Chronická benigní CD8+ lymfoproliferace u pacientky po terapii rituximabem

Souhrn

Chronická benigní CD8+ proliferace je vzácná afekce, jež může napodobovat řadu jiných onemocnění. Klinicky se manifestuje cytopeniemi nebo infiltrací lymfatických uzlin, jater, ledvin, střeva, či jiných orgánů. CD8+ expanze může být neklonální i klonální a vyskytuje se zpravidla u pacientů s vrozeným nebo získaným imunodeficitem (HIV+) nebo u pacientů léčených imunosupresivní léčbou. Byla také zaznamenána u pacientů po podání protilátky anti-CD20 (rituximabu). Diagnostika bývá obtížná, klinický i laboratorní obraz může věrně napodobit progresi lymfomu. Standardně vyšetřená biopsie uzliny pomůže sice vyloučit relaps lymfomu, avšak tuto poruchu na první pohled nemusí odhalit. Popisujeme případ pacientky v remisi folikulárního lymfomu předléčené rituximabem. Pro podezření na systémový relaps lymfomu (lymfadenopatie, subfebrilie, elevace jaterních enzymů) byla provedena biopsie patologické uzliny, která však v odebrané uzlině zachytila pouze nekrotizující lymfadenitidu. V laboratorním nálezu byla zachycena nově agamaglobulinemie. Flowcytometrické vyšetření odhalilo patologickou populaci CD8+ lymfocytů v krvi, kostní dřeni a následně i v uzlině. Léčba, která se zásadně liší od léčby relapsu lymfomu, spočívá v podání kortikoidů a důsledné substituce intravenózními imunoglobuliny (IVIG), vedla k regresi klinických i laboratorních symptomů. S častějším podáváním rituximabu lze očekávat i stoupající výskyt této doposud velmi vzácné afekce.

Klíčová slova:
chronická CD8+ lymfoproliferace – folikulární lymfom – udržovací léčba – rituximabem – nežádoucí účinky rituximabu

ÚVOD

Chronická CD8+ T-buněčná expanze (lymfoproliferace) je vzácná heterogenní skupina chorob charakteristická zvýšením populace CD8+CD3+ buněk ve tkáních a orgánech, morfologicky zpravidla ve formě velkých granulárních lymfocytů (LGL). V literatuře se rozlišují dvě formy neklonální (reaktivní) a klonální [1]. Expanze CD8+ T-lymfocytů je tvořena populací (ať již klonální nebo neklonální) aktivovaných cytotoxických T-buněk v konečné fázi jejich vývoje nesoucí znaky stárnutí. Tyto buňky již pozbyly své cytotoxické vlastnosti a staly se paměťovými regulačními T-lymfocyty [2]. „Stárnoucí“ T-lymfocyty obvykle koexprimují současně povrchový marker CD57. Lymfocyty CD8+/CD57+ reprezentují obvykle 15–20 % T-lymfocytů v krvi mladých zdravých lidí, jejich počet se zvyšuje s věkem [2, 3].

Expanze CD8+ lymfocytů byla popsána zejména u pacientů s HIV infekcí, kde se jedná pravděpodobně o součást imunitní odpovědi proti viru HIV [4,5]. CD8+ expanze byla pozorována také u dalších stavů spojených s imunodeficiencí včetně pacientů s běžným variabilním imunodeficitem (CVID = common variable immunodeficiency) či u pacientů na imunosupresivní léčbě [8]. U pacientů s CVID bývá CD8+ lymfoproliferace sdružena s postižením jater připomínajícím lymfom (nodulární regenerativní hyperplazie jater) [9].

Klinická praxe za posledních 20 let ukázala velmi dobrou efektivitu rituximabu v monoterapii i kombinované léčbě především B-lymfomů [10–12]. Rituximab se stal součástí léčby první linie i léčby relapsu CD20+ lymfomů, u některých podtypů (folikulární lymfom, mantle cell lymfom) se podává dlouhodobě ve formě tzv. udržovací léčby po dobu zpravidla kolem 2 let [13–17]. Rituximab se jeví ve srovnání s chemoterapií prakticky netoxický, nicméně u řady pacientů dochází k rozvoji imunodeficience, která se projevuje častými infekcemi, neutropenií a hypogamaglobulinemií [18–20].

Podle několika studií léčba obsahující rituximab dopomáhá k trvalé zástavě diferenciace a zvýšené apoptóze B-linie a ke změnám v populaci T-buněk, která následně vede k hypo- nebo až agamaglobulinemii [23]. Mechanismus navození CD8+ lymfoproliferace po rituximabu spočívá v redukci CD27+IgM-IgD-paměťových buněk. B-buňky se nediferencují v paměťové buňky či plazmocyty, což vede ke snížené produkci IgG. Současně dochází ke změnám v T-buněčné linii s převahou vysoce diferenciovaných paměťových CD8+ T buněk, které ztrácejí své cytotoxické vlastnosti na úkor nezralých T-lymfocytů [1]. Zmnožení CD8+ buněk klonální či neklonální může vést k symptomatické infiltraci různých orgánů, včetně krve, kostní dřeně, jater apod. s velmi pestrou symptomatologií (cytopenie, autoimunitní projevy, hepatitida, kolitida či lymfadenitida). V následujícím sdělení chceme upozornit na případ dosud poměrně vzácné chronické CD8+ lymfoproliferace diagnostikované u pacientky v remisi folikulárního lymfomu po léčbě s rituximabem. Dosud bylo celosvětově popsáno jen několik málo pacientů s podobným vývojem a diagnózou, v české literatuře pak jde o případ zcela ojedinělý. Domníváme se, že s masivním dlouhodobým používáním anti-CD20 protilátek v léčbě B-lymfoproliferací, se pravděpodobně bude počet pacientů s touto sekundární afekcí zvyšovat. Klinická i laboratorní symptomatologie je velmi zrádná – může snadno napodobovat návrat původního lymfomu.

POPIS PŘÍPADU

Pacientka (74 roků) v dlouhodobé remisi folikulárního lymfomu přichází v květnu 2016 s intermitentními teplotami do 39 °C, nočním pocením, slabostí, únavou a výrazným hubnutím. Opakovaně byla empiricky přeléčena antibiotiky bez efektu.

Folikulární lymfom grade IIIA byl pacientce diagnostikován v roce 1999 v klinickém stadiu IIIA s postižením uzlin na krku, mediastina a retroperitonea. Byla léčena 6 cykly chemoterapie CHOP (cyklofosfamid 750 mg/m², doxorubicin 50 mg/m², vinkristin 2 mg – vše den 1, prednison 100 mg 5 dní) s efektem celkové remise. V roce 2003 došlo k relapsu v původních lokalizacích, relaps byl ověřen histologicky a byla podána léčba 6 cykly imunochemoterapie R-COPP (rituximab 375 mg/m², cyklofosfamid 600 mg/m², vinkristin 2 mg – vše den 1, prokarbazin 150 mg denně celkem 14 dní, prednison 160 mg 5 dní. Léčba byla ukončena v roce 2005, opět s efektem celkové remise.

Remise trvala až do roku 2015, kdy byla na kontrolním vyšetření pozitronovou emisní tomografii/počítačovou tomografii (PET/CT) zaznamenána drobná generalizovaná lymfadenopatie s mírnou nadhraniční aktivitou (SUVmax 2,88 až 5,79.) V laboratoři byla současně zachycena elevace obstrukčních enzymů (ALP 9,39 μkat/l, GGT 9,86 μkat/l) PET/CT nevykazoval zvýšenou aktivitu jater, sonografie byla taktéž bez nálezu patologie. Pacientka byla v době nálezu zcela asymptomatická, proto byla opět pouze sledována.

Během roku 2016 dochází k rozvoji již klinicky zjevné lymfadenopatie na krku a také celkových příznaků. V laboratorním nálezu je další elevace jaterních enzymů (ALT 6,01 ukat/l AST 5,96 ukat/l ALP 22,69 ukat/l GGT 20,40 ukat/l), zvýšení LDH (8,19 ukat/l) a CRP (27,6 mg/l). PET/CT ukazuje progresi generalizované lymfadenopatie (uzliny však maximálně 27 x 15 mm; SUVmax 2,5-8,9). Játra jsou nadále bez patologické aktivity či strukturálních změn. V červenci 2016 byla provedena biopsie krční uzliny s nálezem reaktivní zánětlivé infiltrace s centrální kolikvací bez známek nádoru. Stav pacientky se dále zhoršoval, kromě horečky, hubnutí a slabosti se nově objevil ascites.  V rámci extenzivního došetřování byla provedena trepanobiopsie kostní dřeně včetně histologie, průtokové cytometrie a B-klonality, rovněž punktován ascites, obojí bez průkazu nádorových buněk. Průtoková cytometrie periferní krve, kostní dřeně i vzorku ascitu shodně popisuje převahu T-lymfocytů a nulové hladiny B-lymfocytů. V periferní krvi zachycen invertovaný imunoregulační index (IRI 1,86). Vyšetření na autoimunitní onemocnění, sérologické vyšetření na antropozoonózy, HIV a vyšetření na virové infekce metodami PCR (CMV, EBV, HHV6, adenoviry apod.) byla všechna negativní.  Sérologická negativita CMV a EBV byla u pacientky neočekávaná, neboť v roce 2004 byla prokázána pozitivita paměťových protilátek na CMV, EBV a HAV. Ztráta imunoreaktivity byla zcela zjevná, kvantitativní vyšetření imunoglobulinů IgG, IgA, IgM prokázalo jejich téměř nulové hodnoty (IgG < 0,4g/l, IgA < 0,05g/l, IgM = 0,09g/l). Srovnáním archivních výsledků bylo zjištěno, že se u pacientky vyvinula mezi roky 2004 a 2016 klinicky asymptomatická agamaglobulinemie. Podrobné imunologické vyšetření následně ukázalo zvýšenou hladinu CD8+ T-lymfocytů v krvi až 57 % (norma do 39 %), populace CD19+buněk nebyla prakticky detekovatelná. Cílená vyšetření jater (CT, ultrazvuk) nepřinesla žádné nové informace, necílenou jaterní biopsii jsme neprováděli.

Na základě dominujících laboratorních nálezů: těžká B-lymfodeplece a agamaglobulinemie v kombinaci s  CD8+ lymfocytózou, jsme začali pracovat s hypotézou chronické CD8+ lymfoproliferace. Cíleně bylo doplněno barvení na CD8+ buňky v bioptických vzorcích uzliny a kostní dřeně, kde byla prokázána neobvyklá masivní CD8+ T-lymfocytární infiltrace, konzistentní s diagnózou CD8+ chronické expanze. Doplněno bylo rovněž vyšetření na T-klonalitu z periferní krve a kostní dřeně s pozitivním výsledkem.

Po uzavření diagnózy CD8+ chronické klonální expanze jsme zahájili v září 2016 léčbu podle několika publikovaných zkušeností [1, 7, 8, 18, 22]. Pacientku jsme léčili kombinovanou terapií kortikoidy s počáteční dávkou 1 mg/kg prednisonu a substitucí imunoglobuliny 0,3 g/kg každé tři týdny tak, abychom hladinu IgG udrželi alespoň na 7 g/l. Během prvních 4 týdnů léčby došlo k evidentní regresi lymfadenopatie, vymizení ascitu a celkových příznaků. V laboratoři bylo patrné snížení jaterních enzymů. Vzhledem k dobré léčebné odpovědi bylo možno postupně snižovat dávky prednisonu. Na poslední kontrole v říjnu 2017 byla pacientka na dávce prednisonu 2,5mg/den zcela klinicky asymptomatická s hodnotami jaterních enzymů (ALT 0,89 μkat/l, AST 0,94 μkat/l, ALP 5,45 μkat/l, GGT 4,29 μkat/l).

DISKUSE

Prozatím v literatuře není popsáno mnoho případů chronické CD8+ T-lymfoproliferace, která se vyskytla u pacientů předléčených rituximabem. V jednom z nějvětších publikovaných souborů 14 pacientů s CD8+ lymfoproliferací, zmiňují autoři pouze dva pacienty, kteří dostávali rituximab (1krát udržovací léčba a 1krát FCR režim = fludarabin, cyklofosfamid, rituximab). V obou případech byli pacienti v době diagnózy CD8+ expanze v kompletní remisi lymfomu, stejně jako naše pacientka a oba pacienti vyvinuli výraznou hypogamaglobulinemii teprve s časovým odstupem. V prvním případě se expanze objevila rok od začátku udržovací terapie pod obrazem aseptické meningitidy s horečkami, průjmy a lymfocytózou. Kromě lymfocytózy se objevila i infiltrace kostní dřeně CD8+ lymfocyty. Tento pacient byl léčen substitucí imunoglobuliny v dávce 0,5 g/kg každé 3 týdny po dobu 6 měsíců léčba rituximabem byla ukončena. Po uvedené léčbě úplně zmizely neurologické příznaky a v kontrolní lumbální punkci se CD8+ T-lymfocyty již nevyskytovaly. U druhého pacienta se vyvinula výrazná pancytopenie, portální hypertenze s ascitem a dlouho trvající průjmy. Portální hypertenze a ascites byly způsobené tzv. regenerativní nodulární hyperplazií jater. CD8+ T-lymfoproliferace byla prokázána v kostní dřeni, v punktátu ascitu i v periferní krvi. Rovněž v biopsii odebrané z kolon byla přítomna infiltrace mukózy. Po léčbě imunoglobuliny (0,5 g/kg každé 3 týdny po dobu 6 měsíců) zcela ustoupily průjmy a došlo k restituci v krevním obraze [1]. V jiné kazuistice se uvádí případ pacientky s folikulárním lymfomem, která vyvinula hypogamaglobulinemii, která trvala 6 let od ukončení léčby rituximabem [22]. Před léčbou měla pacientka hladinu imunoglobulinů v mezích normy a v anamnéze žádný příznak imunodeficitu. V době zjištění CD8+ expanze byla rovněž v kompletní remisi lymfomu. Deset měsíců po léčbě však vyvinula těžkou hypogamaglobulinemii, kdy hladiny IgG, IgA a IgM klesly k nulovým hodnotám. V tomto případě byla hypogamaglobulinemie zcela asymptomatická, nicméně i při substituci imunoglobulinů v dávce 5 g/měsíčně a restituci v počtu B lymfocytů zůstaly hladiny Ig stále nízké i po 6 letech substituční léčby imunoglobuliny.

Ve všech třech zmiňovaných případech se hypogamaglobulinemie vyvinula v průběhu maximálně 1 roku od ukončení léčby rituximabem. U námi popisovaného případu však došlo k manifestaci imunodeficitu až po 11 letech od léčby. Je proto třeba na tuto diagnózu myslet i u pacientů, kteří jsou dlouhodobě v remisi a pomocí rebiopsie uzliny vyloučit relaps onemocnění, případě nádorovou duplicitu či transformaci lymfomu. V budoucnu bude pravděpodobně takovýchto případů po léčbě rituximabem přibývat, proto je nesmírně důležitá jednak precizní diagnostika založená na biopsii a zvláště pak komunikace s patology, se kterými je třeba o podezření na tuto diagnózu diskutovat. Při standardním požadavku na vyšetření suspektního relapsu lymfomu lze CD8+ lymfoproliferaci identifikovat pouze velmi obtížně.

ZÁVĚR

Chronická benigní CD8+ proliferace je vzácná afekce, se kterou je ale třeba v budoucnu počítat zejména u imunokompromitovaných pacientů a u pacientů po léčbě rituximabem. Projevy CD8+ expanze mohou klinicky i laboratorně imitovat relaps lymfomu. Léčba tohoto syndromu je však zcela odlišná a podání imunochemoterapie u těchto pacientů by mohlo být fatální. Diagnostika není snadná, biopsie je základem, avšak při nálezu „reaktivní“ lymfadenitidy je třeba po CD8 infiltraci cíleně pátrat.

Použité zkratky

ANCA – protilátky proti cytoplazmě neutrofilů

CIK – cirkulující imunokomplexy

CMV – cytomegalovirus

CVID – běžný variabilní imunodeficit

DILS – difuzní infiltrativní lymfocytární syndrom

EBV – virus Epstein-Barrové

HAV – virus hepatitidy A

HHV-8 – lidský herpes virus 8

IRI – imunoregulační index

IVIG – intravenózní imunoglobuliny

LGL – velké granulární lymfocyty

PET/CT – pozitronová emisní tomografie a výpočetní tomografie

R-COPP – rituximab, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednison

CHOP – cyklofosfamid, vinkristin, doxorubicin, prednison

Podíl autorů na přípravě rukopisu

MO – sepsání rukopisu

AJ  – sepsání rukopisu, revize rukopisu

KL – výsledky histologie

MA – výsledky vyšetření PCR

Čestné prohlášení

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů, a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Tohle prohlášení se vztahuje i na spoluautory.

Doručeno do redakce dne 3. 7. 2017.

Přijato po recenzi dne 28. 11. 2017.

MUDr. Marcela Osovská

Interní hematologická a onkologická klinika

FN Brno

Jihlavská 20

625 00

e-mail: Osovska.Marcela@fnbrno.cz