POPORODNÍ SYMFYZEOLÝZA – SÉRIE KAZUISTIK – ANALÝZA LITERATURY A NAŠE ZKUŠENOSTI

Souhrn

Autor v prezentovaných kazuistikách shrnuje zkušenosti z vlastního pracoviště s poporodní symfyzeolýzou. Na základě těchto zkušeností a na základě důkladné analýzy literatury následně nastiňuje možnosti její diagnostiky a léčby. Poporodní symfyzeolýza je raritní poranění, které je jen minimálně zmiňováno v knižní odborné literatuře. Jedná se o multifaktoriální onemocnění a vzhledem k tomu, že stojí na pomezí oborů gynekologie, ortopedie a traumatologie či anesteziologie, postrádá jasná a jednotná doporučení v jeho diagnostice a způsobu ošetření. V posledních dvou dekádách počet publikovaných případů výrazněji přibývá. Tento jev může být dán i tím, že historicky se bolesti pánve při těhotenství a porodu považovaly za přirozené a nepřikládalo se jim tolik důležitosti. Mírné formy diastázy navíc často unikají pozornosti. Základním problémem je chybějící systematická diagnostika, ze které mohou vycházet následná doporučení. Vhodnou metodou k diagnostice je ultrazvukové vyšetření spony stydké, které by ideálně bylo zařazeno v rámci prenatálního screeningu. Podle velikosti rozestupu symfýzy a klinických obtíží pacientky se odvíjí léčba. U mírných forem je metodou volby konzervativní terapie. U závažnějších forem, kde se kombinuje poranění v předním i zadním segmentu pánve, zůstává volba terapie kontroverzní. Jednou z metod vhodných k rozhodnutí o terapeutickém postupu je skiaskopické vyšetření s testem zbytkové stability pánve. Pokud přistoupíme k operačnímu řešení, ukazuje se, že všechny dostupné metody vykazují dobré výsledky, ať už se jedná o zevní fixaci, miniinvazivní perkutánní fixaci či otevřenou dlahovou osteosyntézu.

CÍLE PRÁCE: Analýza literatury a prezentace vlastních zkušeností.

TYP PRÁCE: Literární přehled, kazuistiky.

MATERIÁL: PubMED, ResearchGate, tři kazuistiky z našeho pracoviště z let 2010-2020.

METODIKA: Retrospektivní sběr dat, n=3.

Klíčová slova:

Raritní poranění pánve – poporodní symfyzeolýza

ÚVOD

Spona stydká je chrupavčitým kloubem a její stabilitu zajišťuje chrupavčitý disk a čtyři pubická ligamenta (ligamentum pubicum superior, inferior, anterior, posterior). Největší vliv na stabilitu má disk a přední pubický vaz [4]. V průběhu těhotenství probíhají při přípravě na spontánní porod fyziologické změny v oblasti pánevního kruhu. Symfýza se mění působením hormonů jako estrogenů, progesteronu, ale především relaxinu. Ten je produkován placentou a již od prvního trimestru těhotenství dochází jeho zásluhou k laxitě vaziva a přirozenému rozšíření spony stydké [31, 34]. Rychlý posun hlavičky rodícího se plodu porodním kanálem ve druhé době porodní, její tlak na kostěnou pánev a krátká druhá doba porodní, predisponují k možné ruptuře symfýzy [33, 34]. Schoellnerova studie, zaměřená na ultrazvukové měření šířky symfýzy, ukázala průměrné hodnoty u netěhotných žen kolem 4 mm, u asymptomatického rozšíření symfýzy 6,3 mm a symptomatické hodnoty nad 9,5 mm [28]. Hodnoty větší než 10 mm se obecně považují za patologické a přinášejí s sebou klinické projevy [11, 16, 21, 27].

Kazuistika I.

Žena, 31 let (gravida 2, para 2), po spontánním porodu záhlavím komplikovaném dystokií. Ihned po porodu si stěžovala na silné bolesti nad sponou stydkou a nemožnost vertikalizace. Ošetřující lékař indikoval RTG pánve s nálezem symfyzeolýzy 30 mm (obr. 1).

Pacientka byla po telefonické domluvě referována na naše oddělení. Doplnili jsme CT vyšetření pánve, které prokázalo rozšíření levého SI skloubení (obr. 2). Na operačním sále jsme nejprve provedli stress test pod skiaskopickou kontrolou s nálezem symfyzeolýzy 50 mm. Nestabilitu pánevního kruhu jsme ošetřili pomocí zevního fixátoru (obr. 3). Vazivové poranění zadního segmentu pánve jsme léčili konzervativně, bez stabilizace IS (iliosakrálním) šroubem. Pooperační průběh byl klidný s posazováním a přesuny na vozík. Po šesti týdnech od operace jsme ambulantně odstranili zevní fixaci a povolili pacientce chůzi s postupnou zátěží. Při kontrole osm měsíců po porodu přetrvávaly bolesti obou SI skloubení. Provedli jsme kontrolní CT vyšetření, které ukázalo jen minimální reziduální rozšíření symfýzy a oblast zadního segmentu pánve byla bez patologického nálezu. Pokračovalo se v zavedeném režimu, pacientka motivována k plné zátěži. Po 10 měsících od operace byla pacientka v běžných denních aktivitách bez obtíží, udávala jen minimální bolesti dolní části zad po větší zátěži (obr. 4).

Kazuistika II.

Žena, 35 let (gravida 6, para 4), po komplikovaném vyvolávaném spontánním porodu záhlavím. V těsné návaznosti po porodu se projevily silné bolesti dolní části břicha, především při chůzi. Druhý den po porodu bylo ošetřujícím lékařem diagnostikováno nitrobřišní krvácení. Provedeny celkem dvě operační revize krvácení v oblasti Reitzova prostoru z dolní střední laparotomie. Stav pacientky byl stabilizován na jednotce intenzivní péče. Bylo nutné podání celkem 13 erytrocytárních transfuzí. Až pátý den po porodu byla diagnostikována symfyzeolýza 10 cm a výrazná nestabilita pánevního kruhu byla ošetřena zevním fixátorem. Bylo vyžádáno naše konzilium a pacientka transportována na naše pracoviště. Následně byla provedena konverze na vnitřní osteosyntézu tahovou cerkláží a dlahou (obr. 5). Pooperační průběh byl klidný s následným posazováním a přesuny na vozík. Po šesti týdnech byla pacientce povolena chůze. Na další kontrole pacientka udávala přetrvávající bolesti obou SI skloubení. Doplnili jsme CT vyšetření pánve, které ozřejmilo rozšíření a vakuový fenomén pravého SI skloubení. Sedm měsíců po porodu trvaly obtíže pacientky, navíc se přidala stresová inkontinence a kontrolní RTG ukázalo uvolnění osteosyntetického materiálu (obr. 6). Rozhodli jsme se pro jeho kompletní odstranění. To však nevedlo ke zmírnění obtíží. Provedli jsme kontrolní CT vyšetření pánve, kde byly patrné regresivní změny symfýzy a skleróza pravého SI skloubení. Po vzájemné shodě s pacientkou jsme další operační řešení neindikovali. Pacientka je dlouhodobě dispenzarizována na urologii a gynekologii pro trvající inkontinenci, dyspareunii a prolaps dělohy. I 10 let po úrazu trvají bolesti dolní části zad a oblasti symfýzy při delším stání a po námaze.

Kazuistika III.

Žena, 21 let (gravida 2, para 1), u které proběhl indukovaný porod spontánním záhlavím po dirupci vaku blan. Následně byla gynekologem ošetřena sutura trhliny hráze 2. stupně. Po porodu pacientka nebyla schopna vstát z lůžka. Udávala silné bolesti nad sponou stydkou, pocit krepitace v oblasti spony při polohování. Traumatolog indikoval RTG snímek pánve, jenž zobrazil symfyzeolýzu 20 mm. Pacientka byla indikována ke skiaskopickému vyšetření v krátké celkové anestezii na operačním sále. Toto vyšetření prokázalo větší laxitu, symfyzeolýzu 40 mm, a navíc drobný avulzní kostěný fragment v oblasti symfýzy. Rozhodli jsme se pro operační terapii a provedli repozici a zevní fixaci pánve. Pooperační průběh byl klidný. Pacientka započala s rehabilitací, posazováním a přesuny do vozíku. Po šesti týdnech od operace byla provedena extrakce zevního fixátoru a povolena chůze. Tři měsíce od porodu pacientka již chodila s plnou zátěží. Po deseti měsících byla bez obtíží v běžných denních aktivitách, stěžovala si jen na minimální bolesti obou SI skloubení po delší námaze.

Tabulka č. 1 shrnuje publikované kazuistiky.

DISKUZE

Bolesti symfýzy a pánevního kruhu jsou častým fenoménem v oboru gynekologie a porodnictví. Bývají považovány stejně jako rozšíření symfýzy za fyziologické. Unikají tak často většímu zájmu gynekologů. Leadbetterova studie uvádí, že bolesti pánve provází dokonce 48–71 % těhotenství [19]. S klinicky významným poraněním symfýzy v podobě symfyzeolýzy po porodu se ovšem setkáváme velmi zřídka. Historicky udávaná incidence je 1:300 až 1:30000 porodů [8, 21, 24, 29]. Je velmi pravděpodobné, že se ve skutečnosti bude blížit spíše k první z hodnot. Ukazuje se poddiagnostikovanost tohoto onemocnění (především u mírnějších forem) vzhledem k tomu, že se často nedovyšetřuje zobrazovacími metodami a léčba je vesměs konzervativní ve smyslu symptomatické léčby bolesti. Recentnější studie přinášejí incidenci 1:569 a nejnovější dokonce 1:388 [29, 34].

Rizikových faktorů vzniku tohoto poranění je velké množství. Nejčastěji zmiňované jsou věk rodičky nad 35 let, primiparita či multiparita, makrosomie plodu, cefalopelvické disproporce, asistovaný porod kleštěmi či vakuum extraktorem, překotný porod, dystokie, McRobertsonův manévr, hyperabdukce kyčlí rodičky při porodu, epidurální anestezie, dysplazie kyčlí těhotné nebo předchozí trauma pánve [17, 21, 24, 27, 29, 33, 34). Wangova studie popsala, že zvýšená hladina relaxinu a porodní váha dítěte korelují s vyšší incidencí symfyzeolýzy, nepredikují však její závažnost [31]. Pacientky po prodělané symfyzeolýze je nutné upozornit na vysokou míru rekurence při dalším těhotenství, a to až v 68–85 % případů [16]. Symfyzeolýza při dalším porodu však nebývá spojena s horším průběhem a neměla by být překážkou budoucího spontánního porodu [26]. Rozhodnutí o formě vedení porodu však leží na rodičce a ošetřujícím gynekologovi. Základem diagnostiky je klinický nález a následně zobrazovací metody. V klinickém obrazu jsou typickými příznaky silné bolesti nad sponou stydkou a v oblasti SI (sakroiliakálního) skloubení či LS (lumbosakrální) páteře, někdy s projekcí do dolních končetin. Dále neschopnost vertikalizace po porodu nebo silné bolesti při chůzi, především do schodů. Z klinických testů bývají pozitivní axiální tlak na lopaty kosti kyčelní, Trendelenburgovo znamení nebo Faberův (Patrickův) test – bolestivá flexe, abdukce a zevní rotace kyčle [21, 33]. V některých případech může dokonce rupturu symfýzy doprovázet slyšitelný fenomén lupnutí [6].

Rentgenového vyšetření v těhotenství se obáváme pro jeho možný negativní dopad na vývoj plodu. Sonografie se tak jeví jako dostatečně výtěžná v diagnostice symfyzeolýzy. Ultrazvukem je oblast symfýzy dobře dostupná a přehledná, rozestup symfýzy tedy jednoduše měřitelný [3]. To potvrzuje i Lannellova studie o rozšířeném FAST protokolu (Focus asessment with sonography for trauma) u polytraumat či poranění pánve s podezřením na poranění pánevního kruhu typu „open book”. Udává srovnatelnou výtěžnost v porovnání s CT [15]. Změny na sponě stydké se tedy dají během těhotenství hodnotit ultrazvukem opakovaně v čase nebo jednorázově při klinických obtížích pacientky. Jako detailnější by bylo možné využít magnetickou rezonanci, která však není běžně dostupná. Rentgenové a CT vyšetření nacházejí svoji dominantní roli především v období post partum.

Z literatury vyplývá, že rozšíření symfýzy nad 10 mm je považováno za patologické [11, 16, 21, 27]. U hodnot přesahujících 25 mm je nutno počítat i s poraněním zadního segmentu pánve. Nejčastěji v podobě vazivového poranění (ligamentum sacroiliacum anterior) s rozšířením SI skloubení, v krajních případech i v podobě zlomenin sakra [20, 21, 32, 35]. Poporodní symfyzeolýza se v klasifikacích zlomenin pánve popisuje jako typ B1 – open book (klasifikace dle Tileho) či APC II (klasifikace dle Young-Burgesse).

O závažném poporodním poranění pánve je traumatolog či ortoped informován jen v případě výrazných klinických obtíží. Je třeba myslet na to, že závažné poranění pánevního kruhu v průběhu porodu může být zdrojem masivního krvácení, a tím i život ohrožujícím stavem, vyžadujícím urgentní operační řešení [5]. Mezi základní diagnostické vyšetřovací metody patří přehledný RTG snímek pánve, případně doplněný o vchodovou a východovou projekci. Při podezření na poranění zadního segmentu pánve je vhodné doplnit i CT vyšetření. Kharazzi klade důraz na skiaskopické vyšetření stability pánve v celkové anestezii [17]. Při diagnostických nejasnostech se s výhodou využívá magnetické rezonance [21, 27]. Rozhodnutí o terapeutickém postupu je stále i v této době čistě individuální a empirické v závislosti na aktuálním stavu pacientky a zkušenostech daného centra.

Možnosti léčby jsou od konzervativní symptomatické terapie až po otevřenou dlahovou osteosyntézu symfýzy a SI skloubení. V dostupné literatuře dominuje konzervativní terapie i při klinicky významných nálezech, a to s dobrým efektem [6, 7, 12, 20, 25, 29, 30]. Postupné snižování hladin hormonů progesteronu a relaxinu vede v několika málo měsících po porodu (nejčastěji během 6 až 12 týdnů) k znovunastolení původní šířky symfýzy. Je to jeden z argumentů k volbě konzervativní terapie [26, 29, 33, 35]. Agtenova studie, založena na vyšetření magnetickou rezonancí, přináší informace o změnách v oblasti symfýzy při těhotenství a porodu. Konkrétně to, že v STIR (short tau inversi recovery) vykazuje u 3/4 rodiček oblast symfýzy kostní edém po porodu (analogie „bonebruise“ u poranění páteře) bez ohledu na to, jestli se jednalo o vaginální porod či porod císařským řezem. Ukazuje tedy změny intenzity signálu symfýzy bez ohledu na porodní trauma [1].

V konzervativní terapii se nejčastěji využívá pánevní pás, polohování na boky, analgetika a fyzioterapie s důrazem na posílení svalů pánevního dna [21, 30]. Intraartikulární injekce do symfyzeálního kloubu s kortikoidy a lokálním anestetikem pod ultrazvukovou kontrolou mají velký efekt na léčbu bolesti v před – i poporodním období. K dobrému efektu vede dokonce i podání samotného lokálního anestetika parapubicky bez aplikace kortikoidů [23]. Další možností analgetické terapie je epidurální anestezie. Podpůrnými modalitami mohou být elektrostimulace či akupunktura [2, 9].

Při vyčerpání možností konzervativní terapie a při velkých klinických nálezech se přistupuje k terapii operační. Indikační kritéria k operační terapii jsou ovšem příčinou kontroverze. V dřívějších pracích se uváděla jako rozhodující hodnota rozestupu symfýzy 25 mm a větší, spojená s pravděpodobným poraněním zadního segmentu pánve [22]. Na druhé straně byly prezentovány případy s nálezy daleko většími řešené konzervativně s dobrým výsledkem [7]. Kharazzi později aktualizoval hodnotu symfyzeolýzy indikující operační terapii na 40 mm [17]. Tato hodnota je dnes obecně většinově uznávána [21, 32]. Další indikací k operačnímu ošetření poporodní symfyzeolýzy, a to odloženě, jsou známky chronické nestability pánevního kruhu. Hagen definoval čtyři základní kritéria nestability – rozšíření symfýzy větší než 1 cm, vertikální shift větší než 0,5 cm, rozšíření a paraartikulární skleróza na SI skloubení [11].

Operační řešení spočívá v otevřené repozici a fixaci tahovou cerkláží, šrouby a dlahami [21, 24, 33, 35] či ošetření pomocí zevního fixátoru [8, 13]. Hlavní výhodou operační terapie je prevence vzniku chronické nestability pánve oproti konzervativnímu léčení. Všeobecným trendem v operační terapii jsou miniinvazivní osteosyntézy perkutánně zavedeným šroubem (šrouby) přes symfýzu nebo pomocí implantátu TightRope [10]. Otázkou zůstává mechanická stabilita jednotlivých typů osteosyntézy a jejich dlouhodobý funkční a grafický výsledek. Studie na kadaverech prokázala srovnatelné výsledky stability při použití metody TightRope a jednorovinné šestiotvorové dlahy. Podobné výsledky přináší porovnání perkutánně zavedeného šroubu a jednorovinné dlahy [14, 18]. Je nutno zmínit, že osteosyntézu symfýzy provází při dlouhodobém sledování vysoká míra selhání implantátu (až ve 43 % případů), nicméně toto selhání je v drtivé většině klinicky asymptomatické [21]. Jak již bylo zmíněno výše, je potřeba myslet, stejně jako u jiných poranění pánve, i na postižení zadního segmentu. V případě poranění SI skloubení nebo zlomenin sakra je zlatým standardem léčby perkutánní osteosyntéza kanalizovaným šroubem [24].

Při rozhodování o způsobu léčby poporodní symfyzeolýzy je důležité posoudit možné komplikace spjaté s operační i konzervativní léčbou. Na jedné straně vzít v úvahu fyziologii a patofyziologii těhotenství a porodu, zejména rizika krvácivých komplikací. Na druhé straně dlouhodobá imobilizace po porodním traumatu je spjata s vyšším rizikem vzniku tromboembolických komplikací [2]. Dalším atributem, spjatým s těhotenstvím, je snížená imunita těhotné ženy, která se kompletně restauruje tři až čtyři měsíce po porodu [21]. Tento fakt nás může ovlivnit při výběru způsobu operační terapie mezi otevřenou a miniinvazivní.

V letech 2010-2020 jsme operačně řešili tři případy poporodní symfyzeolýzy. V jednom případě šlo o dramatický nález 10 cm symfyzeolýzy a masivního gynekologického krvácení. Symfyzeolýza byla diagnostikována a řešena opožděně, po pěti dnech od porodu, zevním fixátorem, s následnou konverzí na otevřenou osteosyntézou tahovou cerkláží a dlahou. V dalších dvou případech jsme zevní fixátor použili jako definitivní ošetření. Klademe důraz na klinické vyšetření pacienta, ne pouze hodnocení radiologických nálezů. Kromě prvního případu jsme nejprve vyšetřili skiaskopicky stabilitu pánevního kruhu. Obě tato vyšetření ukázala výraznější laxitu v oblasti symfýzy, než bylo dokumentováno na standardním RTG snímku. V návaznosti na to jsme přistoupili k operačnímu řešení. Rozhodnutí o typu operační terapie bylo čistě empirické. Publikovaný soubor a retrospektivní sledování mají samozřejmě jen malou výpovědní hodnotu, proto bychom se chtěli touto problematikou zabývat i do budoucna v těsnější součinnosti s gynekologickými odděleními našeho kraje, a především pak i s traumatologickými a ortopedickými odděleními napříč Českou republikou. To by mohlo přinést již větší soubor pacientů s větším impaktem.

V návaznosti na analýzu literatury se nabízí navrhnout způsob diagnostiky, klasifikaci a následně volbu terapie poranění symfýzy během těhotenství a porodu. Základem v diagnostice by bylo ultrazvukové měření symfýzy v rámci kontrol při prenatálním screeningu prováděné ošetřujícím gynekologem. Vznikl by tak nový screeningový „marker“ v těhotenském průkazu. Vyselektovaly by se potenciálně rizikové rodičky se symptomatickou diastázou symfýzy. Možnou součástí by mohlo být rutinní RTG vyšetření pánve po porodu. Poranění symfýzy by se mohlo jednotně klasifikovat do tří stupňů: 1) <25 mm, 2) 25-40 mm, 3)> 40 mm. Na základě této klasifikace pak určit volbu terapie: 1. stupeň konzervativně, 2. stupeň „šedá” zóna (individuální volba specialisty, operatéra, skiaskopie?), 3. stupeň operační řešení.

ZÁVĚR

Poporodní symfyzeolýza zatím nedisponuje jasnými doporučeními v dokumentaci, diagnostice a způsobu terapie. Historicky uváděná incidence je výrazně podhodnocena. V klinickém nálezu je typicky silná bolest nad sponou stydkou a obtížná vertikalizace. Diagnostika se v předporodním období opírá o ultrazvuk, po porodu pak o RTG a CT vyšetření. Konzervativní terapie je metodou volby. Při jejím selhání nebo při klinicky významných nálezech nastupuje léčba operační. Hranicí je rozestup symfýzy větší než 40 mm. Aktuálním trendem je miniinvazivní osteosyntéza. V rozhodovacím procesu volby terapie nutno zvážit i další faktory jako fyziologické a patofyziologické pochody v průběhu těhotenství a porodu. Taktéž osobní zkušenost daného centra a v neposlední řadě psychologický vliv na čerstvou matku, potřeby její a jejího dítěte, a co nejkratší rekonvalescenci.

Na základě našich vlastních zkušeností je v prvé řadě nutné na symfyzeolýzu myslet jako na možné poporodní poranění. Jeho opožděná diagnostika může mít až fatální následky. Důležitá je úzká mezioborová spolupráce. Klinické vyšetření bereme i v dnešní době jako nepodstupitelný základ. Radiodiagnostika se opírá o RTG snímek pánve. Ke kompletní diagnostice je nutné doplnit CT vyšetření. Skiaskopické vyšetření nestability pánevního kruhu považujeme za velmi přínosné v rozhodování o způsobu terapie. Zdá se, že akutní řešení symfyzeolýzy pomocí zevního fixátoru je vhodné i jako definitivní ošetření, přináší dobré výsledky v kombinaci s miniinvazivitou výkonu a minimální časovou náročností.

MUDr. Vojtěch Herrmann

vojta.herrmann@gmail.com