Wernickeova encefalopatie jako vzácná komplikace po sleeve gastrectomy

Souhrn

Autoři kazuistiky popisují případ 24leté pacientky po sleeve gastrectomy, u které došlo k projevům Wernickeovy encefalopatie. Pacientka byla s odstupem 5 týdnů od operace, po které byla zcela bez obtíží, opakovaně hospitalizována na chirurgickém oddělení pro projevy extrémního vomitu, který se však vždy po zavedení infuzní terapie a následné šetrné realimentaci rychle upravil. Zároveň byla intenzivně vyšetřována stran gastrointestinálního traktu (GIT), avšak bez jednoznačného nálezu. Potíže pacientky postupně progredovaly do neurologických projevů. Definitivní diagnózu se podařilo stanovit až na základě magnetické rezonance (MR) mozku. Stav byl navíc komplikován náhlým nástupem febrilií s elevací C-reaktivního proteinu (CRP), což si v souvislosti s nejednoznačným CT nálezem v dutině břišní vyžádalo laparoskopickou revizi v odstupu 8 týdnů od primooperace. Díky konečnému správnému stanovení diagnózy a nasazení adekvátní terapie v podobě substituce thiaminu se pacientku podařilo zachránit. Po 30 dnech od posledního přijetí byla následně propuštěna do domácího léčení v uspokojivém stavu. Cílem kazuistiky je popis nástupu atypických obtíží pacientky po bariatrické operaci – zvláště z pohledu chirurga a obtížné a protrahované diagnostiky tohoto syndromu z důvodu jeho relativní vzácnosti, a to i z pohledu kolegů z ostatních oborů, kteří se na diagnostice pacientky podíleli.

Klíčová slova:

obezita – bariatrie – sleeve gastrectomy – Wernickeova encefalopatie – Thiamin

ÚVOD

Sleeve gastrectomy je dnes celosvětově nejužívanější metodou bariatrické chirurgie. Jedná se o restrikční (zmenšovací) operaci žaludku, spočívající v laparoskopické podélné resekci přibližně 85 % původní velikosti žaludku. Ponechaná část žaludku ve tvaru rukávce následně zásadním způsobem omezuje pacienta v množství přijímané stravy, což vede k výrazné a dlouhodobé redukci váhy.

Wernickeova encefalopatie je akutní syndrom způsobený deficitem Thiaminu (vit. B1). Bývá typický spíše pro alkoholiky, ale výjimečně byl popsán i u pacientů po resekcích žaludku. Ve své nejtypičtější podobě se projevuje klinickým trias: ataxie, oftalmoplegie a delirantní stav [1]. Nerozpoznaná a neléčená Wernickeova encefalopatie vede ve většině případů k úmrtí pacienta. Z pohledu bariatrické chirurgie se případný výskyt tohoto syndromu nabízí spíše u malabsorpčních či restrikčně malabsorbčních operačních výkonů, jako jsou např. biliopancreatická diverze nebo gastrický bypass, kde z povahy výkonu existuje vyšší riziko nedostatku vitaminů a stopových prvků. V případě sleeve gastrectomy, kde je toto riziko výrazně menší, je výše uvedená komplikace o to vzácnější. Včasná diagnostika může být v řadě případů obtížná a protrahovaná z důvodů nepřítomnosti všech typických klinických příznaků. Z tohoto pohledu bývá nejčastěji vyjádřeným příznakem psychóza či delirantní stav – 82 % pacientů, dále různé formy oftalmoplegie – 29 % pacientů a poruchy rovnováhy – 23 % pacientů [2].

Všechny 3 klinické příznaky zároveň bývají zastoupeny pouze u 16 % pacientů [3].

KAZUISTIKA

24letá obézní pacientka (BMI 44) bez komorbidit byla na základě vstupního vyšetření v naší bariatrické poradně indikována v červnu 2016 k provedení sleeve gastrectomy. Prošla standardním souborem vyšetření a příslušnou edukací v rámci přípravy k operaci. V srpnu 2016 jsme u ní provedli laparoskopickou sleeve gastrectomy. Operační výkon proběhl zcela nekomplikovaně, stejně tak pooperační průběh. Pacientka byla zcela v pořádku propuštěna domů 4. pooperační den. Třicátý třetí den od operace se dostavila na naši chirurgickou ambulanci pro 3 dny trvající zvracení, průjem a celkovou slabost. Nebyla schopna přijímat tekutiny ani stravu. Uváděla výrazný váhový úbytek od operace, a to 27 kg. Na cílený dotaz, zda dodržovala veškeré zásady stravování po sleeve gastrectomy, o kterých byla poučena, odpovídala kladně. Pacientku jsme okamžitě přijali k infuzní terapii a došetření. Laboratorní odběry kromě známek lehké dehydratace nevykazovaly žádné další odchylky od normálu. Klinický nález na břiše byl zcela fyziologický. Pacientka byla rehydratována; byla nasazena antiemetika a prokinetika. Byla důrazně edukována o dietních a režimových opatřeních. V krátkém čase se stav upravil, pacientka byla schopna přijímat tekutiny a kašovitou stravu a po 4 dnech hospitalizace byla propuštěna domů.

Den po propuštění se však opět dostavila na naši ambulanci se zcela stejnými obtížemi jako v případě předchozí hospitalizace. Byla opět přijata k observaci. Laboratorní výsledky při příjmu nevykazovaly žádné odchylky od normálu. Vzhledem k opakujícím se potížím jsme provedli kontrolní RTG pasáže horní části GIT, kde byl však zcela normální nález, odpovídající provedené sleeve gastrectomy, bez známek jakékoliv překážky pasáže. Pacientka byla následně opět podrobně edukována o stravovacích návycích po bariatrické operaci a pod dohledem začala přijímat tekutiny i stravu. Vycházeli jsme z předchozích zkušeností s našimi pacienty, u kterých se občas v prvních měsících od operace objevují obdobné příznaky ve smyslu opakovaného zvracení s omezeným perorálním příjmem. Tyto stavy si pak často vyžádají krátkodobou hospitalizaci – někdy i opakovanou, kdy po rehydrataci a normalizaci vnitřního prostředí s cílenou edukací pacienta ohledně stravování po operaci tyto potíže postupně zcela odezní. Na základě této zkušenosti jsme pacientku po 8 dnech hospitalizace a po opětovné dostačující realimentaci propustili domů.

K našemu překvapení se však ještě téhož dne večer dostavila na naši příjmovou ambulanci pro zcela identické obtíže jako v obou předchozích případech. Byla opět přijata. Vstupní laboratoře ukázaly pouze lehkou elevaci CRP, ostatní výsledky byly opět v normě. Břicho bylo nadále zcela klidné. Provedli jsme ještě gastrofibroskopické (GFS) vyšetření se zcela fyziologickým nálezem. V průběhu této hospitalizace se však začaly objevovat neurologické příznaky – nejprve lehká, později narůstající zmatenost, ataxie, psychotické projevy, horizontální nystagmus. Stav poměrně rychle progredoval. Bylo provedeno psychiatrické vyšetření, při kterém bylo vysloveno podezření na rozvoj nespecifické psychózy a doporučen překlad do psychiatrické léčebny. Vzhledem k netypickým příznakům jsme doplnili ještě neurologické vyšetření, které konstatovalo možnou organickou příčinu stavu s doporučením provedení CT vyšetření mozku. Stav pacientky se nadále rychle horšil. K výše uvedeným příznakům se přidalo i pomočování. Vzhledem k situaci a komplexu příznaků, které poukazovaly spíše na neurologickou povahu potíží, avšak bez stanovení jednoznačné diagnózy, byla pacientka po domluvě urgentně přeložena na neurologickou JIP jiného pracoviště v našem regionu, které disponovalo patřičným komplementem, jež stav pacientky dle dosavadních projevů a závěrů vyšetření vyžadoval.

Zde probíhal další soubor specializovaných vyšetření. CT mozku neprokázalo organickou příčinu stavu. Bylo doplněno CT vyšetření dutiny břišní, kde byl vlevo od proximální části pahýlu žaludku popsán ne zcela jasně specifikovaný opouzdřený útvar, bez známek spojitosti s operovaným žaludkem. Den po překladu na jiné pracoviště začala být pacientka febrilní a došlo u ní k zásadnímu nárůstu zánětlivých markerů. Byla provedena lumbální punkce k vyloučení bakteriální povahy febrilií – v korelaci s neurologickými projevy, která však byla negativní. Teprve následně provedená MR odhalila typické změny na mozku, a to především v oblasti mediálních thalamů, corpora mamillaria a periaquaeductální šedé hmoty (Obr. 1, 2). Na základě tohoto nálezu bylo poprvé vysloveno podezření na přítomnost Wernickeovy encefalopatie. Vzhledem k přetrvávajícím febriliím byla kolegy chirurgy daného pracoviště (bez jakékoliv konzultace) vyslovena hypotéza na spojitost mezi výše CT popsaným útvarem v blízkosti žaludečního pahýlu a febrilním stavem. Rodina pacientky byla instruována o nutnosti operačního řešení a byl jí doporučen překlad pacientky na pracoviště vyššího typu.

Následně bylo naše chirurgické pracoviště kontaktováno rodinou pacientky, která se dožadovala zajištění tohoto překladu z naší strany. Vzhledem k tomu, že jsme nebyli v danou chvíli schopni zcela kontrolovat situaci, neboť se pacientka nacházela na jiném pracovišti, jsme požadovaný transfer pacientky na pracoviště vyššího typu zprostředkovali. Klinické pracoviště, kam byla pacientka následně přeložena, však nakonec řešení jejího zdravotního stavu odmítlo. Po vzájemné domluvě a na přání rodiny byla v týž den přeložena zpět na naše pracoviště, kde ve večerních hodinách podstoupila laparoskopickou revizi dutiny břišní. Peroperačně jsme nalezli drobný opouzdřený útvar nalevo od proximální třetiny pahýlu žaludku o velikosti 3x2 cm, který obsahoval lehce zkalený serom, nikoliv hnisavý obsah, o objemu přibližně 10 ml. Útvar svým charakterem připomínal spíše ohraničenou kolekci pooperačního výpotku, bez jakékoliv souvislosti s operovaným žaludkem. V okolí jsme neshledali žádné zánětlivé změny, nález na resekovaném žaludku byl zcela v normě. Provedli jsme drenáž levého subfrenia a operaci ukončili.

Následně byla pacientka hospitalizována na chirurgické JIP, kde byla zahájena intenzivní substituce thiaminu, a to v dávce 500 mg i.v. po 8 hodinách, po dobu 3 dní s následným snížením dávky thiaminu na 300 mg i.m./den. Po stránce chirurgické byl pooperační průběh zcela bez komplikací, drén jsme pro nulovou sekreci extrahovali po 3 dnech. Břicho bylo zcela klidné. Postupně došlo k poklesu zánětlivých markerů a pacientka byla afebrilní. Z hlediska neurologických projevů bylo v souvislosti se zavedenou terapeutickou substitucí thiaminu evidentní velmi promptní zlepšování již výše popsaných projevů Wernickeovy encefalopatie. Postupně odezněla většina neurologických obtíží. Přetrvávaly pouze projevy poruchy rovnováhy a horizontálního nystagmu. Zároveň přetrvávala retrográdní amnézie. Stav pacientky se natolik zlepšil, že byla 17. den po operační revizi přeložena z chirurgické JIP na standardní chirurgické oddělení. Zde pokračovala jak v perorální substituční terapii thiaminem, tak v rehabilitaci, podpoře kognitivních funkcí a realimentaci. Postupně byla zcela bez potíží schopna přijímat perorálně dostatečné množství tekutin a následně i pevné stravy. Měsíc od jejího překladu zpět na naše pracoviště byla pak propuštěna do domácího léčení, zcela realimentována. Při propuštění přetrvávaly reziduální projevy mírné ataxie a naznačeného horizontálního nystagmu, nadále se projevovaly potíže s krátkodobou pamětí.

Následně docházela na naši chirurgickou ambulanci ke kontrolám, kde po stránce chirurgické a realimentační byla zcela bez obtíží, stejně tak po stránce neurologické docházelo postupně k dalšímu zlepšování stavu. V odstupu pěti měsíců od propuštění byla u pacientky provedena kontrolní MR, kde bylo konstatováno vymizení MR příznaků Wernickeovy encefalopatie (Obr. 3, 4). Současný klinický stav pacientky nám není znám, protože po oznámení výsledků kontrolní MR se k nám pacientka na další kontrolu již nedostavila.

DISKUZE

Thiamin hraje významnou roli v rámci metabolismu sacharidů. K jeho vstřebávání z potravy dochází v duodenu. Následně je v buňkách přeměňován na svoji aktivní formu thiamin pyrofosfát, který slouží jako kofaktor řady biochemických reakcí, a to především v rámci metabolismu cukrů (tvorba ATP), lipidů (tvorba myelinových pochev) a svoji roli hraje i v rámci tvorby některých neurotransmiterů (GABA) [1]. Jeho nedostatek vede k významným negativním změnám energetického metabolismu, projevům oxygenačního stresu a k rozvoji zánětlivé reakce nervového systému, což ve svém konečném důsledku může vést k ireverzibilnímu poškození neuronů [4]. Maximum těchto změn lze pozorovat v predilekčních oblastech mozku, a to především na úrovni paraventrikulárních oblastí thalamu, hypothalamu, při spodině IV. komory a v oblasti mozečku. Za suverénní diagnostickou metodu lze jednoznačně označit MR, i když jsou popisovány případy, kdy i přes přítomnost klinických projevů encefalopatie je nález na MR zcela normální.

Problémy s deficiencí thiaminu mohou vzniknout na několika úrovních a souvisejí s poměrně složitým mechanismem vstřebávání a metabolismem. Jejich znalost je důležitá pro profylaxi hypovitaminózy a též pro léčbu. Vstřebávání v duodenu má omezenou rychlost, protože absorpce je aktivní proces a samotné enzymy v něm zapojené vyžadují thiamin pro svoji vlastní tvorbu. Denní potřeba thiaminu je udávána u dospělého jedince okolo 1,5 mg. Maximální množství, které dokáže zdravý jedinec absorbovat, je 4,5 mg z jedné dávky. Tohoto limitu je dosaženo při požití zhruba 30 mg thiaminu v jedné orální dávce [7,15]. Denní zvýšená spotřeba souvisí fyziologicky s vyššími nároky na metabolismus, jako je tomu např. při těhotenství a laktaci, za patologických stavů, jako je alkoholismus – alkohol vyžaduje větší množství thiaminu pro metabolismus, stejně tak zvýšený katabolismus s větším přísunem glukózy zvyšuje nároky na spotřebu thiaminu. Hladovění z jakýchkoliv příčin, jako jsou mentální anorexie, psychotické syndromy, demence, snížená potřeba příjmu potravin a tekutin u starých lidí, nevhodná strava, např. rýžová (rozvojové země), může vést k rozvoji deficitu thiaminu. Dále stavy po operačních výkonech na horní části zažívacího traktu, resekce gastro-duodena, často v důsledku maligních onemocnění, event. bariatrické výkony jako v našem případě – to vše může zvyšovat nároky na potřebu thiaminu, a to právě paradoxně při jeho sníženém příjmu [9,10,14]. Kromě toho thiamin dependentní enzymy vyžadují některé kofaktory, jako jsou magnesium či biotin [7,17], jejichž deficit může sekundárně způsobit deficienci thiaminu.

Jsou dobře známy genetické odchylky, které ovlivňují vstřebávání thiaminu v důsledku deficitu přenašečů, jako THTR1 (Thiamine Transporter 1), který uvolňuje volný thiamin do cirkulace a THTR 2 (Thiamine Transporter 2), který přenáší thiamin do buněk ze střevního lumen výměnou za vodíkové ionty. Porucha Transporteru 1 je charakterizována triádou: anemie nereagující na thiamin, diabetes mellitus a percepční hluchota. Porucha je způsobena mutací genu SLC 19A2. Genetická porucha Transporteru 2 s mutací genu SLC19A3 se projevuje projevy encefalopatie spouštěné často febriliemi, zmateností, dysartrií, dysfaghií a poruchami funkce n. facialis [16] a dysfunkcí bazálních ganglií. Lze však také předpokládat, že mutace může být nekompletní a klinické příznaky různě a ne vždy všechny vyjádřené [16], což může významným způsobem komplikovat diagnostiku.

Větší spotřeba glukózy při zhoršení klinického stavu při výskytu komplikací nebo rozkolísaný diabetes mohou vést k výkyvům glykemie a ke zvýšené spotřebě thiaminu. Z těchto důvodů je nutná opatrnost při podávání roztoků glukózy u pacientů, kteří vykazují náznaky encefalopatie, protože hrozí zhoršení stavu a rychlejší rozvinutí nervových struktur, pokud není zároveň profylakticky podáván thiamin.

Léčba deficitu thiaminu má následující dimenze:

Z výše popsaných klinicko-patofyziologických mechanismů potřeby a p. o. vstřebávání je patrné, že pokud se začínají rozvíjet klinicky příznaky Wernickeovy encefalopatie, není p. o. přísun thiaminu schopen léčit tento deficit.

Nestačí na to ani obecně maximální doporučené dávky podání thiaminu 300 mg/den dle našeho lékopisu s doporučením SUKLU (sp. zn. sukls51426/2016).

Z uvedeného vyplývá, že je nutná parenterální suplementace. Nevýhodou intramuskulárního podání je vyšší riziko anafylaxe v. s. ze stabilizačního činidla thiaminu v roztoku, případně nekonstantnost vstřebávání, pokud pacient není v oběhově stabilizovaném stavu.

Intravenozní podání thiaminu eliminuje riziko závažnosti anafylaktické reakce – přerušení podávání thiaminu bez depotního ložiska intramuskulárně může snížit klinické projevy anafylaxe.

Dalším důležitým poznatkem je nutnost opakovaného podávání dávek v průběhu dne k dosahování a udržování hladin v mozkové cirkulaci. Empiricky bylo dokázáno, že v příznivých případech dávky 3x500 mg i.v./den, podávané po dobu 30 min. po dobu 2−3 dní, vedou k ústupu či zlepšení příznaků. Pokud nedojde ke zlepšení, je podávání thiaminu doporučeno ukončit. Při zlepšení klinického stavu se doporučuje podávat ještě redukované dávky thiaminu po dobu 3−5 dní v dávce 250−300 mg i.m. thiamin hydrochloridu na den.

Toto doporučení bylo zformulováno v roce 2004 British Association for Psychofarmacology [5] na základě evidence base medicine EBM a následně ověřeno dalšími badateli [6,9,10,12,13,14].

Bylo také jednoznačně prokázáno, že iniciální dávky pod 250 mg/den neobnoví zásoby thiaminu v organismu [6].

V případě naší pacientky byl vyvolávající příčinou této komplikace pravděpodobně výrazný váhový úbytek v prvním měsíci od operace, zapříčiněný patrně nedodržením příslušných dietních a režimových opatření, kdy v probíhajícím katabolismu došlo k rychlému vyčerpání zásob thiaminu. Následné potíže s příjmem stravy pak byly přisuzovány relativně běžnému spektru dyspeptických obtíží, kterými někteří pacienti v prvních měsících po operaci trpí. Úvodní léčba pak byla zaměřena především rehydratačně a realimentačně, se zaměřením se na vyloučení příčiny obtíží v oblasti trávicího traktu. Následné neurologické projevy pak byly zpočátku mylně interpretovány i ze strany kolegů jiných oborů, nepochybně v důsledku vzácnosti tohoto syndromu. Diagnostika byla částečně zkomplikována i nejasným CT nálezem drobné kolekce v dutině břišní, který si vzhledem k okolnostem vyžádal operační revizi. Příslušná drobná kolekce tekutiny však dle našeho názoru nesouvisela s důvody rozvoje Wernickeovy encefalopatie a u pacienta v normálním stavu by patrně v průběhu času zfibrotizovala bez jakýchkoliv klinických projevů. Postavení definitivní diagnózy na základě MR pak vedlo k nastavení pro pacientku život zachraňující substituční terapie thiaminem.

ZÁVĚR

Wernickeova encefalopatie po sleeve gastrectomy je velmi vzácnou, avšak ve svých důsledcích potenciálně fatální komplikací. V rámci České republiky nebyl zatím podobný případ v souvislosti s bariatrickým výkonem popsán. Při pátrání v celosvětově dostupné literatuře se nám podařilo zachytit pouze 8 popsaných případů této komplikace po sleeve gastrectomy. Za zásadní problém diagnostiky této komplikace považujeme možnou nejednoznačnost počátečních klinických příznaků, které nemusejí být vyjádřeny zcela typicky a ve většině popsaných případů mají charakter dyspeptických obtíží, přičemž neurologické příznaky se objevují až později. Svoji roli zde nepochybně hraje i neznalost této komplikace ze strany širší odborné veřejnosti. Laboratorní vyšetření hladiny thiaminu je sice možné, avšak není součástí standardních ani rozšířených laboratorních testů. Domníváme se, že u pacientů po bariatrických výkonech, u nichž dochází v krátkém časovém odstupu od operace k abnormální redukci hmotnosti, která je doprovázena dyspeptickými či neurologickými příznaky, nebo u pacientů s dlouhodobou parenterální výživou, u nichž se tyto klinické příznaky projeví, by mělo být jednak provedeno laboratorní vyšetření na hladinu thiaminu a zároveň by pak mělo být bezodkladně započato s podáváním thiaminu i.m., a to i přesto, že tato diagnóza nebyla ještě definitivně potvrzena. Podání thiaminu v dávce 300 mg i.m./den vede při správné úvaze k velmi rychlému úplnému odeznění počátečních symptomů a může tak zabránit plnému rozvoji encefalopatie. Pokud už k rozvoji Wernickeovy encefalopatie dojde a diagnóza je potvrzena jak klinicky, tak objektivně (MR), je život zachraňující léčbou intravenózní podání thiaminu v dávce 3x500 mg i.v./den po dobu 2−3 dní s následným snížením dávky na 250−300 mg i.m. na den.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Igor Šimoník, MBA

Chirurgické oddělení

Nemocnice sv. Zdislavy, a. s.

Mostiště 93

594 01 Velké Meziříčí

e-mail: igor.simonik@mediterra.cz