Perforovaná divertikulitída jejuna

Souhrn

Divertikulóza jejuna je zriedkavé ochorenie a väčšinou má asymptomatický priebeh. Chirurgické riešenie je väčšinou nutné pri komplikáciach v akútnej fáze ochorenia, keď sa najčastejšie prejavuje krvácaním z divertiklov alebo perforáciou. Pomocou bežných vyšetrovacích a endoskopických metód je obťiažne vyšetrenie jejuna. Autori prezentujú kazuistiku 92 ročnej pacientky a 66 ročného pacienta, ktorí boli operovaní pre perforovanú divertikulitídu jejuna.

Kľúčové slová:
akútne brucho − divertikulitída jejuna − perforácia

Úvod

Jejunálne divertikle sú zriedkavé, s incidenciou medzi 0,5−1 % [1]. Jedná sa o pulzné pseudodivertikle, spôsobené zvýšeným intraluminálnym tlakom a oslabením steny čreva. Obsahujú iba sliznicu a submukózu. Väčšinou sú prítomné u starších ľudí.

Vo väčšine prípadov sú klinicky nemé, v 10−30 % prípadov sú popísané komplikácie ako chronické bolesti brucha, malabsorpcia, krvácanie, divertikulitída, obstipácia, výskyt abscesu, a veľmi zriedkavo perforácia divertiklov [3−4].

Kazuistika 1

92 ročná polymorbidná pacientka bola prijatá na interné oddelenie pre bolesti brucha, trvajúce od rána, opakované zvracanie. V osobnej anamnéze chronická ICHS, NYHA II-III, permanentná FA, arteriálna hypertenzia. Pri GFS vyšetrení v minulosti nález parapapilárneho divertikla, vredova choroba gastroduodena.

Laboratórne prítomná vysoká zápalová aktivita (leu 17x10^9/l, CRP 202 mg/l), anemický syndróm (Hgb 84 g/l), elevácia renálnych parametrov (urea 18,9 mmo/l, kreatinín 139 µmol/l). Doplnené CT vyšetrenie brucha a malej panvy s nálezom pneumoperitonea, difúzne výpotok v dutine brušnej; nález zhrubnutej, edematóznej steny v oblasti bulbu duodena (Obr 1., Obr 2.). Chirurgické vyšetrenie s nálezom peritoneálneho dráždenia difúzne. Indikovaná operácia a z vitálnej indikácie prevedená horná mediálna laparotomia, s nálezom purulentného výpotku, početných divertiklov na jejune, s perforáciou divertikla 10 cm za duodenojejunálnym prechodom. Vykonaná resekcia 30 cm jejuna a duodeno-jejunoanastomóza. Pooperačný priebeh bez výraznejších komplikácií. Pacientka v stabilizovanom stave preložená na LDCH na 6. pooperačný deň.

Kazuistika 2

76 ročný pacient privezený na chirurgickú ÚPS pre 12 hodín trvajúce bolesti brucha, zvracanie. Pacient zároveň týždeň liečený pre infekt dolných dýchacích ciest. V anamnéze arteriálna hypertenzia, stav po prekonanej embolizácii do AP, BHP, stav po klasickej APE. Liečený Warfarinom 2,5mg denne. Laboratórne vysoká zápalová aktivita (CRP 281 mg/l, elevácia hepatálnych parametrov (GMT 3,4 µkat/l, AST 1,72 µkat/l), hyperbilirubinémia (Bi celkový 27,2 µmol/l, konjugovaný Bi 15,6 µmol/l). Doplnené CT vyšetrenie brucha s nálezom pneumoperitonea, fokálne zhrubnutej steny jejuna v ľavej polovici mezogastria s infiltráciou okolitého mezenteriálneho tuku a lokoregionálnou mezenteriálnou LAP; hepatopathie, divertikulózy kolonu a obojstrannej bazálnej bronchopneumónii (Obr 3.). Po nevyhnutnej príprave z vitálnej indikácie vykonaná LSK diagnostika s nálezom purulentného výpotku v DB. Nutná konverzia, peroperačný nález perforovaného divertikla proximálneho jejuna 15 cm od ligamentum Treitzi, ďalších 3 divertiklov v 30 cm vzdialenosti. Vykonaná resekcia tenkého čreva, entero-enteroanastomóza. Pacient do 72 hodín pooperačne exitoval na následky bronchopneumónie.

Diskusia

Divertikulóza tenkého čreva je okrem Meckelovho divertikla veľmi zriedkavé ochorenie s incidenciou 1−5 % prípadov [12].

Divertikulóza jejuna sa vyskytuje v  0,5−1 % v bežnej populácii [1]. Častejšie sa vyskytuje u mužov (58 %) ako u žien (42 %) a to vo vyššom veku [6].

Najčastejšie postihnuté miesta tenkého čreva sú proximálne jejunum v 75 % , distálne jejunum v 20 % a ileum v 15 % [5]. Duodenálne a jejunálne divertikle sú väčšinou mnohopočetné, kým ileálne divertikle bývajú solitárne [12]. Je popísaná koexistencia divertiklov jejuna s divertiklami na kolone (30−75 %), duodene (15−43 %), ezofagu (2 %) a močovom mechúri (12 %)[13].

Jedná sa o nepravé pulzné divertikle obsahujúce mukózu a submukózu. Prvý krát ich popísal Somerling v roku 1794 a Sir Astley Cooper v roku 1807 [13]. Prvú operáciu pre divertikulózu tenkého červa vykonali Gordinier a Shil v roku 1906 [2].

Pravá príčina vzniku divertiklov jejuna nie je známa, predpokladané príčiny vzniku sú kombinácia abnormálnej peristaltiky, črevnej diskinézy a zvýšeného intraluminálneho tlaku. Vznikajú na mezenteriálnej strane čreva, na miestach kde mezenteriálne cievy penetrujú stenu jejuna [10,11]. Zvyčajne sú klinicky nemé, možný klinický obraz zahrňuje bolesti brucha rôznej intenzity, lokalizované skôr do epigastria a periumbilikálne, nafukovanie a pocit plnosti žalúdka. Tieto symptómy múžu byť diagnostikované ako dyspepsia alebo syndróm dráždivého čreva.

Edwards popísal trias symptómov ako “flatulentná dyspepsia”, zahrňujúce bolesti v epigastriu, abdominálny diskomfort a flatulenciu 1−2 hodiny po jedle [2]. Jediným definitívnym spôsobom dôkazu divertikulózy jejuna ako príčiny chronických bolestí brucha je vymiznutie príznakov po resekcii postihnutého úseku čreva.

Akútne komplikácie divertiklov jejuna ako divertikulitída, krvácanie, obštrukcia čreva a perforácia sa vyskytuje u 10−30 % pacientov [2]. Akútna inflamácia s nekrózou, trauma a cudzie teleso môže spôsobiť perforáciu. Najdôležitejšia komplikácia divertiklov vyžadujúca urgentné chirurgické riešenie je perforácia, masívne krvácanie a obštrukcia čreva [7]. Perforácia sa vyskytuje u 2,3−6,4 % pacientov s divertikulózou jejuna.

Diagnostika divertikulózy jejuna je náročná kvôli absencii dôveryhodných vyšetrovacích metód.

Nobles a kol. popísali charakteristickú triádu klinických a radiografických nálezov divertikulózy jejunoilea (bolesti brucha, anémia a segmentálna dilatácia v epigastriu alebo v ľavom hornom kvadrante).

RTG vyšetrenie brucha a/alebo hrudníka môže odhaliť pneumoperitoneum ako dôkaz perforácie; hladinky tenkého čreva a dilatované kľučky pri ileuse.

Vyšetrenie báriovou kontrastnou látkou a enteroklýza sú omnoho špecifickejšie, avšak ich využitie v urgentnej medicíne je limitované [2].

Na CT môžeme vidieť fokálne vyklenutia mezenteriálnej strany čreva, zhrubnutie steny jejuna pri divertikulitíde alebo absces [8]. Endoskopické vyšetrovacie metódy ako enteroskopia a kapsulová endoskopia sú užitočné v diagnostike ochorení tenkého čreva. Ich nevýhodou je nemožnosť využitia v urgentnej medicíne.

V nejasných prípadoch bolestí brucha je užitočná diagnostická laparoskopia. Umožňuje určenie diagnózy bez nutnosti laparotómie s možnosťou rýchlej konverzie. Pri laparoskopickom náleze perforácie, abscesu alebo mechanickej obštrukcie je nutná explorácia a resekcia postihnutého čreva s primárnou anastomózou.

Asymptomatická jejunoileálna divertikulóza nevyžaduje liečbu. Podľa niektorých autorov pacienti s chronickou symptomatológiou majú byť liečení konzervatívne a resekcia je nutná v prípade pretrvávajúcich ťažkostí. Podľa iných autorov, divertikle jejunoilea v porovnaní s duodenálnymi divertiklami častejšie perforujú a vytvárajú abscesy, preto odporúčajú agresívnejší chirurgický prístup [2].

Ak perforovaný divertikel jejuna spôsobuje lokálnu ohraničenú peritonitídu a pacient je stabilizovaný, je možné postupovať konzervatívne, a to buď podaním i.v. antibiotík, alebo CT navigovanou punkciou [9]. Pri perforovanom divertikle jejuna s difúznou peritonitídou je doporučená laparotómia s resekciou tenkého čreva a primárnou anastomózou. Rozsah resekcie závisí od dĺžky divertiklami postihnutého úseku tenkého čreva a celkového stavu pacienta. Ak divertikle sú rozsiahle, je indikovaná resekcia perforovaného úseku a zvyšné divertikle ponechať na zabránenie vzniku syndrómu krátkeho čreva. Iné výkony, ako sutura perforovaného divertikla, excízia, invaginácia divertikla sú spojené s trikrát vyššou mortalitou. Jednoduchá resekcia divertikla kvôli lokalizácii na mezenteriálnej strane môže zhoršiť prekrvenie a môže viesť k rozpadu anastomózy a vytvoreniu fistuly.

Mortalita je popisovaná v 24 %, a mortalita pacientov po resekcii čreva s primárnou anastomózou je 14 % [13]. Vysoká mortalita je zrejme spôsobená vysokým vekom pacientov a oneskorenou diagnostikou a liečbou.

Záver

Divertikulóza jejuna je zriedkavé ochorenie a väčšinou je asymptomatické. Divertikulitída a perforácia môžu spôsobiť príznaky akútneho brucha. Ako diagnostická metóda okrem USG je najvhodnejšie CT vyšetrenie brucha, ktorá má dobrú dostupnosť a vysokú špecifickosť. Mortalita a morbidita stúpa pri komplikáciach divertikulárnej choroby jejuna, ako perforácia, obštrukcia a krvácanie. V rámci diferenciálnej diagnostiky pri perforačnej príhode treba myslieť aj na perforáciu pri divertikulitíde jejuna, hlavne u starších ľudí.

Konflikt záujmov
Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Zoltán Básti

Chirurgické oddelenie VšNsP Lučenec, n.o.

Námestie republiky 15

984 39 Lučenec

e-mail: zoltan.basti@icloud.com