Umíme předcházet infekcím v místě operačního výkonu?

Žijeme v „hyperkorektní“ době, kdy jakékoliv odchýlení od lékařských standardů je oprávněně považováno za pochybení s možnými právními důsledky. Nová doporučení se recentně objevila i pro předoperační přípravu s cílem prevence vzniku SSI (surgical site infection). Stěžejní doporučení vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) na sklonku roku 2016 [1]. Data z kvalitních RCT a metaanalýz jsou zde prezentována ve 29 přehledných tzv. forest plot grafech. Nicméně, s postupem času se ukazuje, že i řada (takto kvalitních) doporučení nemusí být v našem prostředí vždy použitelná a že doporučení jsou někdy přinejmenším nepřesná. Jejich aplikace pak může přinést i horší výsledky než dosud zavedená praxe.

Každé chirurgické pracoviště by mělo mít vytvořenou strategii a nepodkročitelný soubor opatření (tzv. care-bundle) pro vlastní perioperační režim zahrnující: předoperační přípravu, intraoperační doporučení a po­operační péči (v součinnosti s ústavním epidemiologem a anesteziology).

K účinné prevenci SSI se nejčastěji uvádějí čtyři principy:

1. efektivní příprava kůže v místě řezu,

2. příprava operačního pole,

3. racionální antibiotická profylaxe,

4. perioperační normotermie.

K výše uvedeným bodům uvádíme:

Ad 1

Pacienti by měli být poučeni, aby se před nástupem k operaci iniciativně neholili v místě operačního výkonu sami (typické u tříselných kýl). Holit by se nemělo vůbec, kvůli riziku folikulitidy [2]. Žádoucí je odstranění chlupů pomocí tzv. clipperů na chirurgickém oddělení těsně před výkonem (např. s premedikací). Ale co dělat s pacientem, který se již doma oholil a má při příjmu známky folikulitidy? Zrušit elektivní výkon? A jak reagovat, zjistí-li operatér až na sále, že je operační pole ochlupené? Klinické doporučené postupy nedoporučují pacienta holit/stříhat na operačním stole kvůli možné kontaminaci operační rány [1]. Sprcha před operací se obecně doporučuje, ale o použití konvenčního nebo antibakteriálního mýdla není v současné době jednoznačně rozhodnuto [2]. Kvalita a trvání omytí svépomocí bývá logicky velmi individuální. Lze doporučit mýdla bez nebezpečných pěnidel typu sodium laureth sulfate (SLS). V našich podmínkách používáme preparáty s antiseptiky (Triclosan, Polyhexamethylen biguanid – PHMB či chlorhexidine gluconate – CHG). Velmi dobrou alternativou je omytí břišní krajiny na sále jodovým mýdlem a po řádném zaschnutí teprve natřít plochu operačním dezinficienciem.

Ad 2

Příprava operačního pole je ožehavé téma. Ovlivňují ho zkušenosti a ekonomická zátěž pracoviště a mnohdy i horliví prodejci dezinfekčních přípravků. Doporučené alkoholové roztoky [1,2] musejí vždy dokonale zaschnout (a nezatéci např. pod tělo pacienta), aby se předešlo riziku vzplanutí při použití elektrokoagulace [3,4]. Vzplanutí je o to nebezpečnější, že nemusí být bezprostředně rozpoznáno (modrobílý plamen). Poznáme jej obvykle až dle popálených ploch pacienta a operatéra po operaci. Přestože klademe v operačním provozu důraz na svižný průběh, zaschnutí alkoholového preparátu je natolik zásadní, že se zde nedoporučuje spěchat. Z dosavadních studií dosud vyplynulo, že chlorhexidinové přípravky jsou účinnější než jodové [1,2], avšak v roce 2019 prof. Kramer, prof. Leaper aj. ve svých přednáškách jasně deklarují, že brzy opět dojde k preferenci jodových alkoholových preparátů (výjimka: thyroideální chirurgie). Lavage dutiny břišní při peritonitidách může být vykonána velkými objemy fyziologického roztoku, ředěným povidon jodem; nověji se jednoznačně doporučují deriváty kyseliny chlorné. Moderní přípravky typu PHMB, Octenidin naopak nejsou k oplachům do peritonea vůbec vhodné. Octendin je dokonce pro oplach hlubších ran kontraindikován [5]. Pro úplnost dodáváme, že před uzávěrem laparotomie (je-li indikována) je doporučována lavage s vodným roztokem povidon jodu po dobu alespoň 1 minuty [6]. Jodovaný povidon by neměl být kombinován s peroxidem vodíku (i když v ortopedii tato směs léta funguje), jelikož obě komponenty mají stejný vazebný receptor a vzájemně se inaktivují.

V pooperační prevenci SSI se při uzávěru laparotomie doporučuje používat nitě povleklé antiseptikem (např. Triclosanem) [1] a u kontaminovaných výkonů a zároveň u rizikových polymorbidních pacientů se doporučuje na zašitou ránu podtlaková terapie (ci-NPWT – closure incision) [7]. U akutních ran nebyl v hojení prokázán větší efekt produktů tzv. vlhkého hojení oproti konvenčním krytům [1]. Pooperační dohled nad laparotomií nelze dost dobře zobecnit. Nelze však pro nerizikové rány doporučit denní převazy, při nichž převažuje riziko zanesení patogenů do rány nad přínosem převazu. U nekontaminovaných ran se doporučuje první převaz nejdříve druhý pooperační den (s použitím fyziologického roztoku či vody dle nálezu) [8].

Ad 3

Antibiotická rezistence (ABR) prudce stoupá. Odhadem v roce 2050 zapříčiní ABR až 50 milionů úmrtí [9]. Proto je dnes tak důležité používat ATB profylaxi správně, tak aby fungovala a nevytvářela do budoucna zátěž. Profylaktická antibiotika se v daném zařízení nesmějí používat terapeuticky. S výhodou je lze prospektivně cyklicky měnit. Pro abdominální chirurgii nemá smysl ATB podávat po dobu 24–48 hodin, tím pouze ABR stoupá [10]. Naproti tomu má v břišní chirurgii velký smysl operovat v tzv. chráněném koagulu, tedy podáním ATB 30 až 60 minut před incizí (dle farmakokinetiky, zpravidla s premedikací). Při déle trvajících operacích je nezbytné podání ATB zopakovat každou třetí hodinu. To zní snadno, ale může to být ošidné, jelikož tuto dávku podává anesteziologický tým, pro který podání ATB a vůbec prevence SSI není prioritní. Z našeho interního průzkumu vyplynulo, že správně podanou další dávku profylaktických ATB (při zavedeném protokolu) dostala pouze 1/3 našich pacientů. U thyroideálních výkonů nemá ATB profylaxe význam [11].

Ad 4

Teplota operačních sálů je daná vyhláškou ministerstva 284/2017 a měla by optimálně činit 22±2 °C. Normotermie během operace je detekovatelná měřiči centrální teploty. Neměla by během výkonu klesnout pod 35,5 °C. Tzv. prewarming probíhá na řadě pracovišť různě. Aktivní zahřívání nebylo dosud doporučeno [1], protože může v extrému dojít i k popálení či celkovému přehřátí pacienta. V USA bývají operanti vezeni na sál s pasivním zahříváním (dvě deky, kulich, pyžamo atd.). U nás v ČR jsme striktnější: pacienti jezdí nazí a mnohdy jsou v předsálí kryti jen papírovou přikrývkou. Při naší interní studii klesla operantům teplota po kolorektálním výkonu (průměrná doba trvání operace = 171 min.) o průměrných 1,1 °C, přičemž měli zahřáté podávané infuze, vyhřátou podložku i fukar s teplým vzduchem pod horní krytí. Je nutné upozornit, že vyhřívané podložky jsou žádoucí stran tepla, na druhou stranu ale mohou přispět u predilekčních skupin (ženy >75 let, BMI <23, TT >38,1 °C) k rozvoji intraoperačních tlakových vředů (HAPU) [12].

Aby řádně fungovalo laminární proudění vzduchu na operačním sále, musí být místnost uzavřená, což se ne vždy dodržuje. Nicméně pozitivní vliv laminárního proudění na prevenci SSI není dosud zcela prokázán [13].

Aby soubor pravidel dobře fungoval, musí být také jeho provedení profesionální. Pravidla a doporučení znějí jasně, ale musíme se je také naučit aplikovat a poté i dodržovat. Obojí je poměrně obtížné, zvláště když jde o týmovou práci. Různé studie dokazují velmi malou adherenci zdravotníků k platným doporučeným postupům [14,15].

Závěr

Problém prevence SSI tkví v tom, že je účinná pouze tehdy, jsou-li všechny principy aplikovány zároveň a jsou-li precizně dodržovány. Používá-li se soubor opatření neúplně, anebo je-li uplatňován ledabyle, pak nelze rozvoj jinak preventabilních SSI (30–50 %) odvrátit. Existuje i řada dalších atributů (např. peroperační oxygenace a normoglykemie, užití incizní fólie nebo wound protektorů, výměna rukavic apod.), které bude třeba v budoucnu brát na zřetel.

Řada firem se v rámci prevence SSI snaží prosadit své produkty a nutno dodat, že mnohdy fungují spolehlivě a efektivně. Ale bez komplexní koncepce i sebelepší produkt zůstane v prevenci SSI jen chimérou. Nelze vybudovat systém na produktech (o což se mnohdy firmy snaží), postup musí být opačný – firemní podpora musí být postavena až na konec.

MUDr. Radek Doležel, Ph.D.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

e-mail: radek.dolezel@uvn.cz