Bosworthova zlomenina hlezna − současný stav

Souhrn

Bosworthova zlomenina (BZ) je vzácné, ale závažné poranění hlezna, charakterizované dislokací fragmentu zlomené fibuly (většinou typ Weber B) z incisura fibularis tibiae na zadní plochu distální tibie. V 70 % případů je doprovázeno zlomeninou malleolus posterior. Toto poranění není příliš známé, v literatuře bylo dosud popsáno 175 případů. BZ vyžaduje CT vyšetření včetně 3D rekonstrukcí. Zavřená repozice je téměř vždy neúspěšná a opakované pokusy zvyšují riziko kompartment syndromu. Proto je vždy indikována operační léčba. Výsledek operace je třeba zkontrolovat na pooperačním CT.

ÚVOD

Bosworthova zlomenina (BZ) hlezna je zvláštní typ luxační zlomeniny hlezna, charakterizovaný dislokací fragmentu zlomené fibuly z incisura fibularis tibiae (IFT) na zadní plochu distální tibie (Obr. 1). Eponymum BZ vzniklo jako reflexe článku Davida Marche Boswortha (1897−1979), který v r. 1947 popsal 5 případů tohoto poranění [1]. Termín BZ použil jako první Simonovich [2] v r. 1975, a to ve španělsky psaném článku, v anglické literatuře ho poprvé uvedl Mayer [3] v r. 1978.

V období 1947−1967 popsali BZ pouze severoameričtí (USA, Kanada) autoři [4]. Tento„monopol“ prolomil až Argentinec Simonovich [2]. V Evropě popsal BZ jako první O´Leary [5] z Irska v r. 1989. V České republice publikovali první případ BZ Jehlička, et al. [6] v r. 2001 a díky této kazuistice jsme se stali osmou zemí na světě, kde byla tato zlomenina popsána (Tab. 1). Přesto pro většinu českých ortopedů a traumatologů zůstává BZ neznámým pojmem.

Bosworthova léze a její základní typy

Klasická BZ byla popsána jako luxační poranění hlezna, u kterého byla fibula zlomena ve výši kloubní štěrbiny (typ Weber B) a na zadní ploše distální tibie se zachytil její proximální úlomek [1]. Bartoníček, et al. [7] provedli v r. 2007 analýzu 60 případů poranění hlezna popsaných v literatuře, kdy došlo k dislokaci zlomené nebo intaktní fibuly z IFT na zadní plochu distální tibie. Tento stav definovali jako tzv. Bosworthovu lézi (Bosworth lesion) a zjistili, že existují tři základní typy tohoto poranění.

První, velmi vzácný typ postihoval adolescenty průměrného věku 11 roků, u nichž byla dislokace intaktní fibuly spojena s epifyzeolýzou distální tibie typu Salter-Haris 2. Druhý typ představovala izolovaná luxace intaktní fibuly u mladých dospělých (věkový průměr 23 roků). Třetí typ, pravá BZ, byl charakterizován zlomeninou fibuly a poraněním dalších struktur hlezna. Tento typ postihoval dospělé pacienty průměrného věku 41 roků a je předmětem tohoto článku.

 

Tab. 1: Historie popisu Bosworthovy zlomeniny v literatuře Tab. 1: History of descriptions of the Bosworth fracture in the literature

Autor (Author)	Rok (Year)	Země (Country)	Jazyk (Language)
Bosworth	1947	USA	anglicky
Langer	1967	Kanada	anglicky
Simonovich	1975	Argentina	španělsky
O´Leary	1989	Irsko	anglicky
Pidet	1995	Francie	francouzsky
Caranfil	1997	Rumunsko	francouzsky
Chan	1995	Velká Británie	anglicky
Jehlička	2001	Česká rep.	česky
Cheung	2001	Čína	anglicky
Ikuta	2004	Japonsko	japonsky
Chung	2004	Jižní Korea	anglicky
Halm	2011	Nizozemsko	holandsky
Yeoh	2013	Singapur	anglicky
Saraiva	2016	Portugal	španělsky
Capucio	2017	Itálie	anglicky
Foldager	2018	Dánsko	anglicky
Hasler	2019	Německo	německy
Unuoha	2022	Nigérie	anglicky

 

 

Analýza literatury

Případy BZ se v literatuře objevovaly do přelomu tisíciletí ojediněle. Do r. 2007 to bylo pouze 47 případů [7]. Poté začalo publikací s touto tematikou přibývat. V r. 2017 to již bylo 89 případů [8] a v r. 2022 celkem 175 případů [4]. V období 1947−2022 bylo o BZ publikováno 66 studií, v 7 jazycích, autory pocházejícími z 18 států světa. Nejvíce případů, celkem 98, bylo popsáno v Asii (Korea, Čína, Japonsko, Singapur), 40 případů v USA a Kanadě, 28 případů v Evropě. Afrika, Střední a Jižní Amerika mají minimální zastoupení, pouze 7 případů [4]. Uvedená čísla však, spíše nežli reálný výskyt BZ, odrážejí povědomost o tomto poranění v daném regionu.

Téměř všechny studie zabývající se BZ byly publikovány jako kazuistiky, tedy s podrobným popisem jednotlivých případů včetně rtg dokumentace, což umožnilo provést kritickou analýzu každé zlomeniny. Existují pouze dvě výjimky. Cho, et al. [9] v r. 2019 prezentovali sumárně výsledky souboru 15 případů BZ, rtg a CT dokumentace však byla k dispozici pouze u jednoho případu. Obdobně postupovali Won, et al. [10] v r. 2019 u souboru 51 pacientů s BZ.

 

Epidemiologie

Epidemiologie BZ nebyla dosud podrobněji zpracována, takže k dispozici je pouze několik základních dat. Bartoníček, et al. [8] zjistili u souboru 89 pacientů věkový průměr 42 roků (19−83) a zastoupení muži/ženy v poměru 2,4:1. Uvedený věkový průměr byl poněkud nižší, než se uvádí u „normálních“ luxačních zlomenin hlezna, tj. 49 roků, obdobně vyšší je poměr muži/ženy, který je u „normálních“ zlomenin hlezna 1:1 [11].

Patoanatomie

BZ představuje komplexní poranění, které postihuje řadu struktur hlezna, jehož určujícím specifikem je dislokace zlomené fibuly z IFT na zadní plochu distální tibie. Do roku 2014 byly všechny BZ klasifikovány jako luxační zlomeniny hlezna. Peterson [12] v r. 2015 popsal BZ fibuly spojenou s parciální anteromediální zlomeninou pilonu tibie. Bartoníček, et al. [8] a Capuccio, et al. [13] v r. 2017 zaznamenali BZ u parciální posteromediální zlomeniny pilonu.

 

Zlomenina fibuly:

U „klasické“ BZ dochází ke zlomenině fibuly typu Weber B [1]. To znamená, že z IFT se na zadní plochu distální tibie dislokuje proximální úlomek fibuly. Tento typ poranění v literatuře dominuje, a to v 164 (92,7 %) případech [4].

Zlomenina fibuly typu Weber C se u BZ vyskytuje vzácně. Hamilton [14] v r. 1984 publikoval případ BZ se zlomeninou fibuly na hranici její proximální a střední třetiny, tedy typ Weber C. Chan, et al. [15] v r. 1995 popsali „Bosworth dislocation“ u Maisonneuveho zlomeniny (MZ). Celkem bylo popsáno 11 případů zlomeniny fibuly typu Weber C; 4krát se jednalo o MZ, 4krát o zlomeninu ve střední třetině fibuly, distální třetina byla postižena pouze 1krát, ve 2 případech nebyla přesná lokalizace zlomeniny fibuly uvedena [4]. V těchto případech se z IFT dislokoval distální úlomek fibuly. Někdy je tento typ poranění nazýván reverzní Bosworthova zlomenina.

 

Poranění mediálních struktur hlezna: 

V této oblasti dochází k ruptuře deltového vazu nebo zlomenině mediálního kotníku, obvykle bikolikulární. Vzácně mohou zůstat mediální struktury neporaněny [16].

 

Zlomeniny zadní hrany tibie a parciální zlomeniny pilonu tibie:

Zlomenina „malleolus posterior“ (MP) byla zaznamenána již Bosworthem [1] a po něm zmíněna detailněji některými dalšími autory [2,17]. Náležitá pozornost však začala být věnována zlomeninám MP u BZ až v posledních letech, a to díky CT.

První komplexní analýzu výskytu MP u BZ provedli Kostlivý, et al. [18] v r. 2020. Autoři analyzovali 74 případů BZ a nalezli zlomeninu MP v 70 % případů. Přesně posoudit typ zlomeniny MP bylo možné pouze u 17 případů dokumentovaných CT skeny. Nejčastěji se vyskytoval typ 2 Bartoníčkovy-Rammeltovy klasifikace [19], naopak typ 4 nebyl zaznamenán vůbec. Výskyt zlomenin MP u BZ je tak o 20 % vyšší, než je tomu u „normálních“ luxačních zlomenin hlezna a blíží se výskytu zlomenin MP u MZ, kde činí 80 % [20,21].

CT vyšetření ukázalo, že v některých případech extendovala zlomenina MP až do colliculus anterior (CA) vnitřního kotníku nebo naopak byl CA součástí posteromediálního fragmentu (Obr. 2). Podle definice publikované Bartoníčkem, et al. [19] tvoří hranici mezi zlomeninami MP a parciálními zlomeninami posteromediálního pilonu tibie (PMPT) linie spojující střed IFT a sulcus intercollicularis. To znamená, že v uvedených případech se již jednalo o zlomeninu PMPT, nikoli o MP. První takový případ BZ spojené s PMPT popsali Capuccio, et al. [13] a Bartoníček, et al. [8] v 2017. Další 2 případy zaznamenali Ren, et al. [22] a 1 případ Martin-Somoza, et al. [23]. Celkem bylo publikováno 5 těchto případů. Vztah mezi MP a dislokovaným fragmentem fibuly: U bimalleolárních zlomenin a u trimalleolárních zlomenin bez dislokované zlomeniny MP je fragment fibuly zachycen na zadní ploše distální tibie (Obr. 3). Meyers [17] byl první, kdo zjistil, že u dislokované zlomeniny MP se proximální fragment fibuly vmezeřil do lomné linie mezi zadní plochou distální tibie a odlomeným MP. Kostlivý, et al. [18] popsali tuto dislokaci ve všech 14 případech, kdy byla zlomenina MP dislokována.

 

Poranění lig. tibiofibulare anterius:

Poranění tohoto vazu (LTFA) je typickou součástí BZ. Pouze Han, et al. [24] zaznamenali případ BZ s intaktním LTFA a lig. deltoideum, ale s roztrženým lig. tibiofibulare interossseum.

Martin-Somoza, et al. [23] a Žofka, et al. [25] nalezli při operační revizi LTFA intaktní, ale byla přítomna ruptura lig. deltoideum.

Kostním ekvivalentem poranění LTFA je vytržení jeho tibiálního úponu. Zlomeninu Tillaux-Chaputova hrbolku popsali jako první Perry, et al. [26] v r. 1983 a následně další autoři [7,9,27]. Zlomeninu Wagstaffova hrbolku fibuly zaznamenali Delasotta, et al. [27], Cho, et al. [9], Hoblitzell, et al. [28] a He, et al. [16].

Ostatní sdružená poranění:

Osteochondrální zlomeninu talu u BZ popsali Lui, et al. [29], Schepers, et al. [30], a Saraiva, et al. [31] a Lui, et al. [29] zaznamenali současně i osteochondrální zlomeninu pilonu tibie. He, et al. [16] upozornili na osteochondrální fragmenty v dutině kloubní. Hoblitzell, et al. [28] nalezli volný interfragment z MP dislokovaný do kloubní dutiny. Delasotta, et al. [27] popsali interpozici m. extensor hallucis a m. extensor digitorum longus mezi tibií a fibulou.

Mechanismus vzniku

Mechanismem vzniku BZ se stručně zabýval již Bosworth [1], který uvedl: „As the foot twists under the talus, with the leg continuing to push forward and rotate outward, the lateral collateral ligaments draw the intact fibula behind the tibia. Continuation of the force rotating the talus backward and out from its position beneath the tibia causes further force on the lateral collateral ligaments; finally, the fibula is broken off against the posterior tibial border.“

Detailně se tímto problémem zabýval Simonovich [2]. Jeho studie však byla dalšími autory opomíjena. V literatuře jsou tak citováni především Perry, et al. [26]. Podle nich je počáteční fáze vzniku BZ identická se vznikem MZ (supinačně-zevně rotační mechanismus). Autoři popsali sedm fází:

1. Ruptura LTFA nebo avulze kostních úponů vazu,
2. ruptura lig. tibiofibulare posterius nebo avulze jeho kostních úponů,
3. ruptura anteromediální části kloubního pouzdra,
4. roztržení membrana interossea,
5. dislokace fibuly na zadní plochu distální tibie,
6. zlomenina fibuly,
7. zlomenina malleolus medialis nebo ruptura deltového vazu.

Perry, et al. [26] však opomněli popsat a vysvětlit vznik zlomeniny MP, která nevzniká pouhou avulzí lig. tibiofibulare posterius, ale i kompresí [19]. Popsaný mechanismus je tak diskutabilní, neboť nevysvětluje vznik různých variant BZ včetně parciálních zlomenin pilonu tibie.

Klinické vyšetření

Je stejné jako u všech zlomenin hlezna. Při aspexi může na BZ upozornit výrazná zevní rotace a/nebo zadní dislokace nohy v hleznu. Důležité je palpační vyšetření fibuly v celé délce, neboť u BZ může být fibula zlomena ve své střední či proximální třetině. Vždy je třeba vyšetřit nervově-cévní stav nohy, neboť u BZ je zvýšené riziko vzniku kompartment syndromu [32].

Zobrazovací metody

Základ představují rtg snímky hlezna ve třech projekcích (předozadní projekce, projekce na tibiofibulární vidlici, bočná projekce). Při podezření na MZ je třeba doplnit rtg snímky celého bérce v předozadní a bočné projekci.

Typickým příznakem BZ je tibiofibulární překryv na předozadním rtg snímku, a to především u zlomenin typu Weber B. U zlomenin Weber C není toto znamení tak markantní (Obr. 4). V bočné projekci je typickým znakem zadní subluxace talu, tibiofibulární disociace (distální fibula je dislokována dorzálně vzhledem k distální tibii) a u zlomenin typu Weber B angulace fragmentů fibuly. Předozadní snímek celého bérce včetně kolenního kloubu může u některých případů BZ zobrazit nohu v bočné projekci (Obr. 5). Tento příznak (knee anterior – foot lateral) však není specifický pouze pro BZ [8].

Kahn, et al. [33] popsali v projekci na vidlici tzv. „axilla sign“, a to na základě pouze jednoho vlastního případu a několika případů z literatury. Význam tohoto příznaku je sporný, neboť jeho hodnocení závisí na přesnosti provedené rtg projekce a nelze ho využít v případě zlomeniny mediálního malleolu.

CT vyšetření včetně 3D rekonstrukcí by se mělo u BZ provádět standardně, neboť poskytuje jasnou představu o patoanatomii zlomeniny [8,19]. Zobrazuje dislokaci fibulárního fragmentu z IFT (Obr. 6), což je důležité pro potvrzení diagnózy BZ zejména u zlomenin fibuly typu Weber C [16]. Dále objasňuje typ zlomeniny MP, dislokaci fibulárního fragmentu do lomné linie mezi distální tibií a odlomeným MP, zlomeninu Tillaux-Chaputova hrbolku, která nemusí být na rtg viditelná, osteochondrální zlomeniny talu a volné osteochondrální fragmenty v kloubní dutině [16,28].

Léčba

Až na ojedinělé výjimky se všichni autoři shodují, že konzervativní léčba BZ je neúspěšná a standardním postupem je léčba operační. Protože většina BZ bývá výrazně dislokovaná, hrozí poškození měkkých tkání a riziko neurovaskulárních komplikací. Pokud není možná okamžitá operace, je nutné provést repozici zlomeniny, především dislokované fibuly zpět do IFT.

Zavřená repozice: Většina pokusů o zavřenou repozici selhává. Kontrolní rtg snímky sice ukážou zlepšení subluxace talu a vztah mezi kladkou talu a mediálním kotníkem, ale dislokace fibulárního fragmentu a jeho zaklesnutí na zadní ploše distální tibie přetrvává. To je typické pro zlomeniny typu Weber B, kdy dislokovaný proximální úlomek fibuly postrádá jakékoli vazivové spojení s nohou. Jedinou možností je přímý tlak na proximální fibulární úlomek a současná manipulace s nohou do vnitřní rotace [34]. S tímto postupem však uspělo pouze několik autorů, a to celkem v 6 případech [3,34−36]. Naopak Choi, et al. [37] varovali před opakovanými repozicemi, které mohou vést ke zhoršení stavu měkkých tkání. Recentně Patel, et al. [38] popsali zavřenou repozici pomocí K-drátů.

U zlomenin Weber C bývá zavřená repozice úspěšnější. Je to dáno tím, že zaklesnutý distální fragment fibuly je prostřednictvím fibulárních vazů spojen s nohou (talus, calcaneus) a lze s ním tak snáze manipulovat.

Primární repozici je nejlépe provádět v celkové anestezii na operačním sále za kontroly rtg zesilovače z krátké incize raspatoriem nebo kostním hákem. Spinální nebo regionální anestezie není vhodná vzhledem k nemožnosti kontrolovat případný rozvoj kompartment syndromu.

Obecné zásady operační léčby:

 Operační postup se odvíjí od patoanatomie zlomeniny, tedy především od typu zlomeniny fibuly a typu a dislokace zlomeniny MP [39]. Při plánování operace je nejdříve nutné identifikovat všechny léze, určit, které je nutno ošetřit operačně, v jakém pořadí, a podle toho i zvolit polohu pacienta (na zádech nebo na břiše). Přitom je třeba respektovat následující zásady:

1. Vždy je nutné jako první reponovat zaklesnutý fibulární fragment.
2. V případě dislokované zlomeniny MP provádíme její repozici a fixaci jako druhý krok. Tím obnovíme nejen integritu IFT, ale částečně i stabilitu tibiofibulární vidlice (reinzerce lig. tibiofibulare posterius). Obnovení integrity IFT výrazně zlepší podmínky pro anatomickou repozici distální fibuly do incisury, a to zejména u zlomenin Weber C ve střední a proximální třetině, kde neprovádíme jejich osteosyntézu.
3. Repozici a fixaci MP je třeba provádět z posterolaterálního přístupu. Ze stejného přístupu lze ošetřit i většinu zlomenin v distální třetině fibuly.
4. Repozici a fixaci zlomeniny fibuly (typ Weber B a typ Weber C v distální třetině fibuly) provádíme vždy až po repozici a fixaci MP. V případě obráceného postupu brání dlaha na fibule kontrolovat rtg zesilovačem postavení MP v bočné projekci.
5. Lig. deltoideum revidujeme pouze tehdy, pokud po provedení osteosyntézy distální fibuly nebo stabilizaci tibiofibulární vidlice syndesmálními šrouby přetrvává rozšíření „medial clear space“ nad 4 mm.
6. Zlomeniny mediálního kotníku u zlomenin fibuly typu Weber B lze ošetřit jak před osteosyntézou fibuly, tak po ní.
7. Repozice a fixace bikolikulární zlomeniny mediálního malleolu reponuje tahem hluboké porce lig. deltoideum talus dislokovaný laterálně zpět pod distální tibii. Obnovení mediální stability tak ulehčí repozici distální fibuly do IFT, zejména u zlomenin fibuly typu Weber C.
8. U osteoligamentózní léze mediálních struktur, tj. zlomeniny CA a ruptury hluboké, tibiotalární porce deltového vazu, neovlivní repozice a osteosyntéza CA laterální dislokaci talu. Je to dáno tím, že povrchová část lig. deltoideum začínající na CA vnitřního kotníku se neupíná na talus, ale subtalárně (os naviculare, „spring ligament“, calcaneus).
9. Pokud je přítomna zlomenina Tillaux-Chaputova hrbolu typu 2 nebo 3 Rammeltovy klasifikace [40], je indikována její repozice a fixace.
10. Stabilitu tibiofibulární vidlice testujeme až po dokončení fixace všech zlomenin, tj. distální fibuly, mediálního, popřípadě zadního malleolu a Tillaux-Chaputova hrbolu. U případů se zjištěnou instabilitou je nutné zavedení syndesmálního šroubu.
11. Repozici distální fibuly do IFT provádíme až po dokončení osteosyntézy všech ostatních zlomenin (mediální a zadní malleolus, Tillaux-Chaputův hrbol).
12. Anatomická rekonstrukce a stabilní fixace zlomenin typu Weber B a zlomenin typu Weber C postihujících distální třetinu fibuly jsou základním předpokladem úspěšné repozice distální fibuly do IFT.
13. U zlomenin Weber C dochází k zevně rotační malpozici distální fibuly v IFT. Repozice a fixace MP může tuto malpozici akcentovat. Je to způsobeno tahem lig. tibiofibulare posterius, které se na MP upíná, za současné insuficience roztrženého LTFA. Repozice a fixace odtrženého Tillaux-Chaputova hrbolku neutralizuje tah LTFA a derotuje distální fibulu do normálního postavení. Pouhá sutura LTFA tento efekt nemá.
14. Repozici distální fibuly do IFT u MZ je třeba provádět otevřeně, z krátkého přístupu laterálně od Tillaux-Chaputova hrbolku. V poloze na zádech to není problém. V poloze na břiše lze situaci řešit maximální flexí v kolenním kloubu, vyžaduje to však určitou zkušenost [40,41]. Vnitřní derotaci fibuly provádíme pomocí K-drátu zavedeného kolmo do její distální části za kontroly rtg zesilovačem.

Většina výše uvedených zásad je obecně platná i pro ošetření ostatních typů luxačních zlomenin hlezna.

 

Postup u případů bez zlomeniny MP:

Operaci provádíme ve standardní poloze na zádech. Z laterálního přístupu nejdříve provedeme repozici zaklesnutého fibulárního úlomku. U zlomenin typu Weber B a zlomenin typu Weber C v distální třetině následuje rekonstrukce fibuly a v případě odlomení Tillaux-Chaputova hrbolu jeho reinzerce. Pak můžeme provést ošetření mediálních struktur. Zlomeninu mediálního kotníku ošetříme standardním způsobem podle velikosti odlomeného fragmentu. Pokud je roztrženo lig. deltoideum, zhodnotíme „medial clear space“. Není-li v normě, musíme provést revizi vazu a odstranit interponát. Je-li v normě, následuje testování stability tibiofibulární vidlice (hákový test s laterálním směrem tahu za fibulu, umístění rozvěrače mezi fibulu a tibii, případně abdukční test). Pokud je test pozitivní, provedeme stabilizaci vidlice syndesmálním šroubem.

U zlomenin typu Weber C ve střední či proximální třetině provedeme jako první rovněž uvolnění zaklesnutého fragmentu z krátkého laterálního přístupu. V případě zlomeniny vnitřního kotníku, zvláště bikolikulární, je výhodné provést její repozici a fixaci. Pak následuje otevřená repozice distální fibuly do IFT z krátkého podélného řezu nad LTFA za kontroly rtg zesilovačem, popř. spojená s refixací Tillaux-Chaputova hrbolku.

 

Postup u případů se zlomeninou MP:

Pokud je součástí BZ dislokovaná zlomenina MP, je nejlépe zvolit posterolaterální přístup, tj. v poloze na břiše. Nejdříve uvolníme zaklesnutý fibulární fragment. Poté následuje repozice a fixace odlomeného MP. Vždy je přitom nutná pečlivá revize kloubní dutiny a odstranění všech osteochondrálních fragmentů. U zlomenin typu Weber B pokračujeme osteosyntézou fibuly, obvykle dlahovou. Pokud je repozice fibuly anatomická, obnovíme tím i anatomické postavení distální fibuly v IFT a většinou i stabilitu tibiofibulární vidlice.

U zlomenin typu Weber C je situace komplikovanější. U zlomenin fibuly v distální třetině provádíme rovněž dlahovou osteosyntézu. Ta musí být rovněž dokonale anatomická jako předpoklad úspěšné repozice fibuly do IFT. U zlomenin fibuly ve střední a proximální třetině je v případě bikolikulární zlomeniny vnitřního kotníku výhodné provést nejdříve její repozici a fixaci. Totéž platí i pro zlomeninu Tillaux-Chaputova hrbolku. Provedení v poloze na břiše představuje pro méně zkušeného operatéra problém. Řešením je přetočení pacienta na záda a přerouškování operované končetiny. V každém případě je při repozici distální fibuly do IFT u zlomenin Weber C třeba respektovat výše uvedené zásady.

 

Pooperační péče:

Je stejná jako u všech zlomenin hlezna. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat stavu měkkých tkání vzhledem ke zvýšenému riziku kompartment syndromu. Standardem by mělo být pooperační CT demonstrující přesnost anatomické rekonstrukce. Pokud perzistuje výrazná dislokace, zejména distální fibuly v IFT nebo PM, je třeba ji řešit reoperací.

Výsledky léčby

Hodnocení výsledků léčby BZ je problematické. Většina autorů sledovala pacienty pouze několik týdnů nebo měsíců a někteří autoři výsledky neuvedli vůbec. Pouze 14 pacientů bylo sledováno 2,5 roku a 7 pacientů déle než 4 roky [7,8,29,42]. Nejdelší doba sledování byla 13 roků [25]. To znamená, že dosud nebyla publikována studie zabývající se střednědobými a dlouhodobými výsledky léčby BZ u většího souboru pacientů.

 

Konzervativní léčba:

Dobré výsledky po úspěšné konzervativní repozici popsali pouze Fleming [34] s dobou sledování 7 měsíců a Ji, et al. [36] s dobou sledování 30 měsíců. Fan, et al. [35] sledovali pacienta pouze 6 týdnů a Mayer [3] dobu sledování a výsledky u svých 3 pacientů vůbec neuvedl.

Bosworth [1] u 2 pacientů a Jehlička, et al. [6] u 1 pacienta s neúspěšnou zavřenou repozicí, který odmítl operaci, byli nuceni provést dézu hlezna do dvou let po úrazu.

 

Operační léčba:

Výsledky operační léčby nejsou příliš optimistické. Řada zejména starších studií uvádí i po krátké době trvalou bolest [43], omezení pohybu nebo dokonce ztuhlost kloubu [5,14,28,29,44−46] a rozvoj artrózy [8,12,42,47]. Jako rizikový faktor se ukázala být parciální zlomenina pilonu [8,12] a neúspěšná zavřená repozice fibuly do IFT [1,7]. Více informací by mohlo přinést pooperační kontrolní CT, které zatím využívá pouze několik autorů [4].

Komplikace

BZ může být spojena s řadou závažných komplikací, a to vzniklých již při úrazu nebo během léčby. To se týká především měkkých tkání včetně kompartment syndromu. Již Bosworth [1] ve svém pionýrském článku uvedl u jednoho případu, že… „the foot circulation was shut off“. Fahey, et al. [42] v r. 1956 popsali cyanózu, ztuhlost a sníženou teplotu u dvou pacientů operovaných pro BZ po předchozích opakovaných neúspěšných pokusech o zavřenou repozici. Kompartment syndrom poprvé zaznamenal Szalay [48] v r. 2001. Od té doby bylo popsáno celkem 9 případů tvořících 5,4 % všech publikovaných BZ [31]. Prevencí je pečlivé vyšetření a sledování pacienta, včasná repozice zlomeniny, hlavně je nutné na tuto komplikaci pomýšlet.

Mezi další měkkotkáňové komplikace patří nekróza kůže [49], infekce [50] a ztuhlost hlezna zejména po opožděné repozici BZ [8,9,29,35] nebo obrna n. peroneus profundus po opakovaných repozicích [37].

Wang, et al. [51] popsali raritní komplikaci, kdy z posterolaterálního přístupu byla provedena repozice a osteosyntéza MP. Pooperační CT však ukázalo přetrvávající luxaci fibuly z IFT.

 

ZÁVĚR

BZ představuje vzácnou, ale závažnou zlomeninu hlezna, která není dosud uspokojivě vyřešena. Jednou z hlavních příčin je přetrvávající nízké povědomí o tomto typu zlomeniny, a tedy minimální zkušenosti s léčbou. BZ vyžaduje aktivní přístup, včasnou repozici dislokovaného fragmentu fibuly bez opakovaných pokusů, CT vyšetření včetně 3D rekonstrukcí, které umožní plánování optimálního operačního postupu. Cílem operační léčby je obnovení kongruence a stability hlezna. To se týká tibio-talární artikulace včetně zlomenin MP i Tillaux-Chaputova hrbolku a anatomické repozice distální fibuly do IFT. O dosažení těchto cílů je třeba se přesvědčit pooperačním CT. Do budoucna jsou nutné studie zahrnující větší počet pacientů s delší dobou sledování (minimálně 5 roků).

 

Podpořeno Grantem AZV 2022 NU22-10-00240: Závažné typy luxačních zlomenin hlezna (Maisonneuveova a Bosworthova zlomenina) – Diagnostika, pathoanatomie, léčba, komplikace

Poděkování: Autoři děkují PhDr. Ludmile Bébarové za pomoc s přípravou rukopisu a Marku Jantačovi za pomoc s přípravou obrazové dokumentace.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Doc. MUDr. Michal Tuček, PhD.
 Klinika ortopedie, 1. LF UK a UVN – VFN Praha
e-mail: tucekmic@gmail.com  
ORCID: 0000-0001-5465-7276