Současnost a budoucnost metabolické chirurgie

Souhrn

zlepšení onemocnění, která jsou s obezitou spojena. Tato skutečnost se odráží v závazných doporučeních chirurgických společností, ale také v terapeutických algoritmech jiných společností, např. diabetologických. Jsou definovány standardní výkony, které tvoří podstatnou část provedených operací celosvětově, a také výkony, u kterých zatím chybí jednoznačný průkaz jejich efektivity. Objevují se také nové typy výkonů, které se zaměřují více než na redukci hmotnosti na úpravu komorbidit. Je patrná snaha o snižování invazivity výkonů, což vytváří prostor pro endoskopické výkony s asistencí laparoskopie nebo čistě endoskopické výkony. Autoři v práci prezentují současné názory na postavení metabolické chirurgie, prezentují nejčastější výkony a představují také novější chirurgické i endoskopické postupy, kterým možná bude patřit budoucnost metabolické chirurgie.

Klíčová slova:

metabolická chirurgie – obezita – komorbidita – endoskopie – budoucnost

Úvod

Chirurgie závažné obezity je známá již desetiletí pod pojmem bariatrická chirurgie. Jde o termín odvozený z řečtiny a vyjadřuje skutečně to, že jde o léčbu obézních. První operace spadají časově do 60. let minulého století. Do dnešních dnů bylo navrženo a v praxi provedeno kolem 60 typů operací. Některé přežily zkoušku času, jako např. gastrický bypass, jiné se ukázaly být málo efektivními, anebo byly spojeny se závažnými negativními důsledky na zdravotní stav, a proto byly opuštěny. Cílem bariatrických výkonů byla především zásadní redukce nadměrné hmotnosti. Na začátku nového milénia se dostává do povědomí nový termín − metabolická chirurgie, která je sice tou samou bariatrickou chirurgií, co se týče prováděných výkonů a technických aspektů operací, ale kromě zásadní a dlouhodobé redukce hmotnosti zdůrazňuje význam chirurgické intervence pro zlepšení, nebo až vyléčení nemocí, které jsou s obezitou spojeny [1]. Buchwald dokonce tvrdí, že bariatrická chirurgie byla vždy metabolickou chirurgií, jen jsme si to neuvědomovali. Své tvrzení opírá o výsledky vlastních pozorování v krátkodobém i dlouhodobém časovém horizontu, kdy po chirurgické intervenci byla prokázána úprava hladiny triacylglycerolů a cholesterolu [2,3]. Zdůrazňuje skutečnost, že metabolická chirurgie je specifická tím, že na rozdíl od jiných chirurgických oborů je operace prováděna na zdravém orgánu nebo orgánech, s cílem zlepšení zdraví pacienta. Jeho teze potvrdil Pories [4], který prokázal překvapivý pozitivní efekt gastrického bypassu na diabetes mellitus druhého typu (DMT2) v souboru více než 300 pacientů. Práce Rubina a spol. [5,6] začátkem tohoto tisíciletí přinesly nové poznatky o fyziologii a patofyziologii trávicího ústrojí a do značné míry ovlivnily další zaměření výzkumu. K nárůstu počtu metabolických operací přispěla významnou měrou laparoskopie. Původně sice byla obezita jednou z kontraindikací laparoskopie, ale prokázalo se, že závažně obézní pacienti významně profitují z laparoskopického přístupu, který zkracuje dobu hospitalizace, snižuje spotřebu analgetik i procento zejména raných a kardiovaskulárních pooperačních komplikací [7]. Dalším důvodem, proč přibývá metabolických operací, je fakt, že od roku 1975 se celosvětově výskyt obezity téměř ztrojnásobil. Většina obyvatel světa žije v zemích, kde nadváha a obezita zabíjejí více lidí než podvýživa. Alarmující je také nárůst dětské obezity [8]. Ruku v ruce s nárůstem obezity roste i postižení DMT2. Celosvětově se prevalence cukrovky (standardizovaná na věk) od roku 1980 téměř zdvojnásobila, přičemž v dospělém věku se zvýšila ze 4,7 % na 8,5 %. V posledních deseti letech se prevalence cukrovky v zemích s nízkými a středními příjmy zvýšila rychleji než v zemích s vysokými příjmy. Cukrovka způsobila v roce 2014 až 1,5 milionu úmrtí. Vyšší než optimální hladina glukózy v krvi způsobila další 2,2 milionu úmrtí tím, že zvýšila riziko vzniku kardiovaskulárních a jiných onemocnění [9].

Cílem této práce je pohled na vývoj názorů na chirurgickou intervenci ve světle nových poznatků. Uvádíme také ve zkratce nejčastěji prováděné výkony ve světě i v České republice (ČR). Jejich podrobnější představení je tématem další příspěvků. V neposlední řadě prezentujeme nejnovější chirurgické i endoskopické výkony.

Metabolická chirurgie

Již v r. 2008 potvrdila dlouhodobé excelentní výsledky chirurgické léčby, co se týče ovlivnění komorbidity a snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí, rozsáhlá prospektivní randomizovaná SOS studie na více než 4000 pacientech. Ti byli rozděleni na skupinu konzervativně léčených a operovaných. Studie prokázala rozdíly v efektivitě výkonů, kde největší efekt byl zaznamenán u gastrického bypassu [10]. Postupný přechod od baria­trické k metabolické chirurgii ovlivnil také terminologii závazných doporučení, která sestavil Fried s četnými spolupracovníky [11,12]. V roce 2007 jsou to doporučení k chirurgii závažné obezity a v r. 2013 již nesou název doporučení k metabolické a bariatrické chirurgii. V obou doporučeních je potvrzen význam chirurgické intervence v zásadní redukci hmotnosti a jejím udržení v dlouhodobém časovém horizontu, což není možné zajistit konzervativními postupy. Oba dokumenty poukazují na blízký vztah obezity a komorbidit, zejména DMT2, a v roce 2013 se již tato skutečnost promítla do názvu doporučení. Světová federace pro chirurgii obezity a metabolických onemocnění (IFSO) posléze vydala dva další zásadní dokumenty. Jde o tzv. „position statement“ [13,14]. První z nich se zabývá problematikou indikací chirurgické intervence a doporučuje zvažovat operační výkon již u obezity 1. stupně za přítomnosti komorbidity. Předpokladem je, že operace povede k redukci hmotnosti a zlepšení či vyléčení komplikující nemoci. Druhý dokument přináší také doplnění po stránce jazykové, protože se v něm nemluví o metabolické chirurgii, ale o chirurgii obezity a s ní spojených onemocnění. V práci je uvedeno 6 podkapitol, které se zabývají vlivem chirurgické intervence na komorbidity. Jde o diabetes mellitus a metabolický syndrom, kardio­vaskulární onemocnění, plicní onemocnění, osteoartritidy, gastroezofageální reflux a hepatobiliární onemocnění. U všech těchto nemocí byl prokázán pozitivní efekt chirurgické intervence.

Význam operační intervence dokládá i studie Fariase o tzv. „Set pointu“, tj. výchozím bodu pro hmotnost. Nevhodná životospráva v průběhu života zvyšuje „vrozenou“ hmotnost a chirurgická intervence, která vede ke změně na trávicím traktu, vyvolává hormonální změny, jež nově definují „set point“. To je základem pro významné snížení hmotnosti v dlouhodobém časovém horizontu [15].

Systematická snaha chirurgů a obezitologů byla korunována v r. 2015 na setkání odborníků s názvem Diabetes surgery summit II. Výsledkem této konference bylo publikování společného prohlášení mezinárodních organizací pro léčbu obezity a diabetu v r. 2016, podpořené mnoha národními obezitologickými a diabetologickými společnostmi včetně České obezitologické společnosti a Slovenské diabetologické spoločnosti [16,17,18]. Skupina expertů, z nichž tvořili chirurgové méně než 25 %, definovala léčebný algoritmus pro pacienty s diabetem 2. typu. Českou verzi grafu vyjadřující tento algoritmus prezentoval Haluzík [19]. Podle konsenzu expertů u diabetiků s obezitou I. typu a nedostatečnou kontrolou diabetu je již zvažována chirurgická léčba a totéž platí i pro diabetiky s II. stupněm obezity a dobrou kontrolou cukrovky. U diabetiků s II. stupněm obezity a nedostatečnou kontrolou cukrovky a u diabetiků s III. stupněm obezity je doporučeno pacienty přímo indikovat k metabolické chirurgii. Šlo o významný počin při vnímání metabolické chirurgie, což dokládá i fakt, že v roce 2017 Americká asociace pro diabetes (ADA) zařadila chirurgickou léčbu mezi standardní postupy v léčbě DMT2 [20].

V loňském roce byly zveřejněny závěry významné studie nazvané STAMPEDE [21]. Autoři v ní srovnávali tři skupiny pacientů s DMT2. V každé skupině bylo na začátku 50 pacientů a 90 % pacientů studii dokončilo. Pacienti v první skupině byli léčeni konzervativně, pacienti v druhé a třetí skupině podstoupili operační výkon − gastrický bypass typu Roux-Y nebo rukávovou resekci žaludku. Primárním cílem studie bylo dosažení hladiny glykovaného hemoglobinu pod 6 %. Operovaní pacienti dosáhli výrazně lepších výsledků než konzervativně léčení. Výsledky operačních intervencí byly z hlediska primárního cíle prakticky identické, resp. rozdíly nebyly signifikantní. Pacienti, kteří podstoupili gastrický bypass, užívali méně léků než pacienti, kteří podstoupili rukávovou resekci. Pokud se předpokládá, že cena operačního výkonu je téměř identická, vychází se z toho, že gastrický bypass je cenově efektivnější metodou v léčbě pacientů s DMT2.

Operační výkony

Již jsme zmínili, že počty operačních intervencí celosvětově narůstají. Angrisani na základě spolupráce s členskými zeměmi IFSO zpracoval přehled za rok 2014. Zjistil, že nejčastěji se provádějí sleeve resekce − téměř ve 46 %, gastrický bypass v modifikaci Roux-Y téměř ve 40 % a gastrické bandáže v 7,5 %. Ostatní výkony mají významně nižší početní zastoupení. V roce 2014 bylo celosvětově zaregistrováno téměř 600 tisíc bariatrických/metabolických operací a výše uvedené dvě metody představovaly téměř 90 % výkonů. Angrisani však zdokumentoval i endoskopické výkony, které tvoří doplněk k bariatrickým/metabolickým operacím a mohou být jakýmsi přechodem mezi konzervativní a chirurgickou léčbou. Uvádí, že počet endoskopických výkonů může být podhodnocený, protože ne všechny národní společnosti pro chirurgii obezity evidují endoskopické výkony. Předpokládá se, že počet endoskopických výkonů narůstá. Bude nutné definovat jejich místo v léčbě obezity a s ní spojených onemocnění [22].

Situace v České republice

Počty a spektrum výkonů v ČR téměř kopírují světový trend. Podrobněji o jednotlivých výkonech budou referovat kolegové v samostatných sděleních. Patrně nejčastějším výkonem je sleeve resekce žaludku, kterých, podle přehledu publikovaného Kasalickým et al., bylo v roce 2015 provedeno kolem 700 [23]. Vzhledem k pravidlům financování zdravotní péče v ČR zásadní nárůst nepředpokládáme. Specifikem ČR je provádění plikace žaludku, propagované zejména Friedem a spol., kteří referují výborné výsledky v krátkodobém i dlouhodobém horizontu jak na redukci hmotnosti, tak na komorbidity [24,25,26]. Její metabolický efekt prokázal také Bužga [27]. Jak je patrné z přehledu Angrisaniho [22], ve světě se provádí spíše marginálně. Jelikož v ČR nemáme registr metabolických operací a nebyl publikován souhrnný přehled o spektru a počtu výkonů alespoň stěžejních center a pracovišť metabolické chirurgie, nelze uvést konkrétní čísla. Dle kvalifikovaného odhadu je nejčastějším výkonem sleeve resekce, po té následuje plikace žaludku, s odstupem pak gastrický bypass, který je využíván jako primární i jako revizní operace. Metoda SADI-S (duodenoileální anastomóza se sleeve resekcí) je využívána zejména jako revizní operace.

Metody

Nové postupy

V posledních dvou letech se objevují nové chirurgické i endoskopické intervence, které se zaměřují především na zlepšení metabolických onemocnění, a ovlivnění hmotnosti není u nich primárním cílem. V roce 2017 představil Melissas [28] jednoduchou operaci, při níž vytvořil side-to side anastomózu mezi proximálním jejunem a distálním ileem (100 cm z každé strany). Část potravy prochází touto spojkou a část potravy postupuje standardní cestou celým tenkým střevem. Na rozdíl od kdysi vykonávaných jejunoileálních bypassů tak není žádná část tenkého střeva vyřazena z pasáže a nedochází k atrofii klků sliznice tenkého střeva. Původně tuto operaci prováděl jako doplněk rukávové resekce žaludku. V uvedené skupině však byli pacienti s BMI od 28 do 32 kg/m², kteří měli DMT2 a u nichž bylo cílem zlepšení cukrovky. U všech pacientů ve studii došlo ke zlepšení cukrovky a snížení množství potřebných léků. Efekt na snížení hladiny cholesterolu nebyl signifikantní. Ve stejném roce publikoval výsledky experimentální práce i výsledky ve skupině 15 operovaných dospělých Fried [29]. Termín, který používá pro tento typ operace − parciální jejunální diverze (PJD), je převzatý od Machytky [30]. Fried podobným způsobem jako Melissas našívá jejunoileální anastomózu. Všichni pacienti v souboru byli diabetici a u všech bylo zaznamenáno zlepšení sacharidového metabolismu. Hmotnostní úbytek byl menší, než bývá pravidlem u standardních výkonů. Prakticky simultánně s Friedem publikoval výsledky své studie Machytka, který ve snaze minimalizovat zátěž pacienta zavádí endoskopicky do jejuna a ilea magnetické osmihrany. Ty se spojí přes stěnu tenkého střeva a tlakem na ni během několika dnů vytvoří arteficiálně intestinální píštěl a tím vlastně jejunoileální anastomózu. Zatím byly výkony provedeny v celkové anestezii pod laparoskopickou kontrolou, po standardizaci intervence je cílem čistě endoskopický výkon bez nutnosti celkové anestezie. Také v této studii došlo u pacientů k významnému zlepšení sacharidového metabolismu. Redukce celkové hmotnosti byla dokonce přibližně o 5 % lepší než v práci Frieda. Kromě studie Melissase, který hodnotí výsledky za tři roky, uvádějí druhé dvě studie výsledky za rok, což je ještě krátký čas sledování. Ačkoliv jsou výsledky slibné, pro seriózní zhodnocení přínosu nových postupů bude zapotřebí dlouhodobější sledování na větším souboru pacientů. Často citovaný přehled současných endoskopických metod podává Dargent v r. 2016 [31]. Za zmínku stojí uvést zejména gastrický balon nazvaný Obalon, který se spolkne jako malá kapsle na spojovací hadičce a naplní se bez pomoci endoskopie. Je možné tak umístit do žaludku až 3 balony. Odstranit se musí endoskopicky za 6 měsíců. Z pohledu chirurga je optimální použití gastrického balonu u velmi rizikových pacientů v přípravě k metabolické operaci.

Naděje jsou vkládány do endoskopických výkonů, které zmenšují objem žaludku, např. Systém Apollo overstich, kde se endoskopicky nařasí žaludek transmurálně naloženými stehy. Nevýhodou je riziko rozvolnění stehů.

Dalším typem operace je tzv. duodenojejunální rukáv. Jde o polyetylenový rukáv ukotvený v oblasti pyloru a zasahující až do proximálního jejuna a zamezující kontaktu potravy se sliznicí duodena. Napodobují se tak anatomické a patofyziologické změny po gastrickém bypassu (Obr. 1 – [32]). Forner ale upozorňuje na možné fatální komplikace s jeho zavedením [32]. O použití ještě delšího plastového rukávu referuje Park [33]. Tento rukáv je fixován na proximálním konci v ezofagokardiálním přechodu a konec plastového rukávu sahá do proximálního jejuna. Výkon se nazývá gastroduodenojejunalní bypassový rukáv (Obr. 2 − [33]). Problematické u uvedených implantátů je to, že mohou být in situ jen kolem 6 měsíců a poté musejí být extrahovány. Na základě našich zkušeností, třeba po extrakci bandáže nebo cíleném rozvolnění plikace žaludku, si dovolíme tvrdit, že efekt na redukci hmotnosti i metabolický efekt nebudou přetrvávat dlouhodobě.

Lee [34] ve svém přehledu uvádí další zajímavou možnost, tzv. transpylorické kyvadlo (Obr. 3). Endoskopicky jen v sedaci se zavádí dvojitý balon, který je spojený přes pylorus a pohybem intermitentně pylorus uzavírá. I když jsou první výsledky pozitivní, jde jen o velmi krátké období sledování a bude nutné delší pozorování na větším počtu pacientů.

Poslední z endoskopických metod, kterou chceme zmínit, je aspirační léčba. Multicentirickou studii čítající výsledky v 1−4letém sledování prezentoval Nyström [34]. V souboru 201 pacientů bylo dosaženo signifikantní redukce hmotnosti (kolem 20 % z celkové hmotnosti) a signifikantního zlepšení parametrů glycidového metabolismu, triglyceridů i hodnot krevního tlaku. Princip metody spočívá v zavedení gastrostomické kanyly, na kterou se napojí aktivní odsávání a po určité době se odsaje aktivně přibližně 30 % přijaté potravy. Jeden z autorů tohoto článku je členem mezinárodního týmu a uvádí významný výchovný efekt metody tím, že pacienti vnímají „vylévání“ potravy, co je motivuje k racionálnějšímu stravování. Pochopitelně, že součástí programu je dietní poradenství. Odpůrci metody tvrdí, že jde o řízenou bulimii. Tak jako u jiných metod bude nutné dlouhodobé sledování většího počtu pacientů, aby bylo možné seriózně tuto metodu zhodnotit.

Budoucnost

Podle názvu článku by bylo možné předpokládat, že pojednání o budoucnosti by mohla patřit skoro polovina textu. Čtenář ale zajisté ví, že je to nereálné. Před několika lety jsme nadšeně vzhlíželi k prvním zprávám o NOTES (chirurgie prostřednictvím přirozených otvorů). Halim [36] ve svém editorialu v International Journal of Surgery z r. 2007 hodnotí nástup a rozvoj NOTES a v závěru vyslovuje přesvědčení, že možná v budoucnu bude NOTES metoda volby pro lékaře i pacienta. Víme, jaká je situace dnes. Podobně se díváme nyní s nadějí na endoskopické inovativní metody, které mají zajisté pozitiva, ale mají také svá úskalí. Problémem je zatím jejich krátkodobá efektivita, jak jsme uvedli výše. Validní studie ESSENTIAL [37], ve které bylo intervenováno víc než 300 pacientů, prokázala ve skutečnosti menší efektivitu endoskopické plikace žaludku, než se očekávalo, a také než uváděly dřívější práce, což je určitým zklamáním. Cummings a Schauer [38] to komentují s tím, že tato studie pravděpodobně lépe odráží skutečný obraz světa endoskopických intervencí než jiné. Upozorňují také na nezanedbatelný ekonomický aspekt endoskopických intervencí třeba ve srovnání s medikamentózní terapií, který nevyznívá jednoznačně ve prospěch endoskopické léčby. Tím mírně krotí předchozí nadšení.

Závěr

Říká se, že kdo chce porozumět současnosti, musí znát minulost. O to těžší je znát budoucnost. Když hodnotíme současnost metabolické chirurgie a metabolické endoskopie, můžeme konstatovat, že se dá předpokládat poměrně dlouhý život standardních metabolických operací – gastrického bypassu v růz-ných modifikacích a sleeve resekce žaludku. Kromě těchto dvou je možné očekávat vyšší počty výkonů, které budou indikovány jako revizní operace, třeba SADI-S. V léčbě pacientů s DMT2 je možno zatím spíše tušit místo jednodušších operací, které jsou ekonomicky efektivní a mají významný pozitivní efekt na glycidový metabolismus, jako jsou PJD. Výhodou je také relativní jednoduchost této operace. Případné čistě endoskopické provedení by také bylo přínosem pro pacienta z důvodu menší invazivity. Budoucnost endoskopických intervencí je v současnosti svízelné předpovědět. Opatrný odhad autorů předpokládá jejich místo mezi konzervativní a chirurgickou léčbou. Jejich nespornou výhodou je možnost vyhnout se celkové anestezii a relativně snadná opakovatelnost. Takže nezbývá nám nic jiného než konstatovat: požijeme, uvidíme.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Pavol Holéczy, CSc.

Kozlovice 325

739 47 Kozlovice

e-mail: pavol.holeczy@vtn.agel.cz