Inkarcerace Bochdalekovy kýly v dospělosti – kazuistika

ÚVOD

Vrozené brániční kýly se v dospělosti manifestují vzácně, jejich incidence je udávána v rozmezí 1:20001:5000 porodů [1]. Posterolaterální Bochdalekova kýla na rozdíl od anteromediálních defektů tvoří 85 % vrozených bráničních kýl a většinou neobsahuje kýlní vak [2]. Lokalizace je levostranná až v 90 % případů, protože pleuroperitoneální kanál se vpravo uzavírá dříve, navíc játra zde tvoří přirozenou bariéru. Bilaterální lokalizace Bochdalekovy kýly jako u pacientky v této kazuistice je raritní.

Anteromediální vrozené brániční kýly jsou lokalizovány v trigonum sternocostale a jsou dále děleny na pravostrannou Morgagniho a levostrannou Larreyho kýlu.

U symptomatických vrozených bráničních kýl v dospělosti patří k nejčastějším projevům bolest a tlak v oblasti bránice (69 %), porucha pasáže (39 %) a respirační potíže (37 %) [1,3].

Autoři prezentují kazuistiku 32leté ženy s projevy inkarcerace části tračníku v dutině hrudní řešené akutně laparotomií s repozicí nitrobřišních orgánů a uzávěrem defektu. Následná stenóza tračníku s projevy chronického ileózního stavu byla v odstupu jednoho roku důvodem pro druhodobý resekční výkon s příznivým klinickým efektem, pacientka je již dále bez známek poruchy pasáže.

KAZUISTIKA

Mladá (32 let) žena byla odeslána praktickým lékařem k vyšetření pro výraznou bolest v levém podžebří spojenou se zvracením a dušností. Bolest se zhoršovala při dýchání.

Potíže trvaly asi tři dny a začaly po inhalaci kouře z vodní dýmky a konzumaci červeného vína. Dosud se s ničím neléčila, nepodstoupila žádnou operaci ani neudávala poranění.

U pacientky bylo provedeno základní laboratorní vyšetření a RTG břicha. Laboratorně se vymykala pouze leukocytóza a elevace CRP na 200 mg/l, ostatní parametry byly v normě, RTG břicha (Obr. 1) byl nejednoznačný, pouze byla popsána výše uložená levá brániční klenba. Vzhledem k výrazné symptomatologii v podobě intenzivních bolestí v levém podžebří a dušnosti bylo indikováno rozšíření radiologicko-diagnostických metod o CT hrudníku a břicha včetně CTAg plicnice k vyloučení eventuální embolie. Na doplněném CT vyšetření byla prokázána herniace části tlustého střeva v blízkosti lienální flexury levostranným Bochdalekovým defektem do hrudníku (Obr. 2 a 3). Herniovaná část kolon měla známky typické pro poruchu pasáže v podobě distenze lumen a hladinky. Na pravé polovině bránice byl popsán další defekt, kterým prominovala kupula jater, tento nález však nekoreloval s klinickými potížemi pacientky, které byly situovány do levé poloviny bránice.

Vzhledem k diagnostikované herniaci nitrobřišních orgánů se symptomatologií střevní neprůchodnosti byla následně indikována akutní operace.

Operace byla zahájena z bilaterálního subkostálního řezu, po revizi dutiny břišní byl prokázán defekt v levé polovině bránice s herniací části tlustého střeva a omenta do levé hrudní dutiny. K uvolnění a repozici intrathorakálně herniovaných struktur bylo nezbytné rozšířit kýlní branku laterálním směrem. Uvolněným defektem se po zdařilé repozici vyprázdnil i reaktivní pleurální výpotek, kvůli kterému byla vzápětí provedena hrudní drenáž levého hemithoraxu. Brániční defekt byl uzavřen přímou suturou pokračujícím PDS stehem. Poté byla provedena vodní zkouška za přetlaku, kdy se po reexpanzi levé plíce neobjevil únik vzduchu v uměle vytvořené vodní hladině v levém subfreniu.

Reponované struktury byly vitální. Jednalo se konkrétně o část tračníku na hranici lienální flexury a přilehlé omentum. Nebyly patrné známky ireverzibilních ischemických změn, které by byly důvodem k okamžitému resekčnímu výkonu. Po přešití drobné deserozace v blízkosti sestupného tračníku a drenáži dutiny břišní byla uzavřena laparotomie. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací, pasáž střevní se uvolnila, kontrolní CT bylo bez známek pooperačních komplikací. Pacientka byla v celkově dobrém stavu propuštěna 10 dní po operaci.

Obr. 1: RTG hrudníku s popisem elevace levé brániční klenby
Fig. 1: Chest X-ray with the finding of elevated left hemidiaphragm

Obr. 2: CT hrudníku a břicha − oboustranná Bochdalekova hernie
Fig. 2: CT of the thorax and abdomen − bilateral Bochdalek hernia

Obr. 3: CT hrudníku a břicha − sagitální snímek inkarcerace tračníku v levém hemithoraxu
Fig. 3: CT of the thorax and abdomen − sagittal view of incarcerated colon in the left hemithorax

Šest měsíců po operaci byla pacientka přijata k observaci na chirurgické oddělení pro recidivující bolesti v levém hypochondriu. Na CT snímku břicha bylo popsáno mírné prosáknutí v oblasti levého subfrenia − nález však dle popisu radiologa odpovídal pooperačním změnám. Pacientka si nepřála pokračovat v observaci klinického stavu za hospitalizace a odešla na negativní revers.

Potíže v podobě intermitentních bolestí v levém podžebří a dyspepsie se však opakovaly. Pacientka byla vyšetřována na gastroenterologickém oddělení, v odstupu jednoho roku od operace byla provedena gastroskopie s nálezem hiátové kýly a prolapsem poloviny žaludku do hrudníku. Na základě gastroskopického nálezu bylo 13 měsíců od původní operace doplněno kontrolní CT vyšetření, které sice neprokázalo hiátovou kýlu, ale objevilo kolekci vzduchu při laterálním okraji žaludku. Vzhledem k radiologickému popisu pneumoperitonea byla pacientka znovu přijata na chirurgické oddělení. Po přijetí byla objektivně bez známek náhle příhody břišní. Pro diskrepanci mezi CT a klinickým nálezem bylo postupováno konzervativně. Na kontrolním CT o dva dny později nebylo potvrzeno původně popisované pneumoperitoneum, byla však identifikována pravděpodobná příčina pooperačních subileózních potíží pacientky na podkladě stenózy a ostrého zalomení lineálního ohbí (Obr. 4). Pacientka byla po celou dobu hospitalizace klinicky stabilní, nebyla nutná chirurgická intervence.

V okolí tohoto patologicky změněného střevního úseku byl lokalizován infiltrát, který vznikl pravděpodobně jako pooperační lokální reakce po repozici střevních útrob a který dosahoval k okrajům žaludku a sleziny. Vzhledem k trvajícím potížím pacientky v podobě bolestí a intermitentních subileózních stavů byla nakonec provedena elektivní operace s resekcí stenotického úseku tlustého střeva s primární anastomózou, slezina byla zachována.

Před druhou operací nebylo podezření na maligní původ stenózy colon, neboť v bioptickém materiálu získaném z předoperační koloskopie nebyly prokázány maligní struktury. Maligní proces nebyl prokázán ani v histologickém vyšetření resekátu colon.

Domníváme se, že stenóza resekovaného úseku tlustého střeva byla způsobena reakcí na protrahovanou ischemii během inkarcerace. Pooperační průběh byl klidný, bez komplikací, pacientka byla dimitována v celkově stabilizovaném stavu. Druhá operace měla příznivý efekt na potíže pacientky, ta je poté bez bolesti nebo známek poruchy pasáže.

Obr. 4: CT břicha před resekčním výkonem, šipkou označen stenotický úsek tračníku
Fig. 4: CT of the abdomen before resection of the stenotic bowel (the arrow)

DISKUZE

Posterolaterální kýlu popsal jako první česko-německý anatom Bochdalek v roce 1848 [4].

Mullins ve své studii založené na analýze CT vyšetření prokázal incidenci 0,17 % [5].

Vrozené brániční kýly jsou v dospělosti obvykle asymptomatické, u 5−10 % jsou přítomny příznaky v podobě nespecifických respiračních nebo gastrointestinálních potíží.

V krajním případě však může dojít až k inkarceraci nitrobřišních útrob. Inkarcerace se nejčastěji týká tlustého střeva (63 %), žaludku (40 %), omenta (39 %) nebo tenkého střeva (28 %) [6].

Naše pacientka měla potíže s tři dny trvající bolestí v levém hypochondriu vázanou na dýchání, dušností a opakovaným zvracením. Pacientka neměla v anamnéze trauma, operaci v břišní ani hrudní dutině nebo jinou chorobu, která by mohla vznik bráničních defektů vysvětlit.

Podobnými příznaky se mohou projevit například pneumotorax, pneumonie, hemotorax, případně mediastální patologie.

I v dospělém věku je však třeba Bochdalekovu kýlu zařadit do diferenciální diagnostiky, neboť prodleva v diagnóze a terapii při akutní inkarceraci může pacienta ohrozit na životě [3].

Další možnou etiologií brániční kýly je kromě vrozené a potraumatické i iatrogenní poranění [7,8].

RTG hrudníku a břicha včetně bočného snímku může odhalit herniaci střeva nebo žaludku do hrudníku, nicméně tento typ vyšetření nebyl u naší pacientky dostatečně průkazný.

Proto bylo i vzhledem k výrazným klinickým potížím pacientky v podobě bolestí, nevolnosti a zvracení doplněno CT vyšetření hrudníku a břicha. Senzitivita multimodálního CT dosahuje až 80 % [9].

Léčba Bochdalekovy kýly je chirurgická. Přichází v úvahu laparotomie, laparoskopie s primárním uzávěrem nebo využitím síťky, torakotomie, torakoskopie nebo kombinovaný přístup. Brown ve své metaanalýze z roku 2011 uvádí zastoupení jednotlivých výkonů takto: laparotomie 38 %, torakotomie 32 %, laparoskopie 12 %, torakoskopie 3 % a kombinovaný výkon 16 % [3]. Könesova studie z období 2009–2023 ukazuje trend zvýšení užití laparoskopie až na 60 %. Konverze v otevřený výkon byla provedena v 24 % [7].

V případě akutní inkarcerace nitrobřišních útrob v hrudníku je obvykle preferována laparotomie.

Operace u naší pacientky byla provedena přístupem z oboustranného subkostálního řezu, který byl ideální k revizi obou subfrenií, defekt v bránici byl uzavřen primární suturou.

Alternativní metodou – zvláště při elektivních miniinvazivních výkonech – je použití síťky, u akutních výkonů při současné inkarceraci nitrobřišních útrob je vzhledem k riziku použití cizího materiálu preferována primární sutura.

Po repozici inkarcerovaných orgánů dutiny břišní (část tračníku a omenta) defektem v levé polovině bránice nebyla vzhledem k nepřítomnosti ireverzibilních ischemických známek provedena primární resekce, stěna střevní se jevila vitální. Při revizi bylo patrné, že defektem v pravé polovině bránice herniovala část jater. Výskyt bilaterální vrozené brániční kýly v dospělosti je extrémně vzácný a celosvětově jsou popsány jen nižší desítky případů [1]. Při operaci jsme se rozhodli neprovádět ošetření defektu na pravé polovině bránice, neboť tento defekt byl klinicky němý a na CT nebyla prokázána herniace jiné struktury než části jater, které defekt z abdominální strany utěsnily.