Přednáška profesora M. W. Büchlera v Praze

Při příležitosti koloproktologické konference ve dnech 12.–13. února 2015 v sále pražského ILF, věnované stým narozeninám prof. MUDr. Josefa Nováka, DrSc., se podařilo organizátoru akce prof. MUDr. Jiřímu Hochovi, CSc., do Prahy pozvat jednoho z hlavních lídrů současné evropské chirurgie prof. M. W. Büchlera, přednostu Univerzitní chirurgické kliniky v Heidelbergu.

Důvodem pozvání byla prezentace prof. Büchlera na Evropském kolorektálním kongresu v Mnichově v prosinci 2014, týkající se přínosu neoadjuvantní chemoradioterapie (CHRT) u nemocných s karcinomem rekta. Je to nepochybně z hlediska komplexní léčby potvrzením, že zásadní u této skupiny nemocných je technicky správně provedený radikální resekční výkon s totální mezorektální excizí (TME). Zásluhou prof. Hocha mohla chirurgická veřejnost v naplněném sále v budově ILF v Praze tuto přednášku vyslechnout.

Četné a většinou zcela zásadní přednášky prof. Büchlera mají vždy společné rysy: vysoký stupeň didaktičnosti, srozumitelná angličtina, jednoduchá a dobře koncipovaná grafika prezentace. A to vše obsahově ve vysokém stupni evidence-base medicine. Nejinak tomu bylo v tomto případě.

Na základě zásadních klinických studií u nemocných s karcinomem rekta – Dutch trial [1], MRC CR07 [2], německé CAO/ARO/AIO-94-Trial [3], Polish Trial [4] a Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial [5] – prof. Büchler ukázal, že od neoadjuvantní léčby prováděné v krátkém (RT 5x5 Gy) či dlouhém kombinovaném (chemoRT 50,4 Gy + 5-FU) modu nemůžeme očekávat v současné době všeobecně deklarovaný benefit. Dánská studie [1] sice prokázala signifikantně vyšší výskyt lokální recidivy u nemocných bez neoadjuvantní RT (11 % vs. 5 %), nicméně bez vlivu na celkové 10leté přežívání (49 % vs. 48 %). Stejně tak srovnávací studie Sebag-Montefiore [2], se skupinou s krátkým modem neoadjuvantní RT a skupinou s pooperační CHRT (u nemocných s CRM ≤1 mm), prokázala sice signifikantně nižší výskyt lokální recidivy ve skupině první, nicméně 5leté celkové přežití se statisticky nelišilo (70,3 % vs. 67,9 %). V německé studii Sauer s kolektivem [3] srovnával přínos neoadjuvantní chemoRT s pooperační chemoRT u nemocných s lokálně pokročilým karcinomem rekta (UICC II–III). Křivky celkového přežívání a kumulativního výskytu vzdálené rekurence byly zcela totožné. I když starší polská randomizovaná studie [4] si kladla za cíl zhodnotit zachování sfinkteru ve skupinách s krátkým neoadjuvantním modem RT a klasickou kombinovanou neoadjuvantní chemoRT, prokázala, že lokální recidiva po 4 letech se v obou skupinách signifikantně neliší (9 % vs. 14,2 % u chemoRT). Obdobné výsledky prokázala i Trans-Tasman ROG studie [5].

Dále se prof. Büchler věnoval funkčním výsledkům po samotné chirurgické resekci či resekci kombinované s neoadjuvantní RT či chemoRT. Poukázal na závěry retrospektivní analýzy Contina s kol. [6], kteří prokázali inkontinenci svěrače signifikantně vyšší u nemocných po kombinaci výkonu s neadjuvantní RT. Močovou a sexuální dysfunkci ve třech skupinách shledali srovnatelnou. Za rizikový faktor inkontinence stolice byla Langem s kol. [7] označena neoadjuvantní RT.

Pokud vezmeme prof. Büchlerem uváděnou skutečnost, že pouze u 5 % nemocných neoadjuvantní RT (chemoRT) znamená absenci lokální recidivy a naproti tomu v 90 % lokální recidivu nenalezneme u nemocných bez operaci předcházející RT (u 5 % s neoadj. RT ji najdeme), znamená to, že deklarovaný přínos současného postupu u nemocných s karcinomem rekta je vhodné přehodnotit. Problém je samozřejmě složitější: jak určit tu skupinu nemocných, u kterých neoadjuvantní RT (chemoRT) přínosná je? Některé současné problémy je možné ale dobře definovat a jsou ovlivnitelné. Na tomto místě řečník zmínil především kontrolu kvality prováděné TME. Jinými slovy – jde o kontrolu kvality chirurgického výkonu. Demonstroval to na zmíněné „Dutch study“, která prokázala neúplnost či neplnohodnotnost TME ve vysokém procentu.

Těm, kteří známe prof. Büchlera osobně, nebo těm, kteří se velmi často setkávají s jeho publikacemi na stránkách prestižních chirurgických a gastroenterologických časopisů, představovat naprosto výjimečnou současnou chirurgickou osobnost netřeba. Nicméně při představení tohoto velikána evropské chirurgie neopomněl prof. Hoch uvést nejen počet jeho publikací a počet citací, ale zejména jeho H-index rovnající se číslu 99. V souvislosti s tím, a patrně jsem nebyl v sále sám, mi vyvstala na mysl celá řada otázek spojená s vědeckou prestiží českých chirurgů, jejich možnostmi a postavením. Ale to je už úplně jiná kapitola…

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz