v urotelu doporučují odebrání „studené“ biopsie nebo biopsie resekční kličkou – tak nazývané selekční biopsie [5]. V našem článku kriticky hodnotíme doporučení těchto guidelines s ohledem na nejnovější informace v tomto oboru.
TUR MOČOVÉHO MĚCHÝŘE A OPAKOVANÁ TUR-B
Přestože u většiny pacientů s povrchovým tumorem močového měchýře ve stadiu pTa nebo pT1 je přítomna hematurie, diagnostika povrchového tumoru močového měchýře ve stadiu pTa nebo pT1 nakonec závisí na výsledcích cystoskopie, cytologického a histologického vyšetření resekovaného tumoru. Základem tohoto diagnostického postupu je „učebnicová“ TUR-B. „Učebnicová“ TUR-B sestává z endoskopického vyšetření stěny močového měchýře, bimanuální palpace a TUR-B. Dobře provedená „učebnicová“ TUR-B se zaměřuje na splnění 3 cílů:
- diagnostické a terapeutické odstranění tumoru močového měchýře
- endoskopické hodnocení velikosti a hloubky invaze tumoru
- získání vhodného histologického vzorku umožňujícího stanovení konečné diagnózy (typ, grade a rozsah) tumoru močového měchýře
EAU guidelines v otázce TUR-B uvádějí následující doporučení. Malé tumory lze resekovat pouze pomocí jednoho řezu, přičemž tento řez obsahuje celý tumor a část okolní stěny močového měchýře. U velkých tumorů doporučují poněkud odlišný postup. Nejprve je nutné odstranit exofytickou část a následně samostatně resekovat pod ním se nacházející stěnu močového měchýře s adekvátní částí svaloviny detruzoru. Vzhledem k tomu, že CIS může být přítomen v okraji řezu, doporučuje se samostatná resekce těchto okrajů [5]. Pokud není resekována dostatečná část svaloviny detruzoru, patolog není schopen rozlišit mezi stadiem pTa, pT1 a pT2. V případě, že je TUR-B provedena na základě výše uvedených guidelines, je možné správně detekovat až 90 % všech pTa tumorů [6]. V případě tumoru ve stadiu pT1 je situace poněkud odlišná. Přestože v současné době nemáme k dispozici přesné údaje, několik studií uvádí výskyt chyb v procesu určování stadia – chyby týkající se jak stanovení nižšího stadia (under-staging), tak stanovení vyššího stadia (over-staging) [7,8].
Jedním z nejvýznamnějších problémů spojených s diagnostikou povrchového karcinomu močového měchýře je časná recidiva a progrese do agresivní fáze invadujícího karcinomu močového měchýře. U většiny pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře ve stadiu pTa a pT1 dojde k recidivě onemocnění – přibližně u 30 % z nich dojde obvykle během 5 let k progresi onemocnění do stadia invadujícího svalovinu. K časné progresi dochází nejčastěji u tumorů ve stadiu pTa III grade a pT1 III grade, které mají k této progresi agresivní potenciál. Další rizikové faktory zahrnují výskyt většího počtu tumorů, velikost (> 3,0 cm), karcinom in situ a přítomnost tumoru při první cystoskopii prováděné po léčbě [9-11]. Jak již bylo dříve uvedeno, EAU guidelines doporučují u těchto pacientů s vysokým rizikem opakované provádění TUR-B. Schwaibold et al zkoumali ve své studii význam opakovaného provádění TUR-B 4–6 týdnů po první resekci u pacientů s karcinomem močového měchýře ve stadiu pT1. Z celkových 134 pacientů byl u 71 (52 %) při opakované TUR-B detekován reziduální tumor. U 21 % pacientů byly při opakované resekci detekovány histopatologické změny, které přispěly ke zhoršení prognózy (> pT1 nebo konkomitantní Tis). Tkáň reziduálního tumoru se obvykle nacházela v oblasti první resekce (86 %). Závěrem autoři doporučují u všech pacientů s pT1 TCC provádět opakovanou TUR-B, která umožní dosáhnout úplné resekce a identifikovat ty pacienty, u nichž je nutné provedení okamžité cystektomie [12].
Herr et al hodnotili význam opakované TUR-B u skupiny 710 pacientů s vícečetnými povrchovými tumory močového měchýře. Pacienti podstoupili opakovanou TUR-B 2–4 týdny po první operaci. U 490 pacientů (69 %) došlo v průběhu 5 let k recidivě onemocnění a u 149 (21 %) pacientů došlo k jeho progresi. U 80 pacientů bylo při opakované TUR-B detekováno onemocnění ve stadiu T1 III grade, a u 61 z nich (76 %) došlo k progresi onemocnění do stadia invadujícího svalovou tkáň, ve srovnání s 88/630 (14 %) pacienty, u nichž bylo po opakované TUR-B detekováno onemocnění ve stadiu T0 nebo Ta. U 278/710 (39 %) pacientů nebyly při opakované TUR-B detekovány žádné známky onemocnění. Závěrem autoři uvádějí, že pomocí opakované TUR-B lze identifikovat pacienty, kteří mají riziko časné progrese onemocnění [13]. Tento závěr podpořila práce Divirika et al, kteří ve 2 různých studiích uvádějí, že opakované provádění TUR-B vede ke snížení pravděpodobnosti recidivy pT1 tumoru (benefit je ještě významnější u pacientů s tumorys vysokým grade) [14,15].
Ve vynikající publikaci týkající se opakovaného provádění TUR-B u pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře ve stadiu T1 hodnotili Jakse et al nejnovější informace v publikacích zabývajících se touto otázkou. Autoři ve své práci uvádějí, že pro potencionální letální charakter tumorů se středním nebo vysokým grade má správné stanovení stadia onemocnění nesmírný význam. Pouze kvalitně provedená TUR-B umožní patologovi správné diagnostikování maligního onemocnění. U pacientů s povrchovým karcinomem ve stadiu T1 přináší nejlepší prognostický i terapeutický benefit opakované provedení TUR-B v průběhu 2–4 týdnů od původní operace. Neúplně resekovaný tumor T1 bude „odhalen“ při sledování prováděném po 3 měsících jako rychle recidivující nádor močového měchýře T1, který lze považovat za velmi významný negativní prognostický faktor. U těchto pacientů může dojít k nesprávnému diagnostikování agresivního tumoru močového měchýře, a tedy zbytečnému provádění cystektomie [16]. Obrovský význam kvality provedení počáteční TUR-B potvrdili ve své studii Brausi et al, kteří zkoumali míru recidivy močového měchýře při prvním sledování u velké skupiny čítající 2 410 pacientů, kteří se účastnili několika EORTC studií. V takto velké skupině se míra recidivy močového měchýře výrazně lišila, například 3,4–20,6 % u pacientů s jediným tumorem a 7,4–45,8 % u pacientů s vícečetnými tumory. Míra recidivy se lišila i mezi jednotlivými centry, a tento rozdíl není možné vysvětlit povahou hodnocených faktorů. Autoři se domnívají, že možným vysvětlením může být odlišná kvalita TUR-B, protože ji provádějí různí operatéři [17]. Můžeme z toho tedy snadno vyvodit, že TUR-B představuje v současné době jednu z nejnáročnějších urologických operací vůbec.
Otázkou problému recidivy a významu opakované TUR-B se zabýval také mezinárodní panel pro řešení pT1 tumorů močového měchýře. členové panelu uvádějí, že po počáteční TUR-B je uváděno téměř 60% riziko přítomnosti reziduálního tumoru [18]. Dále uvádějí, že výsledky opakované TUR-B vedou u 33 % pacientů ke změně léčby – nejčastěji následkem neschopnosti přesné diagnostiky tumoru pT1, v případě, že preparát neobsahuje svalovinu [19]. Dále uvádějí, že i při opakované TUR-B zde existuje riziko přítomnosti reziduálního tumoru – u solitárního papilárního tumoru se uvádí 24–27% riziko [20-22]. Na základě těchto údajů a signifikantní míře výskytu členové panelu doporučují provádět opakovanou TUR-B u všech pacientů s uroteliálním karcinomem pTa nebo pT1 vysokého grade. Uvádějí, že dospět k tomuto doporučení bylo velmi obtížné, ale existuje mnoho případů, kdy se zkušený operatér domníval, že provedl kompletní resekci, a po krátké době detekoval na stejném místě recidivující onemocnění (dokonce i vyššího grade). Proto členové panelu uvádějí, že ve snaze zabránit podhodnocení (understagingu) nádoru a progresi onemocnění do metastazujícího stadia je vhodné doporučovat opakovanou resekci u všech pacientů s tumorem pT1 a tumorů vyššího grade. Dále se doporučuje (ovšem bez dostatečné podpory vědeckých údajů) provádět opakovanou resekci 1–4 týdny po první operaci [23]. Toto doporučení je v souladu s guidelines EAU [5].
Po pečlivém zhodnocení nejnovějších údajů v literatuře nebyl zjištěn žádný důvod, pro který by nebylo vhodné provádět opakovanou TUR-B u pacientů s karcinomem pTa s vysokým grade a pT1.
U pacientů s těmito potencionálně agresivními tumory by měla být součástí standardního postupu. Po zvážení těchto přesvědčivých důkazů prokazujících význam opakovaného provádění TUR-B by měla vědecká obec uvážit, jakým způsobem rozšířit informaci, že provádění opakované TUR-B není předmětem debaty, ale v běžné praxi zcela standardním postupem.
NÁHODNÉ PROVÁDĚNÍ BIOPSIE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE
V dřívější době byla biopsie močového měchýře pro vyšetření sliznice močového měchýře odebírána zcela rutinně, a to dokonce i u pacientů, u nichž se sliznice močového měchýře jevila jako normální. U pacienta s normálně vyhlížející sliznicí by měl sám urolog uvážit nutnost provádění náhodné biopsie a u pacientů, u nichž jsou přítomny viditelné abnormality – zejména oblasti s výskytem erytému, oblasti připomínající povrch sametu nebo oblastí s edémy, které vyvolávají podezření na dysplazii nebo karcinom in situ (CIS) – pak nutnost provádění cílené biopsie. Indikace k biopsii močového měchýře se však v průběhu posledních let změnily. Jak uvádíme výše, guidelines EAU nedoporučují rutinní provádění náhodné biopsie u pacientů s normálně vyhlížející sliznicí močového měchýře. V případě pozitivního výsledku cytologického vyšetření nebo v případě detekce abnormálních oblastí urotelu se doporučuje provádět „studenou“ biopsii nebo biopsii resekční kličkou – tzv. cílenou biopsii [5].
Již v roce 1994 byla otázka rutinního provádění náhodné biopsie močového měchýře u pacientů s primárním povrchovým karcinomem s normálně vyhlížející sliznicí močového měchýře předmětem epidemiologické studie. Studie srovnávala 2 léčebné programy: jeden zahrnoval rutinní provádění náhodné biopsie močového měchýře, druhý nikoliv. Pacienti, u nichž nebyla prováděna biopsie, podstoupili TUR-B (s výjimkou pacientů s pT1G3 tumory, kteří podstoupili adjuvantní intravezikální terapii). U pacientů, u nichž bylo indikováno provedení náhodné biopsie, závisel výběr léčby na přítomnosti, nebo absenci dysplazie (s výjimkou pacientů s pT1G3 tumory, kteří podstoupili adjuvantní intravezikální terapii). Výsledky prokázaly, že 3letá míra recidivy a progrese byla v obou skupinách srovnatelná - 52% míra recidivy a 11% míra progrese ve skupině pacientů, u nichž bylo indikováno provedení náhodné biopsie, a 54% míra recidivy a 11% progrese ve skupině pacientů, u nichž nebyla prováděna biopsie. Autoři závěrem uvedli, že náhodné provádění biopsie nemá u pacientů s normálně vyhlížející sliznicí močového měchýře při první TUR-B žádný praktický význam [24].
Tento závěr potvrdili van der Meijden et al ve velké retrospektivní analýze 2 velkých studií EORTC. Celkem 995 pacientů s normálně vyhlížející sliznicí močového měchýře podstoupilo biopsii močového měchýře – tato skupina zahrnovala jak pacienty s nízkým rizikem, tak pacienty se středním/vysokým rizikem. U 90 % pacientů s karcinomem močového měchýře pTa a pT1 neprokázala biopsie normálně vyhlížející sliznice přítomnost jakékoliv abnormality. Autoři závěrem uvádějí, že provádění náhodné biopsie žádným způsobem nepřispívá k určení správného stadia onemocnění ani výběru adjuvantní léčby po TUR [25].
Také další studie (prospektivní i neprospektivní) se shodují na závěru, že rutinní provádění biopsie u pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře a normálně vyhlížející sliznicí močového měchýře umožňuje detekci abnormalit pouze u 8–8,3 % pacientů (z nichž 5 % představuje CIS). Tyto abnormality však byly nalezeny u pacientů s onemocněním pT1, pacientů s četnými papilárními lézemi a pozitivním výsledkem cytologického vyšetření [26,27].
Jiné výzkumné skupiny však naopak prokázaly, že provádění náhodné biopsie má signifikantní benefit. Taguchi et al zjistili při provádění náhodné biopsie u 83 paientů s povrchovým karcinomem močového měchýře a normálně vyhlížející sliznicí 24,1% míru pozitivní biopsie (14,5 % CIS a 9,6 % dysplazie). Incidence pozitivních biopsií byla významně vyšší u pacientů s četnými karcinomy pTa nebo pT1 s vysokým grade. Autoři této studie uvádějí, že rutinní provádění biopsie umožňuje detekci konkomitantního CIS [28]. May et al zjistili abnormální výsledek náhodné biopsie močového měchýře u 12,4 % z 1 033 po sobě jdoucích pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře. Výsledek náhodné biopsie vedl u 7 % pacientů ke změně terapie. U 14 pacientů byl maligní výsledek detekován pouze díky biopsii (TUR-B neprokázala přítomnost žádné abnormality). Tato skupina lékařů doporučuje provádět náhodnou biopsii jako součást rutinního řešení povrchového karcinomu močového měchýře. Důležité je však zdůraznit to, že tato indikace se nevztahovala na skupinu pacientů s malými, primárními a solitárními lézemi [29]. Tyto závěry vedly k tomu, že členové mezinárodního panelu pro řešení tumorů močového měchýře ve stadiu T1 nedoporučují u pacientů s karcinomem močového měchýře s nízkým rizikem a negativním výsledkem cytologie provádět náhodnou biopsii normálně vyhlížející sliznice močového měchýře. Provedení přímé nebo náhodné biopsie doporučují zvážit u pacientů s vysokým rizikem, abnormálním výsledkem cytologie, četnými tumory nebo tumory s předpokládaným stadiem pT1 [23]. Tato doporučení jsou v souladu s guidelines EAU [5].
ZÁVĚR
Přestože otázka provádění opakované nebo druhé TUR-B je stále předmětem vášnivých vědeckých diskusí, tento článek prokazuje, že na základě velkého množství přesvědčivých důkazů lze provádění opakované TUR-B doporučit u pacientů s karcinomem močového měchýře ve stadiu pTa nebo pT1, dokonce i v případě, že je operatér přesvědčen o radikální resekci. Jedinou výjimku představují pacienti ve velmi vysokém věku nebo pacienti, u nichž výsledek opakované TUR-B nijak neovlivní léčbu.
Guidelines EAU spolu s mezinárodním panelem pro řešení tumorů močového měchýře ve stadiu T1 nedoporučují provádět biopsii u pacientů s nízkým rizikem a negativním výsledkem cytologického vyšetření.
Prof. dr. J. Alfred Witjes, MD PhD
Dept of Urology, University Medical Centre St Radboud
PO BOX 9101, 6500 HB Nijmegen, The Netherlands
f.witjes@uro.umcn.nl
Zdroje
1. Sobin DH, Wittekind Ch. In: TNM classification of malignanat tumors. 6TH edn. New York: Wiley-liss 2002: 199–202.
2. Sauter G, Algaba F, Amin M, Busch C, Cheville L, Gasser T et al. Tumors of the urinary system: non-invasive urothelial neoplasias. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn I, (eds). WHO classification of tumors of the urinary system and male gental organs. Lyon: IARCC Press 2004.
3. Lopez-Beltran A, Montironi R. Non-invasive urothelial neoplasms: according to the most recent WHO classification. Eur Urol 2004; 46: 170–176.
4. Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA. Histological typing of urinary bladder tumors. In: World Health Organization international histological classifica-tion of tumors. 2. ed. Heidelberg: Springer-Verlag 1999.
5. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malstrom PU, Stockle M, Sternberg C. European Association of Urology (EAU) Working Group on Oncological Urology. Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002; 24: 105–112.
6. Herr HW. Does cystoscopy correlate with histology of recurrent papillary tumours of the bladder? BJU Int 2001; 88: 683–685.
7. Cheng L, Neumann RM, Weaver AL, Cheville JC, Leibovich BC, Ramnani DM et al. Grading and staging of bladder carcinoma in transurethral resection specimens. Am J Cin Pathol 2000; 113: 275–279.
8. Freeman JA, Esrig D, Stein JP, Simoneau AR, Skinner EC, Chen SC et al. Radical cystectomy for high risk patients with superficial bladder cancer in the era of orthotopic urinary reconstruction. Cancer 1995; 76: 833–839.
9. Millan-Rodriguez F, Chechile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, Palou J, Vincente-Rodriguez J. Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 2000; 163: 73–78.
10. Konety BR, Williams RD. Superficial transitional (Ta/T1/CIS) cell carcinoma of the bladder. BJU Int 2004; 94: 18–21.
11. Holmang S, Johansson SL. Stage Ta-T1 bladder cancer: the relationship between findings at first follow-up cystoscopy and subsequent recurrence and progression. J Urol 2002; 167: 1634–1637.
12. Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, Hartung R. The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1199–1201.
13. Herr HW, Machele Donat S. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1194–1198.
14. Divrik RT, Yildrim U, Zorlu F, Ozen H. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2006; 175: 1641–1644.
15. Divrik RT, Yildrim U, Eroglu A, Zorlu F, Ozen H. Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pT1 bladder cancer? J Urol 2006; 175: 1258–1261.
16. Jakse G, Algaba F, Malmstrom PU, Oosterlinck W. A second look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? Eur Urol 2004; 45(5): 539–546.
17. Brausi M, Collette L, Kurth K, van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes JA et al. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002; 41(5): 523–531.
18. Stein JP. Indications for early cystectomy. Semin Urol Oncol 2000; 18(4): 289–295.
19. Herr HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999; 162(1): 74–76
20. Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, Hauri D. Second transurethral resection of superficial transistional cell carcinoma of the baldder: a must for even experienced urologist. Urol Int 2004; 72(2): 99–102.
21. Grimm MO, Steinhoff C, Simon X, Spiegelhalder P, Ackermann R, Vogeli TA. J Urol 2003; 170(2 pt 1): 433–437.
22. Schips L, Augustin H, Zigeuner RE, Galle G, Habermann H, Trummer H et al. Is repeated transurethral resection justified in patients with a newly diagnosed superficial bladder cancer? Urology 2002; 59(2): 220–223.
23. Nieder AM, Brausi M, Lamm D, O'Donnell M, Tomita K, Woo H et al. Management of stage T1 tumors of the bladder: international consensus panel. Urology 2005; 66(suppl 6A): 108–125.
24. Kiemeney LA, Witjes JA, Heijbroek RP, Koper NP, Verbeek AL, Debruyne FM. Should random urothelial biopsies be taken from patients with primary superficial bladder cancer? A decision analysis. Members of the Dutch South-East Co-Operative Urological Group. Br J Urol 1994; 73(2): 161–171.
25. Van der Meijden A, Oosterlinck W, Brausi M, Kurth KH, Sylvester R, de Balincourt C. Significance of bladder biopsies in Ta,T1 bladder tumors: a report from the EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Cooperative Group. EORTC-GU Group Superficial Bladder Committee. Eur Urol 1999; 35(4): 267–271.
26. Gogus C, Beduk Y, Turkolmez K, Gogus O. The significance of random bladder biopsies in superficial bladder cancer. Int Urol Nephrol 2002; 34(1): 59–61.
27. Fujimoto N, Harada S, Terado M, Sato H, Matsumoto T. Multiple biopsies of normal-looking urothelium in patients with superficial bladder cancer. Are they necessary? Int J Urol 2003; 10(12): 631–635.
28. Taguchi I, Gohji K, Hara I, Gotoh A, Yamada Y, Yamanaka K et al. Clinical evaluation of random biopsy of urinary bladder in patients with superficial bladder cancer. In J Urol 1998; 5(1): 30–34.
29. May F, Treiber U, Hartung R, Schwaibold H. Significance of random biopsies in superficial bladder cancer. Eur Urol 2003; 44(1): 47–50.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2008 Číslo 2
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
- ASA vs. enoxaparin v profylaxi VTE po endoprotéze kyčelního či kolenního kloubu
Nejčtenější v tomto čísle
- Neinvazivní karcinom močového měchýře – kdy je indikována adjuvantní intravezikální instilační léčba a co dělat při jejím selhání?
- Technika provádění TUR u pacientů s karcinomem močového měchýře – význam opakovaného provádění TUR a náhodné biopsie
- Derivace moči po cystektomii
- Komplikace spojené s cystektomií a derivací moči
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Kardiologické projevy hypereozinofilií
nový kurzVšechny kurzy