Správa z konferencie AUA Annual Meeting 2008

Výročná konferencia Americkej urologickej asociácie sa v dňoch 17.–22. mája po niekoľkých rokoch konala opä na Floride, v Orlande. Aj tento rok bol zaznamenaný nárast v počte prezentovaných prác, ktorých bolo vo forme prednášok, moderovaných posterov či videoprojekcií celkom 2 119.

Kongres prebiehal už tradične v rýchlom tempe. Okrem každodenných Plenary Sessions sa súčasne konali prezentácie v niekoľkých paralelných sekciách. Súčasou boli vzdelávacie kurzy, z ktorých čas podporovaná grantmi bola voľne prístupná. Konali sa denne, od rána 6:00 do večera 20:00.

V nasledujúcom prehľade boli zhrnuté témy, ktoré najviac rezonovali v diskusiách popredných svetových odborníkov v danej problematike. Abstrakty všetkých prednášok sú (po jednoduchej registrácii) voľne dostupné na www.aua2008.org.

ONKOLÓGIA

Niekoľko prác sa zaoberalo novinkami na poli biochemického výskumu v onkológii, z praktického hľadiska boli prínosné najmä prezentácie týkajúce sa vývoja nových onkomarkerov. Zaujímavá bola práca nemeckých a dánskych autorov pod vedením Hegeleho venovaná perspektívnemu klinickému využitiu C-telopeptidových fragmentov (Alpha CTX) ako markeru kostného metabolizmu u pacientov s CaP, ktorý dokáže rozpozna kostnú disemináciu skôr ako bežné metódy (abstr 520).

Viac ako polovica z onkologicky zameraných prednášok bola venovaná problematike karcinómu prostaty (CaP).

Vstupná hodnota PSA (baseline PSA) nad úrovňou mediánu pre daný vek sa ukazuje ako silný rizikový faktor rozvoja karcinómu prostaty v budúcnosti. Či je tomu tak aj u rizikovej časti populácie, tj. u afroameričanov s pozitívnou rodinnou anamnézou, sa pokúsili zisti vo svojej práci Mondo et al, ktorí takýchto pacientov sledovali 329. Pokiaľ mali PSA pod úrovňou mediánu pre daný vek, ich šanca na rozvoj CaP bola podobná ako u pacientov s nízkym rizikom (tj. neafroameričanov bez rodinnej anamnézy). V podskupine s hodnotou PSA nad medián boli títo pacienti ohrození rozvojom CaP viac ako pacienti s rovnakou hodnotou PSA, ale bez ďalších uvedených rizikových faktorov. V závere autorka konštatuje, že vstupná hladina PSA je z uvedených rizikových faktorov najsilnejším, a to natoľko, že „odolal“ aj vplyvu iných rizikových faktorov (abstr 417).

V sekcii venovanej lokalizovanému ochoreniu sa niekoľko prác popredných autorov venovalo tematike active surveillance (AS). AS je stále častejšie sa uplatňujúca stratégia u nízkorizikových pacientov s karcinómom prostaty, predovšetkým v pokročilejšom veku. Berglund sledoval 104 pacientov spľňajúcich kritériá pre AS, u ktorých bola vykonaná včasná rebiopsia (do 3 mesiacov). Na základe jej pokročilejšieho nálezu bola odhalená viac než štvrtina pacientov, u ktorých bol následne prehodnotený terapeutický prístup. Takáto včasná rebiopsia teda môže pomôc identifikova skupinu pacientov vyžadujúcich zahájenie liečby.

Roemeling (abstr 430) prezentoval prvé výsledky európskeho programu PRIAS (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance, www.prias-project. org), kde retrospektívne hodnotili 183 mužov, u ktorých bola diagnóza karcinómu prostaty stanovená vo včasnom štádiu na základe skríningu, a spľňali PRIAS kritériá pre AS – PSA pod 10 ng/l, PSA density menej ako 0,2 ng/ml, štádiá nižšie ako T1c alebo T2 (Nx/0, Mx/0), maximálne 2 pozitívne biopsie a Gleason skóre 6 (3+3) alebo menej. Počas sledovania (priemerná doba 6,6 roka) umrelo 26 (14 %) pacientov, ale ani jeden z nich na následky karcinómu prostaty. Autori uzatvárajú, že vzhľadom k tomuto 100% ochoreniu špecifickému prežívaniu veľká čas mužov s CaP diagnostikovaným na základe PSA skríningu by bola vhodnými kandidátmi pre active surveillance.

Uspokojivé výsledky pri AS publikovali i ďalší autori. Eggener zverejnil výsledky multiinštitucionálnej kohortnej štúdie zahŕňajúcej 262 pacientov (abstr 183) a Dall´Era prezentoval výsledky štúdie u 180 pacientov. V druhom prípade bolo pritom pri rebiopsii pozorované významne vyššie riziko zhoršenia Gleasonovho skóre v skupine mužov nad 63 rokov (abstr 433).

Barquawi publikoval výsledky využitia 3D systematickej mapujúcej biopsie prostaty (počet odobratých vzorkov 62 ± 23) u pacientov s diagnostikovaným low grade karcinómom prostaty u 67 pacientov poukazujúc na možnos spresnenia terapeutického rozhodnutia u týchto pacientov (abstr 439).

Sľubné výsledky fokálnej kryoablácie lokalizovaného karcinómu prostaty u 341 pacientov prezentoval Ellis poukazujúc hlavne na minimálne množstvo komplikácií. Využitím kryoablácie sa zaoberal i Pisters, v tomto prípade pri využití ako „salvage terapie“. U oboch metód žiaľ nie sú k dispozícii dlhodobé výsledky a sú nutné ďalšie štúdie (abstr 1154 a 1159).

Wang poukázal na nebezpečie ponechania signifikantných ložisiek CaP pri parciálnej ablačnej terapii karcinómu prostaty štúdiom 100 preparátov získaných pri RAPE, kde predoperačne bol diagnostikovaný karcinóm jednostranný, maximálne v 3 biopsiách do 50 %, G ≤ 6, no vo finálnom preparáte bolo 20 % nádorov bilaterálnych (abstr 438). Podobnú, ale retrospektívnu prácu u 180 pacientov publikoval Ward, bilaterálne TU ložiská boli detegované až v 83 % radikálnych prostatektómií u pacientov s biopticky diagnostikovaným unilaterálnym karcinómom.

I keď bolo publikovaných niekoľko prác zaoberajúcich sa alternatívnymi spôsobmi liečby karcinómu prostaty, zlatým štandardom lokalizovaného ochorenia naďalej zostáva radikálna prostatektómia (RAPE), ktorá bola témou mnohých prác.

Lake analyzoval vplyv pozitívnych resekčných okrajov na dľžku časového intervalu do recidívy ochorenia (disease free survival – DFS). Analýzou 2 074 pacientov zistil 10-ročný DFS u 90 %, 62 %, resp. 41 % v skupinách pacientov bez pozitívnych okrajov, s fokálne pozitívnymi, a extenzívne pozitívnymi operačnými okrajmi pri RAPE, čím poukazuje na fakt, že pozitívne operačné okraje sú významným negatívnym prediktorom dľžky DFS (abstr 563).

Kochova práca porovnávala počet pozitívnych operačných okrajov u otvorenej (n = 367) a robotickej (n = 401) RAPE vykonaných tým istým operatérom, bez nálezu štatisticky signifikantného rozdielu (abstr 1778).

Hampton poukázal na vyššie množstvo pozitívnych okrajov pri robotickej RAPE pri pacientoch, ktorí v minulosti podstúpili TURP (abstr 1768).

Roberts vyhodnotil relatívne veľké súbory pacientov podstupujúcich otvorenú (n = 10 183) a laparoskopickú (n = 1 281) RAPE. Pacienti operovaní laparoskopicky boli vyhodnotení v dvoch intervaloch. Iniciálne v rokoch 2001–2004 išlo o 418 pacientov, po zvládnutí laparoskopickej operačnej techniky v rokoch 2004–2007 bolo sledovaných 863 pacientov. Výsledky ukázali vyšší počet komplikácií v laparoskopickej skupine, ale zároveň i fakt, že postupne dochádza k ich vyrovnávaniu – 4,98 % komplikácií pri laparoskopickej RAPE v neskoršom časovom období a 3,89 % pri otvorenej operácii (abstr 1625).

Pri porovnávaní otvorenej a robotickej RAPE bolo Krambeckom zaznamenané vyššie riziko operačných komplikácií pri robotickej operácii –16,4 % k 9,8 % (abstr 1626).

Sandhu skúmaním inkontinencie u 1 630 pacientov po RAPE poukázal na vek ako najsilnejší prediktívny faktor kontinencie moču po RAPE bez ohľadu na iné faktory (typ operácie, predchádzajúca TURP alebo patologické štádium, abstr 1779).

Swanson informoval o výsledkoch SWOG 8794, randomizovanej štúdie porovnávajúcej adjuvantnú rádioterapiu a observáciu u pacientov s lokálne pokročilým CaP po radikálnej prostatektómii. Poukázal na benefit týkajúci sa dľžky prežívania i dľžky obdobia do výskytu metastáz (metastases-free interval) pri adjuvantnej rádioterapii.

Niekoľko prác (abstr 553 a 556) poukázalo na fakt, že u pacientov s low-risk CaP je riziko progresie PSA po RAPE veľmi nízke a nenastáva spravidla do 3 rokov po operácii. Preto autori navrhujú ako dostačujúce kontroly PSA u týchto pacientov v dvojročných intervaloch.

Viacero prác sa zaoberalo problematikou ďalších („salvage“) možností terapie po jej predchádzajúcom zlyhaní.

Loeb prezentoval povzbudivé výsledky salvage rádioterapie (RT) u 890 pacientov udávajúc dlhodobý efekt liečby (biochemical-free survival) u 83 %, 50 % a 7 % v jednotlivých skupinách pacientov s pozitívnymi okrajmi, inváziou do semenných vačkov, resp. s pozitívnymi lymfatickými uzlinami. Dobrý efekt liečby sa dá očakáva u pacientov s pozitívnymi okrajmi a niektorých pacientov s inváziou do semenných vačkov. Pacienti s pozitívnymi uzlinami nebudú z liečby profitova (abstr 522). Trock udáva najväčší benefit salvage rádioterapie u pacientov s PSA DT (doubling time) menej ako 6 mesiacov a biochemickou recidívou do 2 rokov od operácie (abstr 1439).

Sokoloff informoval o výsledkoch salvage RAPE u 41 pacientov po zlyhaní rádioterapie, poukazujúc na 55 % pacientov bez biochemickej recidívy v interavale 5 rokov po tejto liečbe, aj keď za cenu relatívne častých komplikácií (abstr 1884).

Francúzski autori prezentovali výsledky použitia salvage HIFU po zlyhaní predchádzajúcej HIFU alebo RT (27 % pacientov po terapii HIFU má v následnej biopsii detegovaný karcinóm). Na rozdiel od rádioterapie je možnos opakovania tejto liečby pri minimálnych nežiadúcich účinkoch (abstr 1158 a 1161).

Skúsenosti so salvage kryoterapiou po zlyhaní RT prezentoval Ismail. Vo svojom súbore 100 pacientov (rozdelených podľa rizikovosti do 3 skupín) nezaznamenali počas 33-mesačného priemerného sledovania ani jedno úmrtie v súvislosti s karcinómom alebo zákrokom. Po 5 rokoch bolo bez biochemických známok recidívy – v skupine s nízkym rizikom 73 %, so stredným 45 %, a s vysokým 11 % pacientov (abstr 525).

Siddiqui retrospektívne skúmal výsledky liečby u pacientov, ktorí podstúpili RAPE s histologickým nálezom pT3b a následne im bola poskytnutá adjuvantná hormonálna liečba (n = 191), alebo rádioterapia (n = 60). V prvej skupine bolo pozorované lepšie nádor-špecifické prežívanie a nižší počet systémových a lokálnych recidív, ale rovnaké celkové prežívanie v porovnaní s pacientmi bez adjuvantnej liečby. V skupine s adjuvantnou rádioterapiou bolo pozorované zlepšenie iba v dobe do biochemickej recidívy a v počte lokálnych recidív (abstr 722).

Podobnú tému spracovával Roque, ktorý prezentoval metaanalýzu randomizovaných klinických štúdií (spolu 1691 pacientov) skúmajúcu adjuvantnú rádioterapiu (RT) u pacientov s pT3 štádiom po RAPE. RT zabezpečovala nižší počet lokálnych recidív a PSA relapsu, ale neznižovala riziko vzdialených metastáz ani nezlepšovala celkové prežívanie (abstr 524).

Perrotti i Shah vo svojich prácach ukázali na efekt dutasteridu pri liečbe pacientov so stúpajúcim PSA po zlyhaní predchádzajúcej liečby, vrátane pacientov so zlyhaním hormonálnej liečby (abstr 515). U pacientov so zlyhaním primárnej lokálnej liečby sa pozoroval pokles PSA o 50 % u 42% pacientov (abstr 514).

Da Pozzo prezentoval v skupine pacientov s lokálne pokročilým CaP výborné výsledky kombinácie RAPE s rozšírenou lymfadenektómiou a dlhodobou androgénnou blokádou – 10 ročný interval bez známok biochemickej recidívy u 53 % pacientov (abstr 528).

Veľký záujem vyvolali informácie o novej adenovírus/PSA vakcíne, ktorá stimuláciou imunitného systému k rozpoznaniu a deštrukcii nádorových buniek predlžuje prežívanie a zlepšuje kvalitu života pacientov s metastázujúcim karcinómom prostaty. V štúdii Lubaroffa et al z Univerzity v Iowe boli pacienti v štádiu D2 alebo D3 (priemerný vek 71 rokov, PSA 128 ng/ ml) liečení jednou z troch dávok tejto vakcíny. U najmenej 40 % z nich sa rozvinula imunitná odpoveď na PSA (u 42 % boli detegované anti-PSA protilátky a u 71 % anti-PSA T-bunková imunitná odozva). 57 % pacientov prežilo viac ako bolo očakávané, medián prežitia bol 18 mesiacov.

Ďalšou nádejou pre liečbu hormón refraktérneho karcinómu prostaty je i protilátka J591 proti prostatickému špecifickému membránovému antigénu (PSMA) značená ¹⁷⁷Lutéciom. V Banderom prezentovanej štúdii bola látka ¹⁷⁷Lu-J591 dobre tolerovaná a vykazovala regresiu tumoru u signifikantného počtu pacientov (abstr 724).

Práca väčšieho kolektívu autorov pod vedením Suardiho analyzovala populáciu 28 510 pacientov s cieľom definova riziká dlhodobej hormonálnej terapie (HT). Z uvedeného počtu pacientov boli vybraní pacienti s minimálnou dľžkou HT 1,5 roka a univariantnou analýzou porovnaný výskyt nežiadúcich účinkov v porovnaní s pacientmi bez HT. Okrem vyššieho rizika výskytu komplikácií zo strany kardiovaskulárneho systému bolo pozorované i vyššie riziko rozvoja demencie a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (abstr 531).

Talianska skupina vo svojej randomizovanej štúdii porovnávala 2 stratégie liečby bikalutamidom indukovanej gynekomastie podávaním tamoxifenu. V jednej skupine pacientov bol tamoxifen nasadený v dávke 20 mg do 1 mesiaca od vzniku symptómov, a to na dobu 1 roku, zatiaľ čo v druhej bola polovičná dávka (10 mg denne) nasadená ihneď spolu s nasadením bikalutamidu, taktiež na dobu 1 roku. V prvej skupine sa gynekomastia rozvinula do 3 mesiacov u 34 %, a do 1 roka u 76 % pacientov. Po nasadení tamoxifenu 20 mg denne došlo k zlepšeniu symptómov (bolestivos, gynekomastia), tieto však neboli eliminované úplne. V druhej skupine sa gynekomastia vyvinula do 1 roku u 25 % pacientov. Profylaktické podávanie tamoxifenu v polovičnej dávke významne znižuje (aj keď úplne neodstraňuje) gynekomastiu pri terapii bikalutamidom.

Početné práce prezentované na AUA boli zamerané na diagnostiku a liečbu nádorov obličiek.

V rámci pilotnej štúdie Benzalah prezentoval nádejnú metódu pre diferenciáciu benígnej a malígnej nádorovej lézie využitím optickej spektroskopie. Svoje merania uskutočnil peroperačne na tkanive obličky a zaznamenal výrazné rozdiely v nameraných vlnových dľžkach vo viditeľnom svetle (abstr 1211).

Vo forme posterov i vo forme videosekcií viacerí autori prezentovali výsledky získané pri chirurgickom riešení nádorov obličky v rámci NSS (nefrón-šetriacej chirurgie).

Bang porovnal výsledky laparoskopických a otvorených parciálnych resekcií obličiek. Prezentoval laparoskopickú parciálnu resekciu ako efektívnu metódu riešenia tumoru obličky, ktorá bez poškodenia renálnej funkcie poskytuje ekvivalentné výsledky k otvorenej resekcii (abstr 953).

Michli predviedol roboticky asistovanú laparoskopickú parciálnu nefrektómiu ako bezpečnú metódu použiteľnú pre väčšinu pacientov, ktorí sú vhodní pre otvorenú parciálnu nefrektómiu. Roboticky asistovaná metóda napriek dlhšiemu operačnému času (priemer 108,6 minút) v porovnaní s otvorenou parciálnou nefrektómiou (priemer 78,8 minút), znižuje krvné straty a skracuje dobu hospitalizácie pacienta (abstr 607).

Yasuhito poukázal na dôležitos čo najkratšej ischémie parenchýmu obličky pri NSS. V rámci svojho výskumu dokázal, že pri teplej ischémii, ktorá trvá dlhšie ako 25 minút, dochádza v postihnutej obličke k difúznym ireverzibilným poškodeniam. Vyzdvihol dôležitosť čo najkratšej ischémie pri NSS (abstr 950).

V sekcii venovanej liečbe pokročilých štádií karcinómu obličky sa niekoľko prác venovalo už používaným liekom a ich výsledkom pri liečbe pokročilých štádií, ale i využitiu nových nádejných preparátov (protilátka proti beta2 – mikroglobulínu, abstr 107).

Shaji z Tokijskej Univerzity predstavil metastatín ako potencionálny inhibítor pre renálnu inváziu buniek RCC. Potlačuje migráciu, inváziu a proliferáciu RCC buniek. Pred jeho použitím v praxi sú ešte nutné ďalšie testy (abstr 245).

Novo predstavenú modalitu liečby metastatického RCC predstavuje antiaangiogénna génová terapia. Svojím účinkom znižuje počet krvných ciev a zmenšuje lúmen ciev, čo spôsobuje supresiu metastáz RCC (abstr 99).

Diskusiu rozpútalo využitie nových markerov pre skríning nádorov močového mechúra a pre detekciu reziduálnych tumorov po vykonaní transuretrálnych resekcií (TUR) pre karcinóm močového mechúra. Pre detekciu reziduálneho tumoru po vykonaní TUR sa ako jeden z najlepších markerov rysuje využitie močového fibronektínu (abstr 944).

Nieder prezentoval kohortnú štúdiu, kde analyzoval výskyt karcinómu močového mechúra a karcinómu rekta u pacientov, ktorí podstúpili radiačnú terapiu pre karcinóm prostaty. Zistili, že pacienti, ktorí podstúpili radiačnú terapiu pre CaP majú zvýšené riziko vzniku karcinómu močového mechúra v porovnaní s pacientmi po radikálnej prostatektómii i v porovnaní so zdravou populáciou. Podobne i riziko vzniku karcinómu rekta je u skupiny pacientov po ožarovaní vyššie ako u pacientov po RAPE. Z daných dôvodov je nutné venova zvýšenú pozornosť pri dispenzarizácii pacientov po ožarovaní (abstr 935).

URODYNAMIKA

Z panelovej diskusie na tému stresová inkontinencia u muža vyplývajú nasledujúce odporučenia.

U stresovo inkontinentných mužov, ktorí potrebujú menej ako 3 vložky (PAD) za 24 hodín je výhodná terapia pomocou niektorej zo slingových metód. Pri spotrebe väčšej ako 3 PAD za 24 hodín je doporučená implantácia umelého zvierača (AUS).

Litt prezentuje výsledky štúdie 133 pacientov, ktorí po podrobnom vysvetlení jednotlivých metód v 88 % prípadov preferovali použitie jednej zo slingových metód pred implantáciou AUS. Ako hlavný dôvod odmietnutia AUS uvádzajú nutnos mechanickej obsluhy zariadenia (abstr 1496).

Pretože využitie slingových metód v terapii stresovej inkontinencie moču u mužov má stúpajúcu tendenciu, bol veľký priestor v jednotlivých diskusiách venovaný práve optimálnemu využitiu jednotlivých metód a ich komplikáciám. Dobré výsledky boli popisované pri využití perineálneho kompresného slingu, kde bol dobrý efekt zaznamenaný u 58 % pacientov, z ktorých bolo 40 % celkom bez úniku. Jeho využitie nie je odporučané u pacientov po rádioterapii malej panvy a u neurogénnych mechúrov, naopak bol popísaný dobrý efekt tam, kde AUS zlyhal (abstr 1513).

Transobturátorový sling je odporučaný u mužov s hypermobilnou zadnou uretrou (hypermobilita uretry u muža chýba v kritériách inkotinencie moču podľa ICS), zachovanou aspoň minimálnou funkciou uretrálneho sfinkteru, naopak je kontraindikovaný u pacientov s imobilnou zadnou tretrou, napr. po uretroplastikách (Render). Bartsch prezentuje dlhodobé výsledky použitia transobturátorového slingu ako efektívnej terapie stresovej inkotinencie u muža, významne redukujúcej množstvo inkotinenčných pomôcok – pokles z 3,8 na 2,2 PAD za 24 hodín (abstr 1415).

Nádejnú možnos terapie stresovej inkotinencie u pacientiek s insuficienciou uretrálneho sfinkteru prezentoval Strasser. V prezentácii Implantácia autológnych myo- a fibroblastov pomocou transuretrálneho UTZ prezentoval výsledky svojej 2-ročnej práce. Túto metódu možno považova za efektívnu a minimálne invazívnu – 5,99 vložiek za 24 hodín pred implantáciou, 1,08 po implantácií, 62 % pacientiek celkom bez nutnosti používania pomôcok pre inkotinenciu. (abstr 1561).

Veľký priestor bol venovaný diagnostike a terapii hyperaktívneho močového mechúra (OAB).

Viaceré práce sa venovali prezentácii dlhodobých výsledkov aplikácie botulotoxínu (BoNT) u OAB refraktérneho na inú terapiu. Všetky práce prezentujú po jeho aplikácii zvýšenie kapacity močového mechúra, pokles urgencií a zvýšenie compliance. Interval aplikácie bol 245–686 dní. (abstr 1659, 1660, 1661). Aplikácia BoNT je teda považovaná za účinnú a bezpečnú metódu terapie OAB.

Schulte sa venoval korelácii hladiny protilátok proti botulotoxínu (BoNT/A-AB) a poklesu efektivity terapie OAB pomocou BoNT. Podľa prezentovaných výsledkov po opakovaných aplikáciách botulotoxínu stúpa hladina protilátok, ktorá vedie k zlyhaniu liečby. Ide o prezentáciu prvotných výsledkov, ktoré budú zaiste predmetom ďalšieho výskumu (abstr 861).

UROLITIÁZA

Semins publikoval výsledky metaanalýzy skúmajúcej bezpečnos ureterorenoskopie (URS) u tehotných pacientiek. Vzhľadom k tomu, že nenašiel rozdiel v počte komplikácií či neúspechu porovnaním 12 štúdií s tehotnými pacientkami podstupujúcimi URS (n = 192) a 10 štúdiami u 4 274 netehotných žien a mužov, došiel k záveru, že URS je u tehotných pacientiek bezpečnou a efektívnou metódou a mala
by byť metódou voľby pri renálnej kolike (abstr 1364). Niekoľko prác sa zaoberalo hľadaním najvhodnejšieho spôsobu liečby proximálnej ureterolitiázy (UL). Egyptskí autori publikovali výsledky štúdie u 200 pacientov, kde porovnávali účinnosť URS a extrakorporálnej litotrypsie (ESWL) pri riešení proximálnej UL do 2 cm. Pacienti boli rozdelení do 2 skupín (litiáza do 1 cm a nad 1 cm). V oboch skupinách bola zaznamenaná vyššia účinnosť URS, prekvapivo s väčším rozdielom u väčších konkrementov –100 % k 80 % u menších a 88 % k 60 % u väčších litiáz (abstr 1463), napriek tomu, že na pracovisku nebola dostupná laserová technika.

Veľmi zaujímavá bola práca o prvých klinických skúsenostiach s liečbou pomocou robotickej ureterorenoskopie (Desai, abstr 1268). Autori dosiahli výsledky porovnateľné s klasickou URS. Nespornou výhodou novej techniky je vyšší komfort operatéra, limitujúcim faktorom väčšieho rozšírenia vysoká cena inštrumentária.

Conort prezentoval výsledky použitia sofistikovaného komputerizovaného systému dizajnovaného k uľahčeniu punkcie dutého systému pri perkutánnej nefrolitotrypsii (PCNL) virtuálnym spojením fluoroskopického zobrazenia s ultrazvukovým obrazom. Použitie tejto metódy umožňuje precíznu punkciu a bezpečné uskutočnenie PCNL s výhodou nižšej radiačnej záaže (abstr 1719).

Owen predniesol prácu o skúmaní zvukov pri ESWL. Bola zaznamenaná zmena vo frekvencii vibrácie kameňa v závislosti od jeho veľkosti, čo by mohlo by v budúcnosti využité k informácii operatéra o fragmentácii drteného konkrementu (vyššia frekvencia zvuku po úspešnej fragmentácii na menšie fragmenty, abstr 1267).

Väčšie množstvo prác sa zaoberalo úlohou alfablokátorov pri liečbe urolitiázy (využitie pri renálnej kolike, adjuvancia pri ESWL, liečba „stentových“ ažkostí). Výsledky boli často protichodné – niektoré práce poukazovali na výborný efekt alfablokátorov (abstr 1410, 1461, 1459, 1490), v iných autori nepozorovali rozdiel v skupine s alfablokátorom a v skupine s placebom (abstr 1491).

Prekvapením pre viacerých poslucháčov kurzu o urolitiáze bola informácia, že u tehotných pacientok v druhom a treom trimestri gravidity je pri renálnej kolike diagnostickou metódou voľby modifikovaný protokol natívneho CT (Nakada).

OPERAČNÉ TECHNIKY, LAPAROSKOPIA

Mnoho nových a zaujímavých informácii sa týkalo laparoskopickej operatívy – nových operačných techník a prvých skúsenosti s laparoskopickou operatívou vedenej cez jeden vstupný port (operácia kľúčovou dierkou – keyhole).

Vo svojej prezentácii Raman predviedol svoje prvotné klinické skúsenosti z laparoskopickej operácie vedenej cez jednu incíziu v oblasti umbilika – One Port Umbilical Surgery (OPUS). Princípom je nahradenie 3–4 klasických laparoskopických vstupov jednou incíziou v oblasti umbilika s využitím kľbových laparoskopických inštrumentov, ktoré odstraňujú potrebu vonkajšieho priestoru. Táto operačná procedúra využíva tri susediace umbilikálne 5 mm trokary umiestnené v jednom porte.

Operačný zákrok na obličke (jednoduchá i radikálna nefrektómia, pyeloplastika, adrenalektómia) s použitím tejto metódy v období 8/07–10/07 podstúpilo 8 pacientov. Priemerný operačný čas bol 122 min, priemerný čas hospitalizácie 52 hodin. Vzorky boli odobrané cez jedinú incíziu v oblasti umbilika v priemernej dľžke 3,5 cm buď intaktne (u suspektných malignít), alebo morcelátorom (pri benígnych ochoreniach). Metóda bola úspešná u všetkých pacientov, pričom neboli pozorované žiadne peroperačné komplikácie (abstr 442).

Obdobné skúsenosti s touto technikou prezentuje Rane na súbore 5 pacientov (jednoduchá nefrektómia, orchidopexia, orchidektómia a ureterolitotómia (abstr 679).

Rovnako kolektív pod vedením Kaouka použil pri operačných výkonoch OPUS techniku, a to u skupiny 14 pacientov, zahrňujúc v spektre výkonov renálnu kryoterapiu, abdominálnu sakrokolpopexiu, nefrektómiu a klinovitú resekciu obličky. Všetky prípady boli dokončené výlučne cez jeden vstupný port bez použitia prídatného (abstr 886).

Autori uvedených prác sa zhodli v názore, že laparoskopická technika s použitím jedného vstupného portu je realizovateľná a bezpečná, s nepochybnými kozmetickými prednosami a redukciou pooperačného diskomfortu.

Barbagli predniesol výsledky z jednostupňovej plastiky bulbárnej časti uretry, vykonanej na sérii 375 pacientov, kde hodnotil mieru úspechu použitím rôznych chirurgických techník: end-to-end anastomózy, reparácie alebo onlay graftu (oboje s použitím kože penisu alebo bukálnej mukózy ako náhradného štepu). Výsledok bol uznaný za neúspešný, ak bol potrebný akýkoľvek pooperačný inštrumentálny zákrok vrátane dilatácie. Priemerná dľžka sledovania bola 53 mesiacov. Pred plastikou bulbárnej uretry podstúpili pacienti dilatáciu uretry, internú uretrotómiu, uretroplastiku alebo viacnásobné ošetrenia.

Z celkového počtu 375 prípadov bolo 313 úspešných a 62 neúspešných, tj priemerná úspešnos u všetkých troch techník bola 83,5 %, najlepšie výsledky boli dosiahnuté u end-to-end anastomózy.

Palminteri popisuje techniku bulbárnej uretrálnej rekonštrukcie s použitím kombinovaného dorzálneho a ventrálneho štepu z bukálnej mukózy. Od 3/2002 do 6/2006 týmto spôsobom operovali 48 mužov so striktúrou bulbárnej uretry. Priemerná dľžka striktúry bola 3,65 cm (od 2 do 10 cm).

Stenotická bulbárna uretra bola otvorená pozdľžne na ventrálnej strane. Odhalená dorzálna uretra bola incidovaná v strednej čiare, aby vytvorila eliptickú plochu nad tunica albuginea, kde bol vložený a prišitý dorzálný inlay BMG (bucal mucosa graft), aby sa rozšírila dorzálna uretrálna plocha. Následne bol ventrálne našitý onlay (BMG) na laterálnych okrajoch, aby sa dokončila augmentačná uretroplastika. Nakoniec bol m. spongiosus uzavretý nad graftom.

Úspešná rekonštrukcia bola definovaná ako normálne močenie bez potreby ďalšej procedúry, vrátane dilatácie. Doba sledovania bola 22 mesiacov.

43 prípadov zo 48 bolo úspešných a 5 neúspešných s recidívou striktúry. Z toho 4 boli ošetrené uretrotómiou a 1 dočasnou perineálnou uretrostómiou.

Predbežné výsledky kombinovanej dvojitej BMG uretroplastiky pre závažné bulbárne striktúry sú podvzbudzujúce. Dvojitý dorzálny + ventrálny graft môže u vybranej skupiny pacientov poskytnú jednoduché a spoľahlivé riešenie na dosiahnutie dostatočného uretrálneho lumen (abstr 749).

Transperineálna reparácia s využitím musculus gracilis ako interpozita pri komplexe rektouretrálnej fistuly (RUF). Predmetom štúdie prezentovanej Samplaski z Clevelandu bolo oceni výsledky transperineálnej reparácie komplexu RUF s použitím m. gracilis ako interpozita u pacientov, ktorý boli kandidátmi na ochranu čreva a zachovanie funkcie močového mechúra. Musculus gracilis je excelentná interpozičná záplata, pretože je ľahko mobilizovateľný, dobre vaskularizovaný a používa sa úspešne u iných perineálnych rán.

V období 1/2004–06/2007 bolo operovaných 13 pacientov s priemerným vekom 63 rokov.

5 pacienti v minulosti podstúpili neúspešnú reparáciu RUF. Priemerný čas sledovania po uzavretí kolostómie bol 2,5 mesiaca, počas ktorých sa RUF neopakovala u 12 z 13-tich pacientov.

Transperineálna reparácia RUF s interpozíciou m. gracilis je efektívnym liečením pre vybraných pacientov s komplexom RUF a môže zabezpeči ochranu funkcie čreva a močového mechúra. Autori poukazujú na nižšiu morbiditu a vysokú mieru úspechu (abstr 22).

ANDROLÓGIA

Riešenie varikokély mikrochirurgickou metódou jednoznačne dokázalo redukciu rizika recidívy varikokély a perioperačnej morbidity v porovnaní s inými metódami a je odporučané v posledných 4 vydaniach Campbell's Urology ako aj Guidelines AUA.

Zaujímavé boli preto výsledky prieskumu techník používaných pri liečbe varikokély v USA predstavené Sehgalom. Prieskum bol vykonaný pomocou dotazníkov odoslaných urológom z AUA zoznamu v priebehu rokov 2005–2006. Z výsledkov vyplýva, že mikrochirurgickú varikokelektómiu vykonávalo iba 18,22 % amerických urológov, 48,06 % používalo pri operácii lupové okuliare, 33,72 % nepoužívalo pri operácii žiadne zväčšenie a 7 % používalo laparoskopickú techniku.

Z 221 urológov nepoužívajúcich operačný mikroskop udávalo v 32,23 %, že nebolo nikdy školených k mikrochrurgickej varikokelektómii, 48,34 % nevidelo zlepšenie výsledku či zníženia morbidity za použitia mikrochirurgie, 4,27 % udávali, že nemajú k dispozícii operačný mikroskop, 9,95 % udávali iné príčiny a 15,17 % sa nevyjadrilo.

Pomer medzi urológmi preferujúcimi nemikrochirurgické operačné metódy a tými, ktorí preferujú mikrochirurgiu, je 4 : 1. Avšak väčšina urológov ktorí udávali nemikrochirurgické operácie, by v 59 % preferovalo lupové okuliare. Mikrochirurgický výcvik počas urologického vzdelávania je základným predpokladom k zvýšeniu využitia tejto techniky v praxi (abstr 1912).

Prítomnos varikokély má negatívny efekt na zárodočné a Leydigove bunky majúci za následok zmeny v smenných parametroch a v produkcii testosterónu. Niektoré údaje nasvedčujú, že u mužov s nízkou hladinou testosterónu dochádza po ligácii varikokély k zvýšeniu hladiny testosterónu.

Rosoff predstavil prognostický nomogram pre stanovenie hladiny sérového testosterónu po ligácii varikokély, vytvorený analýzou predoperačných prognostických faktorov. U 173 pacientov, ktorí podstúpili mikrochirurgickú sub- a ingvuinálnu varikokelektómiu, boli predoperačne a pooperačne merané ranné hladiny sérového testosterónu. ďalej boli sledované údaje ako predoperačný testikulárny objem pri fyzikálnom alebo ultrazvukovom vyšetrení, stupeň varikokély a lateralita varikokély. Autori vytvorili model zhodnocujúci vzah predoperačných faktorov k pooperačej hladine testosterónu.

Najväčší nárast hladiny testosterónu bol u mladých pacientov s väčším testikulárnym objemom, s prítomnou bilaterálnou varikokélou vyššieho stupňa (abstr 1745).

Za zmienku stojí i práca nemeckých autorov porovnávajúca incidenciu karcinómu prostaty u pacientov s nedostatkom testosterónu pri LOH (neskoro vyskytujúcom sa hypogonadizme) s ED (erektilnou dysfunkciou) užívajúcich dlhodobo injekčný testosterón undekanoát (n = 154) v porovnaní s kontrolnou skupinou obyvatelstva (n = 160).

Pacienti s deficitom testosterónu a substitučnou liečbou mali nižší objem prostaty a nižšie hladiny PSA než eugonadálni muži. Testosterónová liečba nezvýšila incidenciu CaP. Karcinómy prostaty detekované v skupine mužov so substitučnou liečbou vykazovali lepšiu diferenciáciu a menší objem (abstr 870).

Rakúski autori predstavili analýzu výsledkov vstupných parametrov niekoľkých štúdií, kde sledovali závislost výšky PSA a hladiny testosterónu u mužov nad 50 rokov. Multivariantnou analýzou nezistili signifikantný vplyv testosterónu na výšku PSA (abstr 869).

Pochopiteľne, nie je možné zachyti všetko prezentované počas piatich programovo a informačne nabitých kongresových dní. Dúfame, že náš súhrn zachytil kľúčové informácie, ktoré by mohli by prínosom v ďalšej klinickej praxi aj u nás.

MUDr. Natália Marečková

MUDr. Vladimír Lenko

MUDr. Miloš Jurica

MUDr. Aleš Čermák

MUDr. Kamila Karmašová

MUDr. Mohamed Nussir

MUDr. Rastislav Beharka

Urologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

nmareckova@fnbrno.cz