PRINCIPY ANTIMIKROBIÁLNÍ LÉČBY U UROINFEKCÍ

Souhrn

Infekce močových cest (IMC) jsou vedle infekcí horních cest dýchacích druhé z nej­čas­tějších infekčních onemocnění v populaci. Jejich incidence se mění v závislosti na věku a pohlaví. Většina nekomplikovaných infekcí dolních cest močových je dobře léčitelná, avšak stoupající rezistence na antibiotika komplikuje léčbu rekurentních infekcí, kompli­kovaných cystitid a pyelonefritid. Velkým problémem se stává u nozokomiálních infekcí. Autoři podrobně popisují patofyziologii, etiologii infekcí močových cest a diagnostické metody při jejich odhalování. V závěru podávají přehled obecných principů jejich antibakteriální léčby.

KLÍČOVÁ SLOVA:
infekce močových cest, uropatogenní bakterie, antibakteriální léky, antibiotika

ÚVOD

Infekce močových cest (IMC) jsou vedle infekcí horních cest dýchacích druhé z nej­častějších infekčních onemocnění v populaci. Jejich incidence se mění v závislosti na věku a pohlaví. U novorozenců je častěj­ší IMC u chlapců než u dívek s incidencí kolem 1 % a je často spojena s kongeni­tálními abnormalitami močových cest a s bakteriemií. U dětí ve věku mezi 1 a 5 roky roste prevalence bakteriurie u děvčat k 5 %, zatímco u chlapců klesá pod 0,5 %. Mezi 20.–50. rokem věku jsou infekce močových cest až 50krát častější u žen. Později stoupá incidence IMC u obou pohlaví a přibližuje se zastoupení mužů a žen [1].

V nemocnici jsou IMC nejčastějšími nozokomiálními infekcemi, vyskytujícími se především v souvislosti s katetrizací močových cest. Na jednotkách intenzivní péče (JIP) zaujímají druhé místo za záněty plic a dýchacích cest. Komunitní a nozo­komiální infekce jsou většinou bakteriálního původu, pocházející z endogenní flóry jedince. U nozokomiálních močových infekcí se vedle endogenní flóry uplatňuje i exogenní flóra prostředí přenášená rukama personálu, popřípadě vzácně z kontaminovaných roztoků nebo pomůcek [2,3].

Charakteristická klinická symptomatologie infekcí dolních a horních cest močových je zpravidla provázena signifikantní bakteriurií, která vyjadřuje kvantitativně významnou bakteriurii ve standardním, přesně definovaném množství vzorku spontánně vymočené, případně vycévkované moči. Signifikantní bakteriurie může chybět při časném stadiu infekce, při nízkém pH moči, při výrazně zředěné moči následkem velkého přísunu tekutin, u pacientů s antibiotickou clonou, při nevhodném použití dezinfekčního pro­střed­ku při odběru moči, u uretritid (gono­ko­kových, chlamydiových), u specifických procesů, případně pomalu rostoucích mikroorganizmů, u pacientů s infekcí hematogenního původu (absces ledviny), popřípadě u pacientů s neinfekční etiologií klinické symptomatologie (konkrementy, infarkt ledviny aj) [4].

BRÁNY VSTUPU

Ascendentní typ

Nejčastější bránou vstupu je ascendentní cesta. IMC u žen a dívek jsou většinou vyvolávány enterobakteriemi fekálního původu z kolonizace vaginálního introitu, periuretrální oblasti a uretry, s následnou invazí do močového měchýře, popřípadě ledvinné pánvičky a parenchymu ledvin.

U mužů je rezervoárem pro tento typ šíření IMC obvykle bakteriemi osídlená prostata s poruchou mikce obstrukčního charakteru, eventuálně u chlapců kolonizované perineum a preputium.

Predispozicí IMC u obou pohlaví z iatrogenních příčin jsou invazivní vyšetřovací a terapeutické postupy v močových cestách, včetně katetrizace.

Hematogenní typ

Při méně častém hematogenním typu jsou mikroorganizmy během bakteriemie za­vle­čeny do močového systému ze vzdáleného endogenního zdroje. Tímto způsobem se mohou uplatnit salmonely, Staphy­lo­coc­cus aureus nebo mykobakteria.

Lymfatický typ

Podíl tohoto typu šíření infekce není v pa­to­genezi IMC zcela objasněn. Výjimkou je šíření sexuálně přenosných infekcí do re­gio­nálních lymfatických uzlin z primární léze.

Per continuitatem

Šíření infekce v oblasti malé pánve a peri­nea je vyvolané smíšenou bakteriální flórou.

Přenos infekce pohlavním stykem

Patří do geneze uretritid, prostatitid, epididymitid mužů a uretritid žen, vyvolaných sexuálně přenosnými bakteriemi, parazity, eventuálně viry [3,4].

PATOFYZIOLOGIE

Na vzniku IMC se podílí jednak faktory virulence některých uropatogenních bakteriálních kmenů a velikost inokula, na straně druhé stojí obranné mechanizmy hostitele. U katetrizovaných jedinců při­stupuje další ovlivnění vyplývající z mecha­nického poškození, přítomnosti cizího tělesa a tvorby biofilmu.

Obranné mechanizmy hostitele

Zdravý močový systém je odolný vůči kolonizaci bakteriemi a je schopný je rychle eliminovat. Inhibiční až baktericidní efekt má vysoká osmolarita a nízké pH moči, koncentrace urey, solí a organických kyselin. Fyziologická kolonizace zevního ústí uretry komenzální mikroflórou (např. koaguláza-negativní stafylokoky, entero­ko­ky, difteroidy, enterobakterie), fyziologická kolonizace vaginy v závislosti na hladině estrogenu s ochrannou funkcí fyziologic­kého pH chrání před osídlením a invazí patogenních kmenů. Fyziologický režim mo­čení zajišuje včasné odstranění bakterií po vniknutí do močových cest. Vymě­šování prostatického sekretu, mechanická funkce uretry a vezikoureterálních junkcí bránících ascendentnímu šíření infekce, účinná hladina sekrečních IgA protilátek suspendovaných do moči s antiadhe­ren­ční schopností vůči uropatogenním koli­formním kmenům, glykosaminoglykanový povlak epitelu močových cest jako inhibitor adherence bakterií k povrchu epiteliálních buněk a nespecifické obranné mechanizmy (interleukiny, TNF, složky komplementu) pomáhají v eliminaci již vniklých bakterií [4].

Faktory virulence některých uropatogenních bakteriálních kmenů

Přítomnost bakterií v močovém systému není synonymem infekce močových cest. Asymptomatická bakteriurie je signifikantní bakteriurie prokázaná nejméně 2krát po sobě u jedinců bez klinických symptomů. Charakter infekce se kromě jiného odvíjí od virulentních vlastností vyvo­la­vatele a schopnosti obranných mechanizmů jedince jim čelit.

Nejčastějším vyvolavatelem močových infekcí je Escherichia coli. Jen některé sérotypy Escherichia coli (01, 02, 04, 06, 07, 075, 0150), tzv. uropatogenní E. coli, jsou vybaveny faktory virulence, které jim umožní kolonizovat močové cesty a způsobit infekci.

Fimbrie P, S a typ 1 jsou povrchové proteinové organely schopné se vázat na specifické receptory buněk hostitele. Zdá se, že přítomnost těchto faktorů souvisí se závažností a typem močové infekce. Tyto fimbrie byly prokázány u 80 % kmenů izolovaných u případů akutní pyelonefritidy, u 40–50 % kmenů u případů akutní cystitidy a pouze u 20 % kmenů izolovaných u asymptomatických bakteriurií [3,4,5].

Z dalších faktorů virulence se uplatňuje lipopolysacharid přítomný v zevní membráně gramnegativních bakterií. Inhibuje peristaltiku ureteru a při vysoké koncentraci při systémové zánětlivé reakci může vyústit v život ohrožující septický šok. Přítomnost kapsulárního polysacharidu (mukózní kmen, tzv. M fáze) zvyšuje odolnost kmene vůči obranným mechanizmům hostitele a je významným nositelem virulence. Hemolyzin (u tzv. hemolytických kmenů) svým cytotoxickým efektem na erytrocyty, polymorfonukleáry, monocyty a buňky v renálních tubulech má inhibiční vliv na fagocytózu, může způsobit poško­ze­ní ledvin a anémii u pyelonefritid.

Proteus mirabilis produkuje ureázu, která se podílí na alkalizaci moči a tvorbě amoniaku s nekrotickým účinkem ve dřeni ledvin. Inhibuje funkci komplementu a fagocytózy s následným častějším intra­celulárním přežíváním bakteriálních buněk a má podíl na tvorbě močových kamenů [3,4,5,6].

ETIOLOGIE IMC

Nejčastějším původcem akutních nekom­plikovaných cystitid je v 80–90 % Esche­richia coli. Staphylococcus saprophyticus asi v 10 % vyvolává akutní cystitidy u zdravých žen ve fertilním věku.

Rekurentní, komplikované komunitní i nozokomiální IMC bývají vyvolány širším spektrem mikroorganizmů např. Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Serratia sp.,Pseudomonas sp., Enterococcus sp. Kmeny se vyznačují častou rezistencí na ATB.

Koaguláza-negativní stafylokoky jsou častou kontaminací z perineální flóry. Vzácně mohou způsobit IMC při strukturálních a funkčních abnormalitách nebo při dlouhodobě zavedených močových katét­rech. Streptococcus agalactiae většinou bývá přítomen jako kontaminace z vaginální flóry.

Corynebacterium urealyticum bývá vzácně původce nozokomiálních infekcí vyznačující se rezistencí k ATB

Staphylococcus aureus vyvolává IMC převážně hematogenní cestou, případně se vznikem renálního abscesu. Ascen­dent­ní cesta je možná v souvislosti s instrumentálními a katetrizačními výkony.

Anaerobní bakterie se vyskytují vzácně jako původci IMC v souvislosti s invazivními rozpadovými patologickými procesy (tumory). Jejich podíl na rozvoji chronické prostatitidy není zcela objasněn.

Jako vyvolavatelé sexuálně přenosných urogenitálních infekcí se uplatňují Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urea­lyticum, Neisseria gonorrhoeae.

Mycobacterium tuberculosis je příčinou specifického zánětu ledvin, prostaty, eventuálně dalších částí močopohlavního systému.

Jako vyvolavatelé IMC se nohou uplatnit i viry. Adenovirus sérotyp 11, 21, 8 bývá původcem hemoragické cystitidy. Po­lyo­ma viry (BK a JC viry) se mohou uplat­nit jako původci infekce ledvin a hemora­gických cystitid u imunosuprimovaných pacientů po transplantaci ledvin.

Močí může být dlouhodobě vylučován cytomegalovirus a viry při systémových infekcích (morbilli, parotitis, varicella--zoster, hantaviry).

Z parazitů Trichomonas vaginalis - vyvolavatel sexuálně přenosných uretritid u mužů, eventuálně prostatitid [4].

Schistosoma haematobium - původce chronické granulomatózní infekce močo­vé­ho měchýře. V našich podmínkách se s ní můžeme setkat jako s importovanou nákazou z endemických oblastí Středního východu a Afriky [4,7,8,10].

V tab. 1 je uvedena klasifikace uropatogenů (upraveno dle Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Inves­ti­ga­tion: European Urinalysis Guidelines: Summary, 2000), v níž jsou bakterie roztříděny do 16 kategorií z hlediska stupně patogenity I.-IV. a klinicky významné frekvence výskytu A-D v procentech.

I. Primárně patogenní kmeny

Jsou schopny vyvolat IMC u jedinců s normálním močovým systémem. Patří sem Escherichia coli s běžnou frekvencí nad 10 % (A), a Staphylococcus saprophyticus s častou frekvencí 1–10 % (B). Salmonella sp. se vzácnou frekvencí méně než 0,1 % (D) se jako vyvolavatel IMC může uplatnit z hematogenního šíření v průběhu one­moc­nění septického charakteru, avšak nízká koncentrace v moči je spíše znám­kou fekálního znečištění při odběru. Vzácně se mohou vyskytnout leptospiry a myko­bakteria (D).

II. Sekundárně patogenní kmeny

Jsou bakterie, které zřídka vyvolávají IMC u jedinců s normálním močovým systémem, ale jsou častými vyvolavateli nozo­komiálních infekcí. Patří sem Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Pseu­do­monas aeruginosa, Enterococcus sp. s častou frekvencí 1–10 % (B), Citrobacter sp., Morganella Morgani, Proteus vulgaris, Serratia sp., Staphylococcus aureus s ne­obvyklou frekvencí 0,1–1 % (C), Coryne­bac­terium urealyticum se vzác-nou frek­vencí méně než 0,1 % (D). Se vzácnou frekvencí mohou být z dětské moči izo­lo­vá­ny také Haemophilus sp. a Pneu­mo­coccus sp.

III. Nejisté patogenní kmeny

Tvoří často kolonizující kožní a slizniční mikroflóru a mohou někdy osidlovat hospitalizované jedince a vyvolávat nozokomiální IMC. Nález těchto kmenů v moči lze považovat za relevantní pouze v případě, jsou-li prokázány ve vzorku moči získaném suprapubickou aspirací. Patří sem s častou frekvencí 1–0,1 % (B) Streptococcus agalactiae, výjimečný původce IMC u žen, většinou se jedná o kontaminaci moči z poševní mikroflóry. Kvasinky, nejčastěji Candida albicans, která může být vyvolavatelem ascendentního typu infekce u pacientů s dlouhodobě zavedeným permanentním katétrem, v průběhu léčby širokospektrými antibiotiky, u diabetiků a jiných imunokompromitovaných jedinců a u pacientů po invazivních vyšetřovacích technikách. Diseminovaná kandidóza může být příčinou solitárních nebo multifokálních abscesů v ledvinách v důsledku hematogenního rozsevu. Přítomnost Can­dida sp. v moči je častou příčinou diagnos­tických rozpaků, protože kandidy mohou být kontaminací z genitálního systému. Kmeny koaguláza-negativních stafylokoků (CNS), které produkují ureázu nebo kmeny v moči pacientů s permanentním katétrem, mohou být významné. Většinou však jsou kmeny CNS známkou kontaminace a mají velmi nízkou vypovídací hodnotu. S neobvyklou frekvencí 0,1–1 % (C) sem dále patří Acinetobacter sp., Pseudomonas sp., Stenotrophomonas maltophilia jako vyvo­la­vatelé nozokomiálních infekcí, s vysokou rezistencí na antibiotika.

IV. Mikroflóra osidlující distální úsek uretry a vaginu

Představuje v moči prakticky vždy kontaminující příměs a stanovení testu citlivosti k antibiotikům nemá smysl, pouze je-li speciálně indikováno ve výjimečných případech. Patří sem Streptococcus sp., Gardnerella vaginalis, Lactobacillus sp., s frekvencí častou 1–10 % (B), Bifido­bacterium sp. s frekvencí neobvyklou 0,1–1 % (C) [4].

BAKTERIOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA IMC

Základním kultivačním vyšetřením moči získáme informace o druhu mikrobiálního agens, jeho kvantitativní přítomnosti v moči a jeho citlivosti na antibiotika.

Odběr musí být proveden zásadně před nasazením antibiotik, nejlépe ráno. Vzorek musí být zpracován do 2 hodin po odběru. Pokud to není možné, musí být skladován a transportován při chladnič­ko­vé teplotě 4 °C, maximálně však 24 hodin.

Vzorky dle způsobu odběru:

• ze středního proudu moči spontánně vymočené po předchozí očistě do sterilní nádobky. Jedná se o rutinní typ s určitým rizikem sekundární kontaminace při odběru.
• jednorázová katetrizace močového mě­chý­ře představuje minimální riziko kontaminace při odběru, nelze ji však pro riziko zavlečení infekce do močových cest doporučit jako běžný typ odběru.
• získané z uzavřeného systému permanentního katétru - kritéria interpretace nejsou jednoznačná, závisí na klinické symptomatologii; bakterie mohou být součástí biofilmu povrchu katétru, ale i zdrojem klinických komplikací.
• získané z adhezivních sáčků u dětí - spojeno s velkým rizikem sekundární kontaminace; před inzercí sáčku by měl být genitál pečlivě omyt vodou a sáček by neměl být nalepen déle než 30 minut a odstraněn ihned po mikci.
• v pediatrické praxi je výhodnější použít k odběru i transportu komerčně vyrá­běné odběrové soupravy, tj. plastikové fólie potažené kultivačními médii, která se bezprostředně po odběru moči do ní ponoří, vyjmou a již inokulovaná se zasílají do laboratoře.
• získané suprapubickou punkcí močového měchýře - metoda považovaná za zlatý standard u pacientů s obtížnou interpretací kultivačního nálezu a pro odběr vzorku k anaerobní kultivaci.
• získané v souvislosti s chirurgickými výkony (z nefrostomie, ureteroskopie, cystoskopie, výplachu močového měchýře); tyto vzorky nejsou zpracovávány kvantitativně, protože jakékoliv množství bakterií může být signifikantní [9].

Interpretace výsledků kultivace

V roce 2000 byla Evropskou společností klinické mikrobiologie a infekčního lékař­ství a Evropskou konfederací laboratorní medicíny vydána doporučení k nové definici bakteriální koncentrace vyjadřující signifikantní bakteriurii ve vztahu k typu odebraného vzorku, ke klinické symptomato­logii a počtu druhů zachycených uropatogenů. Dosud uváděný cfu (colony-forming units) na 1 ml je nahrazen cfb (colony-forming bacteria) na 1 l moči. Termín cfu je považován za obsoletní a příliš abstraktní a jednotka 1 ml není na rozdíl od 1 l stan­dardizovaná. Poněvadž nová termino­lo­gie není ještě všeobecně známá a zažitá, a pro srovnání s dosavadním hodnocením bude na prvním místě uveden dosud používaný termín cfu/ml (tab. 2).

Za signifikantní množství u symptomatické bakteriurie a u primárních patoge­nů je považováno již množství 103 cfu/ml, které může být přítomno v úplném počát­ku klinických obtíží a dosud používané hraniční kvantity 105 cfu/ml a více je dosa­ženo během několika dnů. Kultivace více než 1–2 kmenů je považováno za konta­mi­naci. 3 typy kmenů jsou tolerovány pouze u symptomatických pacientů s permanentním katétrem a s pyelonefritidou nebo urosepsí. Test citlivosti se provádí pouze u gramnegativních bakterií, je-li každáv koncentraci 104 cfu/ml a více [9].

OBECNÉ PRINCIPY ANTIBAKTERIÁLNÍ LÉČBY MOČOVÝCH INFEKCÍ

Bakteriální rezistence k antibiotikům

Rezistence bakterie k antimikrobnímu pří­pravku lze definovat jako schopnost bakteriální populace odolávat účinku inhibiční koncentrace příslušného antibiotika.

Přirozená primární rezistence je trvalá, geneticky podmíněná nevnímavost celé populace určitého mikrobiálního druhu vůči účinkům určitého antibiotika.

Získaná sekundární rezistence je změna původně citlivé populace bakterií na rezistentní. Sekundární rezistence vzniká buï mutacemi nebo přenosem genetické informace.

Mutacemi DNA vznikají rezistentní buňky v každé bakteriální populaci v po­měru 1 : 10-7–10-12. Takto vzniklé rezistentní varianty se mohou uplatnit při selek­čním tlaku antibiotika, na které je původní populace citlivá. Přenos rezistence se uskutečňuje předáváním genetického materiálu z rezistentní buňky na buňku citlivou. Tento genetický materiál je uložen buï v chromozomech nebo extrachromozomálně v plazmidech nebo v transpozonech. Přenos rezistence může probíhat mezi buňkami téhož druhu nebo mezi­druhově. Tento typ je v současné době závažným medicínským problémem a mů­že vést k selhání antibiotické léčby [8].

Rezistence bakterií je způsobena řadou odlišných mechanizmů:

• produkcí bakteriálních enzymů, které rozrušují, nebo modifikují strukturu anti­biotik (např. ß-laktamázy, aminoglykosid modifikující enzymy)
• alterací bakteriální stěny vedoucí ke sní­že­ní její permeability a zhoršenému průniku antibiotika do buňky
• modifikací cílových míst antibiotik
• zvýšeným vylučováním antibiotika z bakteriálních buněk (bakteriální reflux)

Racionální antibiotická léčba infekcí močového systému se řídí podle základních informací, jako je věk pacienta, pohlaví, gravidita, přítomnost symptomů infekce, lokalizace infekčního procesu, zda se jedná o infekci komunitní, nebo nozokomiální, komplikovanou, či nekom­plikovanou, sporadickou, či rekurentní.

S volbou antibiotika většinou nelze čekat na kultivační vyšetření, ale empiric­ké nasazení antibiotik by mělo být provedeno na základě výše uvedených informací a znalosti aktuální epidemiologické si­tua­ce na daném oddělení nebo v rámci regionu. Rutinní kultivační vyšetření moči pomůže zmapovat stav rezistence v dané oblasti a pomůže ve výběru dalšího anti­bio­tika při případném selhání empirické léčby [11].

Farmakokinetika

Obecně platí, že pro léčbu nekomplikova­ných infekcí dolních cest močových (cystitidy) je třeba volit léky, které se dostatečně koncentrují v moči, ale jejichž vysoké sérové hladiny a spolehlivá tkáňová do­stupnost nejsou nezbytné. Téměř vždy se jedná o perorální přípravky. Malá část antibakteriálních léků je díky farmakokinetickým vlastnostem (vysoká koncentrace v moči, omezená tkáňová distribuce) určená právě pro léčbu těchto močových infekcí (nitrofurantoin). Naopak pro léčbu komplikovaných infekcí a infekcí horních močových cest postihujících ledvinný parenchym a rovněž v případě bakteriemie je nezbytné použít přípravky se spoleh­li­vým systémovým účinkem a podle závaž­nosti infekce alespoň v iniciální fázi léčby v parenterální formě.

U pacientů s ledvinným selháním je nezbytná úprava dávek a dávkovacího intervalu především u léků, které jsou primárně vylučovány renální cestou, a nemohou být eliminovány jiným způsobem. Pokud se jedná o koncentrační poruchu ledvin, může docházet k selhání antibakteriální léčby na podkladě ne­dos­ta­tečných hladin antibiotik v moči, a tím omezeným možnostem eradikace močo­vého patogenu (aminoglykosidy).

Aktivita antibakteriálních přípravků může být do jisté míry ovlivněna pH moči, a nemusí tak odpovídat stanoveným hodnotám MIC (minimální inhibiční koncentrace v mg/l).

Alkalizace např. zvyšuje účinnost aminoglykosidů a benzylpenicilinu, acidifikace zvyšuje aktivitu tetracyklinů a nitrofurantoinu [9,12].

Akutní cystitida u žen

Akutní cystitida postihující převážně ženy je nejčastějším důvodem léčby infekcí močového systému. Nejfrekventovanějším původcem je E. coli. Podle současných zna­lostí je doporučována zejména u do­spě­lých zdravých žen krátkodobá 3denní léčba (s výjimkou nitrofurantoinu), jejíž účinnost je srovnatelná se 7denním i vícedenním podáváním. 3denní terapie vý­znam­ně snižuje výskyt nežádoucích účin­ků a současně omezuje selekční tlak vedoucí ke vzniku a šíření rezistence. Jednorázové podání již není doporu­čo­váno, protože bývá spojeno s vyšším počtem selhání léčby (tab. 3). Léčebný přístup k relapsům má komplexní charakter a může zahrnovat i dlouhodobou (několikatýdenní) aplikaci antibiotik.

Standardní 7–10denní terapie cystitidy je určena pro pacientky s opakovanými IMC a se souběžnými komorbiditami (diabetes, kortikoterapie, onkologická onemocnění). Prolongovaná léčba, zejména subinhibičními dávkami antibiotik (podávány v jedné dávce 1 tbl kotrimoxazolu, nebo 1 tbl nitrofurantoinu na noc) má velmi dobrý efekt při chronických zánětech s intermitentními exacerbacemi. Princi­pem postkoitální profylaxe je vymočit po styku obsah měchýře a podat subinhibiční dávku antibiotika, která potlačí exponenciální růst mikroorganizmu. Předpokládá se dostatečný pitný režim.

Je-li původcem Staphylococcus saprophyticus, je doporučováno 7denní podá­vá­ní bez ohledu na typ zvoleného antibiotika.

Optimální léčba by měla vycházet z bakteriologického nálezu a antibiogramu. V případě empirického podání připadají v úvahu aminopeniciliny, případně kombinované s inhibitory ß-laktamáz, dále trimetoprim, kotrimoxazol, nitrofurantoin. Fluorochinolony mají své místo v empi­rické léčbě pouze v těch případech, v nichž nelze z nějakého důvodu (vysoká hladina rezistence k ostatním antibiotikům, aler­gie, případně jiné vedlejší účinky) použít některou z výše jmenovaných skupin, v žádném případě by neměly být lékem první volby [9,11,16].

Aminopeniciliny - z hlediska biologické dostupnosti je výhodnějším lékem amoxicilin, jehož vstřebávání je po perorální aplikaci vyšší než u ampicilinu a resorpce je méně ovlivňována potravou. Nevýhodou je poměrně vysoká rezistence, která dosahuje dle dat NRL u E. coli průměrně 36 %, proto by měl být podáván pouze na základě potvrzené citlivosti in vitro [13].

Hlavním mechanizmem rezistence k aminopenicilinům je produkce ß-lakta­máz typu TEM1,2. Proto v oblastech se zvý­šenou hladinou rezistence k amino­pe­ni­cilinům lze k empirické léčbě použít aminopenicilinů chráněných inhibitory ß-laktamáz (ampicilin/sulbaktam, amoxicilin/kyselina klavulanová). Výhodou je vysoká aktivita na kmeny enterokoků.

Perorální cefalosporiny 1. a 2. genera­ce (např. cefalexin a cefuroxim) jsou určitou alternativou k aminopenicilinům s tím rozdílem, že neinhibují kmeny enterokoků. Cefalosporiny 2. generace mají v oblasti gram­negativních bakterií širší spektrum účinnosti a vyšší stabilitu k účinku běžných typů ß-laktamáz.

Podle některých autorů je skupina aminopenicilinů a cefalosporinů v léčbě močových infekcí méně účinná než kotrimoxazol, nitrofurantoin a fluorochinolony [7,16]. Kotrimoxazol (trimetoprim/sulfamethoxazol) nebo trimetoprim patří k velice účinným lékům jak pro cílenou, tak pro empirickou léčbu. Limitem empiric­ké léčby je hladina rezistence, která by v dané lokalitě neměla přesahovat 10–20 %. Průměrná incidence rezistence k E. coli je v ČR 17,4 % [13].

Nitrofurantoin patří u močových infekcí k nejúčinnějším. Průměrná rezistence u E. coli je v ČR 1,7 %. Naopak Proteus mirabilis je k nitrofurantoinu primárně rezistentní.

Aplikace nitrofurantoinu by měla být 7denní a ve vyšších věkových skupinách by se neměl běžně podávat pro zvýšené riziko plicních nežádoucích účinků.

Chinolony jsou chemoterapeutika, jejichž antibakteriální aktivita patří u močových infekcí k nejvyšším a je srovnatelná s kotrimoxazolem. Bakteriální kmeny rezistentní ke starším chinolonům (kyselině nalidixové a oxolinové) mohou být zkříženě rezistentní i k moderním fluorovaným chinolonům (ciprofloxacin, oflo­xacin), případně při terapii může vzniknout rezistence velice rychle. V současné době je rezistence ke kyselině nalidixové u E. coli 6,2 % a u Proteus mirabilis 12,1 % [9,13].

V našich podmínkách by měly fluorochinolony zůstat nadále rezervními léky určenými pro nemocniční léčbu komplikovaných infekcí nebo infekcí vyvolaných multirezistentními kmeny. Jejich paušální používání v terénu může vést k výrazné selekci a šíření rezistence jak u močových, tak i ostatních, především respiračních patogenů [9,11,14,15]

Akutní cystitida u mužů

U mužů není doporučováno krátkodobé podávání antibiotik. Léčba i nekomplikované akutní cystitidy by měla trvat 7 dní. Prodloužená léčba je odůvodněna menším nebezpečím vzniku prostatitidy. Časný relaps cystitidy svědčí pro fokus infekce v prostatě. Léčba by měla být vždy cílená [9,16].

Prostatitida

Průnik většiny antibakteriálních léků do pros­taty je za normálních okolností omezený. Akutní forma vyžaduje intenzivní, nejlépe parenterální léčbu po dobu minimálně 2 týdnů. K léčbě jsou vhodné aminopeniciliny s inhibitory ß-laktamáz, cefalosporiny vyšších generací, kotrimoxazol, aminoglykosidy v kombinaci s ß-laktámovými antibiotiky a fluorochinolony. Předpokládá se, že v době akutního zánětu je tkáňová dostupnost dostatečná. U chronických infekcí by měly být i bez známek přítomnosti akutního zánětu preferovány léky se spolehlivým účinkem. Jako spolehlivé se uvádí kotrimoxazol, trimetoprim a fluorochinolony. Celková léč­ba u chronické prostatitidy se prodlužuje na 4–6 týdnů, případně déle [9,17].

Epididymitida a orchitida

Mezi bakteriální původce epididymitidy u dospělých patří nejčastější močové patogeny a Chlamydia trachomatis. V em­pi­rické léčbě mají z hlediska spektra účinku a farmakokinetiky důležité posta­vení fluorochinolony. Pokud jde o laboratorně potvrzenou chlamydiovou infekci, je lékem volby doxycyklin v dávce 200 mg denně po dobu nejméně 2 týdnů. Další alternativou jsou makrolidová antibiotika (erytromycin, spiramycin, roxitromycin, klaritromycin) se stejnou délkou podávání jako fluorochinolony a doxycyklin [9].

Uretritida

U gonokokových infekcí je lékem volby ceftriaxon, případně fluorochinolon. Léčba by měla být vždy podložena laboratorním vyšetřením citlivosti vzhledem k významnému nárůstu rezistence Neisseria gonorrhoeae. Fluorochinolony jsou kontra­indi­kovány u osob pod 17 let, u těhotných a u matek během kojení (tab. 4). V případě chlamydiové infekce, která může být spojena s gonokokovou, je lékem volby doxycyklin nebo makrolidy (tab. 5). Při selhání je třeba zvážit účast Trichomonas vagina­lis a Mycoplasma sp., a podat kombinaci metronidazolu 2 g jednorázově a erytro­mycinu 500 mg po 6 hodinách nebo jiného makrolidu po dobu 7 dnů.

Při infekci Ureaplasma urealyticum se předpokládá citlivost k doxycyklinu, možno použít i makrolidy [9].

Akutní pyelonefritida

Spektrum původců je shodné jako u akutních cystitid. Délka podávání antibiotik je delší, minimálně 10–14 dnů. U těžších forem, které jsou indikovány k hospita­lizaci, a u rekurentních infekcí je vhodné zahájit léčbu parenterální aplikací anti­biotik a podle dalšího průběhu případně pokračovat perorálními formami (tab. 6). Pokud není dosaženo negativního bakte­riologického nálezu do 48 hodin, nebo není alespoň signifikantně snížena bakteriurie, je třeba změnit léčbu na podkladě aktuálního bakteriologického nálezu [9].

Komplikované uroinfekce

Vedle klinických a laboratorních nálezů jsou pro racionální léčbu nezbytná bakte­riologická vyšetření a na jejich základě cílená léčba. Délka antibiotické terapie by měla podle typu a závažnosti trvat alespoň 2 týdny [16].

Nozokomiální infekce

Nejčastějšími původci jsou enterobakterie (E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp., Pro­teus sp.,) Ps. aeruginosa, Acineto­bac­ter sp., Serratia sp., enterokoky, případně i kvasinky. Výskyt a citlivost na antibiotika těchto nozokomiálních kmenů je velice rozdílný a liší se nejen v rámci republiky, ale i v rámci jednotlivých zdravotnických zařízení. Velkým terapeutickým problé­mem se stávají multirezistentní kmeny, enterobakterie s tvorbou širokospektré ß-laktamázy (ESBL), enterokoky s rezistencí k vankomycinu a stafylokoky s rezistencí k oxacilinu. Pro efektivní řešení těchto závažných situací je nezbytná spolu­prá­ce kliniků, nemocničních epidemiologů, mikrobiologů, antibiotického střediska, případně dalších odborností. U pacientů s renální insuficiencí je nutné se vyvarovat nefrotoxických léků (např. aminoglykosidů) a přizpůsobit dávkování podle stupně poruchy ledvinných funkcí snížením dávky, eventuálně prodloužením intervalu podá­vá­ní.

Pro zahájení antibiotické léčby u pa­cientů se zavedeným močovým katétrem je nezbytné odlišit kolonizaci katétru od infekce. Při léčbě katetrových infekcí je třeba počítat s přítomností biofilmu, který ztěžuje možnost eradikace infekce a nutí k odstranění nebo výměně katétru. Přetrvávání kandidurie i po odstranění nebo výměně katétru svědčí pro systémovou mykotickou infekci [9].

Urosepse

Původcem urosepse může být kterýkoliv bakteriální kmen způsobující IMC. Velice často se daří prokázat stejného původce v moči i v hemokultuře. Předpokladem úspěšné léčby je cílená a intenzivní parenterální antibiotická terapie jedním lékem nebo kombinací léků. S terapií nelze čekat na výsledky bakteriologického vyšetření. Při volbě antibiotika je nutné posoudit, zda se jedná o komunitní, či no­zo­komiální infekci a v případě nozokomiální infekce vzít v úvahu aktuální stav fenotypu rezistence na oddělení a před nasazením antibiotické terapie odebrat materiál na kultivaci (moč, nejméně 2 hemokultury, případně materiál z jiného místa podezřelého ze zdroje infekce). Dávkování se volí maximální s ohledem na funkci ledvin. Při jejich snížené funkci je třeba dávky redukovat, případně prodlu­žovat interval podávání (tab. 7) [9].

Léčba uroinfekcí v dětském věku

Krátkodobá 3denní antibiotická terapie není v dětském věku považována za do­sta­tečnou. Podle závažnosti a typu infekce je preferováno 7–10denní podávání.

U novorozenců jsou kontraindikovány rifampicin a sulfonamidy, a po celý dětský věk fluorochinolony pro svůj negativní vliv na růstovou chrupavku, a tetracykliny pro ne­gativní vliv na zubní sklovinu (tab. 8,9,10). V současnosti převládá názor, že stejně jako u dospělých je lépe asymptomatickou bakteriurii bez průvodní pyurie neléčit. Léčba vede k selekci rezistentních kmenů a některé studie ukazují, že může zvýšit riziko vzniku pyelonefritidy. Pokud je pyurie přítomna, doporučuje se léčba jako u cystitidy. Při opakovaných IMC lze doporučit i u dětí imunoterapii podáváním Urovaxo­mu.

Léčba uroinfekcí v graviditě

V těhotenství je nutno přeléčit nejen symptomatické, ale i asymptomatické bakteriurie. Léčba asymptomatické bakteriurie v těhotenství snižuje riziko pyelonefritidy. Bakteriurie může být spojena s nižší porodní váhou novorozence, zkrácením gestace a vyšší novorozeneckou mortalitou. Antibakteriální léčba by měla být kauzální v délce 7 dnů.

Antibiotika vhodná v těhotenství: ami­no­peniciliny, aminopeniciliny s inhibitory, cefalosporiny 2. a 3. generace, případně v kombinaci s aminoglykosidy.

Antibiotika kontraindikovaná v těho­ten­ství: fluorochinolony, tetracykliny, trimetoprim, sulfonamidy, kotrimoxazol [9].

ZÁVĚR

Většina nekomplikovaných infekcí dolních cest močových je dobře léčitelná, avšak stoupající rezistence na antibiotika kom­plikuje léčbu rekurentních infekcí, kompli­kovaných cystitid a pyelonefritid. Velkým problémem se stává u nozokomiálních infekcí. Uvážlivý výběr antibiotika první volby u nekomplikovaných cystitid a cílená terapie komplikovaných a nozokomiálních infekcí jsou nezbytné podmínky pro za­cho­vání účinnosti antibakteriálních léků.

prim. MUDr. Alena Ševčíková

Oddělení klinické mikrobiologieLF MU a FN Brno

prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.

Anesteziologicko-resuscitační klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně