Fluorescenční angiografie v detekci kvality perfuze anastomózy u resekce sigmoidea a rekta – zhodnocení průběžných výsledků

Souhrn

Úvod:
Cílem studie je zhodnotit výsledky zavedení metody detekce perfuze anastomózy po resekci sigmoidea a rekta do praxe na pracovišti autorů a vyhodnotit incidenci nutnosti změny linie resekce v návaznosti na kvalitu perfuze stěny střevní a zároveň zaznamenat komplikace v hojení anastomózy.

Metoda:
Retrospektivní unicentrická analýza prospektivně sbíraných dat u pacientů s resekcí sigmoidea a rekta a konstrukcí primární anastomózy. Do souboru bylo zařazeno 50 pacientů, 27 mužů a 23 žen, s mediánem věku 64,5 roku (33–80). 44 pacientů bylo k resekci indikováno pro karcinom sigmoidea anebo rekta, 6 pacientů pro benigní onemocnění. Ve 29 případech se jednalo o totální excizi mezorekta s koloanální mechanickou nebo ručně konstruovanou anastomózou a ve 21 případech byla provedena resekce sigmoidea anebo horního rekta s mechanickou anastomózou. U všech pacientů před konstrukcí anastomózy byla vykonána kontrola perfuze anastomozovaných segmentů metodou NIR (near infrared) fluorescenční angiografie detekcí indocyaninové zeleně (ICG). Byla hodnocena kvalita perfuze mezokolon a stěny střevní s impaktem na nutnost posunutí resekční linie a komplikace v hojení anastomózy v 30denním pooperačním intervalu.

Výsledky:
U všech 50 pacientů byla metoda kontroly perfuze fluorescenční angiografií technicky úspěšně realizována. V 5 případech (10 %) bylo nutné posunout linii resekce pro známky špatné perfuze stěny střevní. U 4 pacientů (8 %) byla v pooperačním období zaznamenána komplikace v hojení anastomózy. U pacientů s totální excizí mezorekta byla dehiscence verifikována ve 3 případech (10,3 %) a v 1 případě (4,8 %) se o dehiscenci jednalo po resekci sigmoidea a horního rekta.

Závěr:
Prezentované výsledky naznačují, že metoda fluorescenční angiografie může představovat cestu, jež povede ke snížení incidence dehiscence anastomózy kolorektálních resekcí detailním mapováním perfuze anastomózovaných segmentů.

Klíčová slova:
fluorescenční angiografie – indocyaninová zeleň – dehiscence anastomózy – kolorektální resekce

Úvod

Progrese ve vývoji chirurgických technik, jako jsou standardizace totální excize mezokolon a mezorekta a zavedení laparoskopické a robotické operace, vedla ke zlepšení výsledků v léčbě kolorektálního karcinomu. Na druhé straně se však stále setkáváme s relativně vysokou incidencí komplikací hojení anastomózy. Dehiscence anastomózy, jako závažná komplikace kolorektálních resekcí, je v literárních pramenech udávaná až do 39 % v závislosti na její lokalizaci. Hlavně nízké kolorektální a ultranízké koloanální anastomózy s sebou přinášejí zvýšené riziko dehiscence v porovnání s anastomózami tlustého střeva konstruovanými ve větší vzdálenosti od análního okraje [1,2,3,4]. Dehiscence anastomózy je samozřejmě spjata s vysokou pravděpodobností reoperace, prodloužením jak pobytu na intenzivním lůžku zdravotního zařízení, tak i celkové hospitalizace pacienta a zvýšením finančních nákladů na léčbu. Tato komplikace je spojená s nárůstem procenta perioperační mortality, která může dosáhnout až 24 % [5,6]. Následné reintervence včetně snahy o sanaci dehiscence nízkých anastomóz reoperací anebo za použití endoskopické podtlakové terapie častokrát s sebou přinášejí jak zhoršení funkčního výsledku a celkové kvality života pacienta, tak i zvýšené riziko lokoregionální recidivy. To má za následek další navyšování finančních prostředků na celkovou zdravotní péči [7,8].

Zásadním faktorem pro nekomplikované hojení střevní anastomózy je její dokonalé krevní zásobení. Intraoperační kontrola kvality krevního zásobení sledováním barevné změny tkání anastomózovaných segmentů, kontrola pulzace na hlavních arteriálních kmenech a koncových arteriích, přítomnost krvácení z resekčního okraje, nepřítomnost hematomu či tahu v anastomóze nám dávají pouze orientační informaci o stavu perfuze tkání. Už dlouhou dobu jsou testovány různé možnosti detekce kvality perfuze anastomózovaných střevních segmentů. Ani jedna z těchto metod však zatím nezaznamenala širší využití v denní klinické praxi [9,10].

Použití nové technologie detekce indocyaninové zeleně (indocyanin green, ICG) za využití světla blízkého infračervenému spektru (near-infrared, NIR) nám umožňuje ozřejmit mikroperfuzi tkání v reálném čase a optimalizovat tak kvalitu prokrvení anastomózovaných segmentů. V současném období je používáno několik systémů umožňujících intraoperační mapování kvality perfuze na základě fluorescenční angiografie: D-Light (Karl Storz, Tuttlingen, Germany), Firefly^TM (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California, USA), SPY Elite^TM Kit (LifeCell Corporation, Bridgewater, New Jersey, USA), Pinpoint^TM system (Novadaq, Mississauga, Ontario, Canada) a IC-View^® (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany). Studií věnujících se problematice hodnocení perfuze anastomózy u kolorektálních resekcí bylo od roku 2010 publikováno několik [11,12 ]. Jejich stručný přehled i základní charakteristika jsou uvedeny v tabulce (Tab. 1).

Využití ICG mapování perfuze anastomózy u kolorektálních resekcí metodou fluorescenční angiografie bylo do praxe na Chirurgickém oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s., zavedeno 24. 8. 2015.

Metoda

V období od 24. 8. 2015 do 18. 5. 2016 jsme konsekutivně do studie zařadili prvních 50 pacientů, u kterých byl vykonán resekční výkon na sigmoideu anebo rektu z důvodu přítomnosti karcinomu nebo benigního onemocnění s konstrukcí anastomózy. V souboru bylo 27 mužů a 23 žen. Medián věku pacientů byl 64,5 roku (33–80 let), medián body mass indexu (BMI) byl 27,1 kg/m² (17,3–43,5 kg/m²).

Pro karcinom lokalizovaný v oblasti sigmoidea nebo konečníku bylo operováno 44 pacientů, 6 pacientů pro benigní onemocnění.

U 21 pacientů s lézí lokalizovanou v oblasti sigmoidea a horního rekta byla vykonána resekce s mechanickou double stapling anastomózou koncem ke konci, v 16 případech laparoskopicky a v 5 případech otevřeně.

Celkem 29 pacientů bylo operováno pro extraperitoneálně lokalizovaný tumor rekta a podstoupili totální excizi mezorekta. Předoperační konkomitantní chemoradioterapii v dlouhém režimu podstoupilo 21 z 28 pacientů s karcinomem (75 %). U 2 operovaných žen byla totální excize mezorekta vykonána jako součást zadní supralevátorové exenterace pánve pro lokálně pokročilý adenokarcinom rekta. Jedna z těchto pacientek podstoupila otevřenou a druhá laparoskopicky asistovanou resekci s mechanickou end to end double stapling anastomózou a protektivní ileostomií. Miniinvazivním přístupem bylo operováno 27 pacientů, 19 laparoskopicky a 8 daVinci robotickým systémem (Intuitive Surgical, Inc. Sunnyvale, California, USA). U 3 pacientů byla vykonána laparoskopicky asistovaná transanální totální excize mezorekta (TaTME) s ručně konstruovanou end to end anastomózou a u 26 operovaných end to end double stapling anastomóza. Celkem 28 pacientů (96,6 %) s totální excizí mezorekta mělo založenou protektivní ileostomii, u jediného pacienta (3,4 %) stomie založena nebyla (Tab. 2).

U všech pacientů byla po přerušení mesocoln anebo mesorekta ke stěně střevní a po označení si předpokládané resekční linie (linie anastomózy) nitrožilně aplikována indocyaninová zeleň (ICG-PULSION^® 25 mg 5 mg/ml, PULSION Medical Systems AG, Munich, Germany) v dávce 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta. Následně byla vykonána detekce kvality perfuze s využitím dvou různých systémů. Při otevřené a laparoskopické operaci byl použit systém D-Light (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) a Firefly^TM (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California, USA) při robotické operaci (Obr. 1, 2). V případě nepřítomnosti optimální perfuze v místě označení plánované resekce a anastomózy byla linie resekce posunuta do místa optimální perfuze a tato vzdálenost byla změřena a zaznamenána.

Komplikace v hojení anastomózy byly hodnoceny na základě klinického obrazu pacienta, laboratorních výsledků, fyzikálního vyšetření, endoskopického a/anebo irigografického vyšetření anastomózy a CT vyšetření. U pacientů s totální mezorektální excizí byla na 7. pooperační den standardně vykonána endoskopická kontrola anastomózy a na 30. pooperační kontrolní endoskopie a irigografické vyšetření vodní kontrastní látkou.

Veškeré údaje byly prospektivně zaznamenávány a retrospektivně analyzovány s cílem vyhodnotit incidenci nutnosti změny linie resekce v návaznosti na kvalitu perfuze stěny střevní a zároveň zaznamenání četnosti komplikací v hojení anastomózy. 

Výsledky

U všech pacientů byl výkon technicky zvládnutý a nebyla zaznamenána žádná nežádoucí reakce v souvislosti s aplikací ICG. Perfuze stěny střevní byla jako optimální hodnocena u 45 pacientů (90 %) a jako neoptimální, respektive jako přítomnost ischemie v místě označeném k plánované resekci a anastomóze, u 5 operovaných (10 %). Ve všech případech se jednalo o pacienty s karcinomem extraperitoneálního rekta indikovaných k TME, tři muži a dvě ženy. Čtyři z těchto pacientů podstoupili neoadjuvantní chemoradioterapii. Na základě nálezu bylo nutné posunout plánovanou linii resekce v jednom případě o 2 cm, v jednom případě o 3 cm, ve dvou případech o 5 cm a v jednom případě o 6 cm.

Dehiscence anastomózy byla zaznamenána u 4 pacientů (8 %). Ve 3 případech (10,3 %) po TME u pacientů s karcinomem extraperitoneálního rekta, z nichž dva pacienti absolvovali neoadjuvantní onkologickou terapii (Tab. 3). U 2 z těchto pacientů byl v průběhu operace při fluorescenční angiografii nález nedostatečné perfuze stěny střevní v místě plánované anastomózy a resekční linie musela být posunuta orálně. U třetího pacienta byla při transanální revizi anastomózy prokázána dehiscence zadní stěny spojky s nálezem neuzavřených svorek stapleru (svorky tvaru „U“) a jako příčinu vzniku komplikace jsme konstatovali selhání stapleru. Jeden pacient s dehiscencí anastomózy stupně A byl po kontrolním negativním irigografickém vyšetření indikován ke zrušení ileostomie. Dva případy dehiscence stupně B si vyžádaly transanální intervenci (transanálni sutura jednotlivými stehy a v jednom případě i s následnou aplikací podtlakové drenáže). Oba pacienti mají zatím ponechanou protektivní ileostomii.

V jednom případě (4,8 %) došlo k dehiscenci anastomózy u 83letého pacienta s karcinomem aborální části sigmoidea, který podstoupil otevřenou resekci sigmoidea a horního rekta s nálezem optimální perfuze při fluorescenční angiografii. Bezprostřední pooperační průběh byl přiměřený. 10. pooperační den však došlo ke změně stavu a celkovému zhoršení klinického obrazu a postupnému rozvoji septického stavu. Pacient byl indikován k reoperaci s nálezem ischemie zbytku levého tračníku. Nález byl řešen resekcí ischemického segmentu tlustého střeva a anastomózy podle Hartmanna. Bylo pokračováno v komplexní resuscitační péči, avšak pacient 12. pooperační den zemřel.

Diskuze

Na základě výsledků získaných v naší prospektivní unicentrické studii a údajů z literatury můžeme konstatovat, že intraoperační mapování mikroperfuze tkání metodou fluorescenční angiografie nitrožilně aplikovanou indocyaninovou zelení v průběhu otevřené, laparoskopické i robotické resekce v oblasti sigmoidea a rekta je metodou bezpečnou, s prakticky nulovým rizikem komplikací a minimální učící křivkou [19].

Změna chirurgického plánu z pohledu určení místa transekce stěny střevní a konstrukce anastomózy je autory publikujícími na dané téma udávána od 7,9 % do 40 % [14,17,19]. V námi publikovaných výsledcích došlo ke změně chirurgického plánu v 10 % případů u pacientů s resekcí sigmoidea a rekta. Jen u 90 % případů bylo plánované místo transekce stěny střevní a anastomózy určeno na základě barevné změny koloritu a hmatné pulzace v mezokolon shodné s místem určeným na podkladě mapování perfuze FA. Podobné výsledky byly zaznamenány i v multicentrické studii PILLAR II z 11 pracovišť v USA. Jafari a kol. v ní referují o změně chirurgické strategie na základě detekce kvality perfuze střevní stěny v 7,9 % případů u laparoskopické resekce v oblasti levého tračníku a rekta [19].

Konstrukce anastomózy na podkladě optimální mikroperfuze může vést k selekci pacientů z pohledu plánu konstrukce protektivní stomie. Ris a kol. referují vyhnutí se založení protektivní ileostomie na základě optimálního nálezu při FA až u 50 % operovaných pacientů s původně plánovanou protekcí [16]. V našem souboru zatím nevedlo využití FA ke změně taktiky při zakládání protektivní ileostomie u pacientů s resekcí extraperitoneálního karcinomu rekta.

Několik studií referuje při použití metody mapování perfuze fluorescenční angiografií snížení incidence anastomotického leaku kolorektálních resekcí na 0 až 4 % [13,16,19]. Tyto výsledky jsou však často limitovány různorodostí prezentovaného souboru, kde jsou do jedné studie zařazeni pacienti s resekcí pravého kolon, levého kolon, ale i rekta. Jafari a kol. ve své studii porovnávající incidenci dehiscence anastomózy u pacientů s robotickou resekcí rekta uvádějí redukci leaku na 6 % v podskupině s FA v porovnání s 18 % v podskupině bez FA [15]. Podobné výsledky prezentují i Gröne a kol. v retrospektivní srovnávající analýze, kde u pacientů s laparoskopickou resekcí rekta a s FA udávají ALR 6 % a u operovaných v předcházejícím období bez FA ALR 15 % [12]. V pilotním souboru z našeho pracoviště je ALR u pacientů s TME a mapováním perfuze 10,3 %, přičemž v historické analýze výsledků laparoskopické TME prezentované na Koloproktologických pracovních dnech v únoru 2015 byl v souboru 329 pacientů s laparoskopickou TME referován ALR 15,8 %.

Závěr

Jednoznačný závěr a vyhodnocení benefitu monitorování perfuze anastomózy na podkladě pilotních zkušeností a výsledků na našem pracovišti ještě není možné v současnosti vyslovit. Je nutné zajistit větší soubor pacientů s následným exaktním vyhodnocením získaných údajů a statistickým srovnáním s historickými výsledky z našeho pracoviště. Avšak na základě údajů publikovaných v recentní světové literatuře je možné se domnívat, že mapování perfuze anastomózovaných segmentů metodou intraoperační fluorescenční angiografie s sebou může přinést snížení incidence dehiscence anastomózy po resekcích tlustého střeva, ale hlavně po resekcích extraperitoneálního rekta. Prozatím publikované údaje, velikost prezentovaných souborů pacientů a relativně špatný design realizovaných studií jsou nepostačující k vyslovení jednoznačných závěrů. V současnosti probíhající studie však mohou v krátkém čase poskytnout jasnější odpovědi na položené otázky a ukázat místo této metody v denní chirurgické praxi. 

Použité zkratky:

ALR – Anastomotic Leakage Rate
AV – Anal Verge
BMI – Body Mass Index
CS – Case Series
ETE DS – End to end double stapling anastomóza
FA – Fluorescenční angiografie
ETE HS – End to end hand sew anastomóza
ChSP – Change Surgical Plan
ICG – IndoCyanin Green
LAR – Low Anterior Resection
NIR – Near InfraRed
OS – Observational Study
PCS – Prospective Case Series
PMCS – Prospective Multicentre Case Series
POD – Pooperační den
PPE-SL – Supralevátorová zadní exenterace pánve
RCCS – Retrospective Case Control Study
sTME – Tumor specific mesorectal excision (resekce sigmy a horního rekta)
TaTME – Transanal Total Mesorectal Excision
TME – Total Mesorectal Excision 

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Matej Škrovina, Ph.D.

Mikoviniho 21

010 15 Žilina

e-mail: matej.skrovina@email.cz