Dopravní úrazy těhotných žen

Souhrn

S rozvojem motorizmu přibývá těhotných žen - řidiček, těhotné - spolujezdkyně každodenně v automobilech cestují. Ženy dnes častěji než dříve vozidlo samy řídí i ve vyšším stupni těhotenství.

Bohužel přibývá také závažných dopravních polytrau mat těhotných žen – na dopravní nehody připadá 70 % všech těžkých úrazů v těhotenství.

Nejzávažnější příčinou polytraumat u těhotných žen je nepřipoutání se ve vozidle. Důsledky bývají tragické: nepřežije-li matka, nepřežije ani plod. Pokud těhotná havárii přežije, pak často za cenu závažných trvalých následků.

Klíčová Slova:
těhotenství, dopravní úrazy, prevence.

Autonehoda je příčinou hospitalizace u dvou třetin těhotných s poraněním hrudních orgánů, jater a sleziny, u třetiny s pneumotoraxem, traumatem hlavy, ledvin, střev, femuru a pánve, a zaviní více než polovinu poranění hrudní míchy.

Přímým poraněním je ohrožena jak zvětšená děloha, tak i samotný plod. Při úrazu těhotné jsou tak ohroženy dva životy – nastávající matky i jejího dosud nenarozeného dítěte.

Nejčastější příčinou smrti nebo vážného poranění těhotné je úraz hlavy. Úrazy spojené s prudkým nárazem nebo tlakem na břišní stěnu, popř. další úrazy spojené s poraněním ze setrvačnosti (typické pro autohavárie) mohou způsobit závažné následky z vnitřního krvácení. Důsledkem může být smrt plodu v děloze, předčasný porod nebo potrat.

Z porodnického hlediska jsou u těhotných žen v centru pozornosti zejména poranění břicha a pánve. Těhotné nezajištěné bezpečnostními pásy jsou při čelním střetu ohroženy zlomeninou pánevního kruhu, jeho násilná deformace může vést k mozkolebečnímu poranění plodu, zejména v poslední třetině těhotenství.

Nejlepším prediktorem fetálních ztrát je závažnost nárazu a (ne)použití bezpečnostních pásů [1]. Riziko smrti plodu při havárii je u nepřipoutaných těhotných 3krát vyšší než u připoutaných [2]. Těhotné nepřipoutané a vymrštěné z vozidla umírají ve 33 % a jejich plody v 62 % [3]. Dopravní trauma je hlavní neporodnickou příčinou smrti žen v reprodukčním věku.

Patogeneze dopravních úrazů v těhotenství

Dopravní úrazy jsou zaviněny náhlou decelerací vysoké kinetické energie. Při vzájemné kolizi protijedoucích vozidel se jejich okamžité rychlosti sčítají. Některé úrazové mechanizmy jsou typické. U dvoustopých vozidel jsou to poranění hlavy nárazem na přední část interiéru vozidla, poranění hrudníku nárazem na volant, poranění pánve a dolních končetin nárazem na přístrojovou desku. Zde dochází často k etážovému poranění kolena, stehenní kosti, kyčle.

Rozhodujícím pasivním bezpečnostním prvkem ve vozidle je správně upnutý bezpečnostní pás. Bezpečnostní pásy nemohou garantovat úplnou ochranu před zraněním, ale mohou toto riziko významně zredukovat. Dokonce i zdánlivě malý náraz může totiž způsobit odloučení (abrupci) placenty se všemi jejími fatálními důsledky pro matku i plod.

Tyto nehody jsou nejčastější příčinou ztráty plodu při dopravních nehodách. Pokud dojde k odloučení placenty, plod odumře a ženě hrozí, že vykrvácí. Abrupce placenty nastane u malých dopravních úrazů v 1–5 %, ale u těžkých havárií ve 20–50 % (riziko smrti těhotné je v takovém případě 10 %, riziko nitroděložní smrti plodu až 100 %!).

Povinné používání bezpečnostních pásů podstatně snížilo výskyt těžkých poranění hlavy a hrudníku. Bezpečnostní pásy výrazně zvyšují bezpečnost cestujících při prakticky všech typech kolizí, současně však mohou být příčinou tzv. ”seat belt” syndromu. Nesprávné umístění pásu přes konvexitu (nejvíce prominující část) těhotné dělohy v okamžiku kolize zřetelně zvyšuje přenos tlaku na její povrch a může být spojeno s možným poraněním dělohy i plodu [4], ale také s poraněním jater a mesenteria matky.

Riziko ”seat belt” syndromu je možné snížit dodržování určitých zásad. Především je nutno omezit relativní pohyb těhotné vzhledem k pásu a k sedadlu. Existují doplňky, omezující v případě dopravní kolize vysunutí spodního pásu směrem vzhůru, do oblasti těhotensky zvětšené a prominující dělohy (např. BeSafe Pregnant Belt).

Různé typy airbagů (čelní i boční) navíc snižují riziko poranění hlavy a hrudníku, a v kombinaci s pásy jsou považovány v současnosti za nejlepší možné zvýšení pasivní bezpečnosti těhotných žen v silničním provozu.

Specifika dopravních úrazů v graviditě

Závažné stavy spojené s traumatem zahrnují nejen zjevné, přímé mateřské poranění, ale také specifické, s těhotenstvím spojené následné komplikace, jako jsou předčasný porod, abrupce placenty, fetomaternální transfuze, potenciál pro doprovodnou izoimunizaci, přímé poranění plodu nebo jeho ztrátu. Tyto důsledky mohou nastat dokonce i po zdánlivě malých úrazech. Smrt plodu je mnohem častější než smrt matky.

Pro resuscitaci těhotné oběti traumatu má zásadní význam povědomí o mateřské a fetální fyziologii. Specifické porodnické znalosti jsou proto pro traumatologický tým nedocenitelným přínosem a jsou důvodem pro časnou mezioborovou spolupráci s perinatologickými odborníky (porodník, porodní asistentka, neonatolog, neonatologická sestra).

Nejrozšířenějším prvkem v oblasti pasivní bezpečnosti, tj. prevence poranění, je povinné používání bezpečnostních pásů: chrání v těhotenství jak matku, tak i plod. Nicméně, mnoho těhotných žen nepoužívá bezpečnostní pásy správně.

Současná doporučení indikují během těhotenství tříbodové pásy, spodní pás pod těhotnou dělohou, ramenní pás umístěn mezi prsy, nad vrcholem fundu. Použití pouze spodního bezpečnostního pásu v těhotenství je nebezpečné – náraz při dopravní kolizi vyvolá náhlou deceleraci pánve a současně hyperflexi dělohy, tlak v děloze se tím výrazně zvýší. Současně hrozí při nárazu i vysunutí spodního pásu výš do oblasti těhotné dělohy, a tím riziko její další náhlé komprese, abrupce placenty i možné ruptury.

Většina ruptur těhotné dělohy je lokalizována ve fundu (je to způsobeno jeho anatomickou pozicí). Ruptura těhotné dělohy mívá dramatický dopad: zatímco mateřská letalita bývá udávána 10 %, fetální bývá ve 100 %. U zemřelých plodů jde většinou o tupá poranění a zavřená poranění hlavy (subdurální a subarachnoidální krvácení, fraktury lebky a ruptury jater a/nebo sleziny).

Klasická symptomatologie děložní ruptury je typická: výrazná bolestivost dělohy, prohlubující se šok, palpace částí plodu ve volné dutině břišní a krvácení z poch-vy. Avšak konstelace symptomů nemusí být u případů dopravních traumat zpočátku zjevná a může proto dojít k pozdnímu stanovení diagnózy.

Ruptura dělohy po traumatu, ačkoliv je vzácná, je významnou příčinou fetální letality a mateřské morbidity. Instrukce o správném použití bezpečnostních pásů je proto imperativem. Vysokou míru klinické předvídavosti je třeba mít také u případů žen zraněných při dopravní kolizi ve vysoké rychlosti, a to i tehdy, je-li počáteční stav vitálních funkcí stabilizovaný a klasické symptomy ruptury dělohy chybí.

Nejdůležitější zásadou zůstává – u všech traumat těhotných žen – že první prioritou managementu je resuscitace a stabilizace stavu matky, protože většina případů ztráty plodu po traumatu je důsledkem její smrti.

Kazuistiky

Jak ukazují naše vlastní zkušenosti s ošetřováním závažných dopravních polytraumat u těhotných žen, jde o zcela specifickou problematiku urgentní medicíny, která vyžaduje vysoce organizovaný mezioborový přístup. Stručně to může nastínit několik typických ka-zuistik těžce poraněných těhotných žen po dopravních nehodách z Úrazové nemocnice v Brně, na kterých si lze uvědomit specifika často mnohahodinového úsilí členů traumatologického týmu ve snaze o záchranu dvou životů současně – života matky a jejího plodu. Šlo vesměs o velmi mladé ženy, jejichž polytraumata si vyžádala multidisciplinární, mnohahodinové resuscitační i operační úsilí ke zvládnutí stavu a záchraně jejich životů.

Naprostou nezbytností byla časná přítomnost porodníka-gynekologa, zejména v situacích rychle se rozvíjející disseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), spuštěné mimo jiné abrupcí placenty a rozsáhlým nitroděložním či retroperitoneálním krvácením, kdy urgentní ukončení gravidity císařským řezem předcházelo následné nezbytné traumatologické intervenci.

Vynaložené úsilí početného týmu zachránilo především životy matek a umožnilo řadě z nich následně porodit zdravé děti. Některé z nich si však přesto do dalšího života odnesly dlouhodobé zdravotní následky dopravního polytraumatu.

Kazuistika 1: 20letá spolujezdkyně, nepřipoutaná, přivezena do Úrazové nemocnice  v neděli po půlnoci ze vzdálenosti 50 kilometrů. Při příjmu konstatována skalpovaná lebka, traumatický otok mozku, zhmoždění mozku, nitrolební krvácení. Provedena urgentní kraniektomie s evakuací subdurálního hematomu, následně provedena interrupce gravidity sedmého týdne. Kontrolní CT snímek 7 týdnů po polytraumatu dokumentoval stav lebky s vyjmutou kostní ploténkou 10 x 6 centimetrů. V této době byla ale již znovu těhotná, těhotenství donosila - z neurochirurgické indikace byla gravidita ukončena císařským řezem, porozeno zdravé donošené dítě, následovala neurochirurgická rekonstrukce lebky (kvůli této předčasné graviditě byla možná až 18 měsíců po polytraumatu).

Kazuistika 2: 17letá nepřipoutaná spolujezdkyně v 26. týdnu gravidity. Přivezena v pátek večer ze vzdálenosti 45 kilometrů, při příjmu 18 traumatologických diagnóz (fraktura pánve, tříštivé fraktury obou femurů, levého humeru, komoce mozková, kontuze břicha a další). Současně zjištěna masivní abrupce placenty, mrtvý plod a rychle se rozvíjející DIC. Po nezbytné stabilizaci stavu následovala celonoční operace, nejprve císařský řez na mrtvý plod, poté naložena svorka na pánev, provedena osteosyntéza humeru, obou femurů, následně podstoupila ještě 5 dalších korekčních operací. Za několik měsíců po polytraumatu však opět otěhotněla, donosila jednovaječná dvojčata 2300 a 2200 g  (dnes 17leté studentky gymnázia), a po dalších 11 letech ještě porodila třetí dítě, vždy císařským řezem. Dnes je jí 29 let a má trvale rozestouplou symfýzu na 11 centimetrů, s porušenou statikou páteře a narůstajícími ortopedickými problémy (důsledek nedoléčeného dopravního polytraumatu).

Kazuistika 3: 16letá nepřipoutaná spolujezdkyně, v 35. týdnu gravidity, přivezena v poledne ze vzdálenosti 35 kilometrů, více než hodinu vyprošťována z deformovaného vraku auta. Při příjmu zhmoždění mozku, nitrolební krvácení, zhmoždění břicha, ruptura jater. Současně zjištěna abrupce placenty, mrtvý plod, rozvíjející se DIC. Proveden urgentní císařský řez k evakuaci dělohy, následně sutura jater, později neurochirurgická intervence, při níž evakuován subdurální hematom. Urgentním císařským řezem vybaven mrtvý plod 2000 g, soudní pitva u něj prokázala ruptury klenby lebeční a nitrolební krvácení, vzniklé zřejmě in utero v okamžiku dopravní kolize. Po 5 letech porodila spontánně zdravé dítě.

Kazuistika 4: 28letá žena, těhotná chodkyně sražená v pátek večer autem na silničním přechodu, za ruku vedla 4leté dítě, které na místě zahynulo. Přijata s mnohočetnými zlomeninami obou dolních a levé horní končetiny, otřesem mozku a dalšími poraněními. Provedena osteosyntéza bérce, na druhý bérec naložen zevní fixátor, následně provedena cerkláž lokte a další ošetření. Byla nutná dodatečná interrupce souběžně zjištěné gravidity 7. týdne – pro možné poškození plodu v období organogeneze. Za 2 měsíce po polytraumatu znovu otěhotněla s nedoléčenými končetinami, donosila a spontánně porodila zdravé dítě 3900 g, v následujících letech porodila ještě další dvě zdravé donošené děti.

Retrospektivně jsme konstatovali varující memento: z našich 13 polytraumatizovaných těhotných bylo v okamžiku dopravní nehody 92 % nepřipoutaných!

Kazuistika 5 a 6: V roce 2007 došlo v neděli večer k dopravní nehodě, která nemá ve světové traumatologické literatuře obdobu: dvě těžce zraněné těhotné v jednom vozidle, s tragickými důsledky pro nepřipoutanou řidičku.

Stručně podstatné údaje: během rychlé jízdy vozidla Ford Mondeo v levém pruhu dálnice D1 došlo k poškození dezénu pravého zadního kola, vozidlo se stalo neovladatelným, vyletělo mimo dálnici do lesa a po několika přemetech narazilo do zalesněného svahu. Za volantem seděla 20letá nepřipoutaná řidička, v 6. měsíci gravidity s dvojčaty. Byla nalezena mimo vozidlo, během havárie proletěla střešním oknem vozidla a narazila hlavou do stromu. Již na místě nehody 15minutová zástava srdeční, resuscitována a letecky převezena do Úrazové nemocnice v Brně, kde však již další resuscitace bez efektu. Utrpěla mnohočetná poranění životně důležitých orgánů, především však četné fraktury lebky a krční páteře. Sílu nárazu dokumentovaly snímky soudních lékařů: zjištěny mnohočetné fraktury klenby lebeční i baze lební. Jednovaječná dvojčata nepřipoutané řidičky zahynula zcela zbytečně, v důsledku asfyxie již na místě nehody.

Ve stejném vozidle vzadu však seděla ještě další těhotná – sestřenice řidičky, šlo o 30. týden gravidity. Byla připoutána, což jí nepochybně zachránilo život, přesto při těžké havárii vozidla utrpěla mnohočetná poranění (frakturu 2. krčního obratle, komoci mozkovou, kontuzi plic, frakturu orbity, klíční kosti, kosti patní a další). Z místa nehody byla převezena do nejbližší nemocnice, zde ošetřena fraktura krční páteře a poté, jako obyvatelka Prahy, letecky transferována do nemocnice v Motole. Časový sled operací a zapojení různých odborností: postupně operoval traumatolog (fraktura C2–C3: diskektomie + stabilizace krční páteře hřebem), porodník (císařský řez 19. den po polytraumatu, dítě 1940 g) a neurochirurg (odsátí frontálních hygromů v mozku 22. den po úrazu). Po 3 letech jsou matka i dítě bez trvalých následků.

Ke zvládnutí podobných situací je nezbytná okamžitá vysoce odborná a organizovaná součinnost všech složek integrovaného záchranného systému. Role porodníka již v okamžiku avizování transportu těhotné ženy je nezastupitelná, je nezbytné rychlé rozhodnutí o provedení urgentního císařského řezu, vyžaduje-li to situace.

Možnosti prevence dopravních úrazů v těhotenství

Těhotné ženy často samy vozidlo řídí i ve vyšším stupni těhotenství. Mnohé však podceňují základní pravidla bezpečného chování se ve vozidle, cestují nepřipoutané bezpečnostním pásem. To však již při rychlosti vyšší než 30 km/hod. hrozí rizikem závažného poranění, s možnými těžkými důsledky pro matku i plod. Navíc – výhody bezpečnostních pásů jsou často vykompenzovány změnou chování – řidičky připoutané se cítí bezpečněji a řídí rychleji nebo méně opatrně než nepřipoutané. To vede k dopravním nehodám při vyšší rychlosti a důsledkem je více úmrtí – osob připoutaných i nepřipoutaných, uvnitř i venku (mimo vozidlo).

Jedinou cestou, jak snížit riziko dopravních úrazů v těhotenství, je důraz na prevenci – výchovou veřejnosti k bezpečnějšímu chování se v silničním provozu. Stále existuje vysoké procento neinformovaných jak mezi laickou, tak i odbornou veřejností, včetně lékařů či dopravních policistů [5]. Základem je rutinní instruktáž v těhotenské poradně.

Výchova je základem pro zlepšení stavu. Musí být zařazena do prenatální poradenské péče a musí zahrnovat instrukci o správném použití bezpečnostních pásů, povzbuzování k jejich užívání a vyvracení mýtů o možném poškození plodu.

Informování pacientek o rizicích může zvýšit jejich povědomí o situacích, které je mohou ohrozit. Je nutné ženám zdůrazňovat, že i zdánlivě malý náraz může vést ke ztrátě plodu, a proto každá těhotná musí být po jakémkoliv traumatu co nejdříve lékařsky vyšetřena, bez ohledu na skutečnou závažnost nárazu (kolize). Informovaná pacientka téměř jistě v případě úrazu nemocnici vyhledá [6].

Existují specifická doporučení týkající se užití bezpečnostních pásů. Těhotné by měly dostat ústní i písemné instrukce [7]. Poučené pacientky se signifikantně častěji poutají – a také se poutají správně.

Závěry

Při managementu dopravních úrazů [8] je třeba zdůraznit několik zásad:

• jde-li o zraněnou těhotnou, pak by gynekolog měl být členem příjmového traumatologického týmu;
• provede rychlou a přesnou diagnózu gravidity, gestačního stáří, vitality a životaschopnosti plodu i porodnické prognózy;
• indikuje urgentní císařský řez jako život zachraňující výkon, a to nejen z indikace záchrany plodu, ale často i pro záchranu života matky, hrozí-li DIC;
• žádoucí je následné sledování polytraumatizované ženy po propuštění z traumacentra;
• významnou cestou prevence dopravních polytraumat v graviditě je instruktáž v těhotenské poradně.

MUDr. Jiří Kepák

j.kepak@unbr.cz

Příspěvek neprošel recenzním řízením.

Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technických a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014.

Za problémy  se redakce autorům omlouvá.

Redakce časopisu Úrazová chirurgie