Chirurgové – zamysleme se!

Je obvyklé, že se koncem každého roku a na začátku roku nového bilancuje uplynulé období a že se hodně lidí zamýšlí nad tím, jak uplynulý rok prožili, co v něm dobrého vykonali, a že si slibují, jak se budou chovat v roce příštím. Tuto úvahu pravděpodobně udělá i většina chirurgů.

Vážené kolegyně a kolegové, dovolte mi, abych při příležitosti změny kalendářního roku 2013/2014 pohovořil na stránkách našeho odborného časopisu o třech stále diskutovaných námětech a abych se pokusil s Vaším svolením navrhnout i nějaká řešení, která považuji za zásadní.

Prvním tématem, nad nímž se i chirurgové zamýšlejí, je asi nespokojenost s dosavadním vývojem věcí veřejných. Je to dáno celkovým stavem naší společnosti a lidskými vztahy v ní. Uplynulý rok byl v České republice rokem volebním. Každý dospělý člověk měl u nás možnost svobodně se vyjádřit a připojit svůj hlas k hlasům svých spoluobčanů. Přibližně asi jedna polovina státních občanů v ČR svého volebního práva nevyužila a nezúčastnila se tak důležitého rozhodování o směrování a vývoji státu. Byl v tom nezájem o věci veřejné a částečně i vzdor vůči politickému dění, které občané zhusta kritizují a velmi málo skutečně ovlivňují. Podobně, ale ještě mnohem hůře, dopadly v roce 2012 volby do výboru odborné společnosti chirurgů. Zúčastnila se jich jen asi jedna čtvrtina členů, a ačkoliv mnozí z nich již dříve kritizovali situaci v odborné společnosti, přesto vybrali do příštího vedení většinu dřívějších, jistě zasloužilých členů, kterým by měli v příštím čtyřletém období aktivně pomáhat. Po více než jednoročním období od voleb není ale pomoc členské základy tomuto výboru mnoho platná, protože se i v odborné společnosti odráží situace celostátní.

Z velkého počtu chirurgů organizovaných v naší společnosti ( t.č. asi 1350 registrovaných členů) jen málo pomáhá výboru v řešení společenských potřeb. Přitom se všude kolem nás hromadí nevyřešené problémy, které s nesmírnou námahou musí za celou ČCHS řešit několik nejaktivnějších pracovníků, samozřejmě bezplatně a často i bez morálního ocenění. Nemocniční lékaři nejsou spokojeni s rozvržením svých služeb podle zákoníku práce, vytýkají svým přednostům malé zastání před řediteli nemocnic a stále kritizují nízké platy a nicotné odměny za léčebnou práci, kterou zajišťují na rozdíl od svých privátních kolegů ve dne i v noci. Soukromí lékaři – dnes většinou již vlivní podnikatelé se zdravím svých spoluobčanů a jistě vyhledávaní odborníci – se dohadují se zdravotními pojišťovnami o odměnách za odvedenou práci a stále kritizují uspořádání sazebníku zdravotnických výkonů.

Zatímco na první celostátní valné hromadě chirurgů z celého státu, kterou jsme svolávali brzy po 17. listopadu 1989, se sešlo začátkem prosince do Národního domu v Praze na Vinohradech na 500 českých chirurgů a sedm hodin se radili o uspořádání příští chirurgické práce v zemi, bylo na zahájení letošní valné hromady chirurgů 5. 12. 2013 v pražském Autoklubu ČR v Opletalově ulici jen 24, většinou členů dříve tam zasedajícího chirurgického výboru. Během jednohodinového jednání přibylo ještě několik kolegů, takže po ukončení plenární schůze bylo v sále 35 lidí. Na seznam zúčastněných se připsalo ještě pár dalších, kteří se přišli jen podívat a zase odešli. I v tom je vidět nezájem odborné veřejnosti o dění v chirurgické obci nejen u nás, ale i ve světě.

Řešením této problematiky je aktivizace chirurgů k práci ve prospěch jejich profese. Členy výboru ČCHS ČLS JEP to má upozornit na nezájem většiny kolegů o veřejné dění v lékařské společnosti a také na určitou apatii k akcím, kterých je asi mnoho.

Druhým problémem k zamyšlení je vlastní postavení chirurgů v lékařské společnosti a také možnost získávání jejich profesní specializace. Ačkoliv je Česká chirurgická společnost jednou z největších odborných společností v ČLS JEP, je o ní na veřejnosti málo slyšet. Její zásluhy o pomoc spoluobčanům se vytrácejí v rafinovaných reklamách jiných odborníků a manažerů. Je to škoda pro ty stovky chirurgů, kteří pomáhají ze všech svých sil, aby navrátili do rodin a do pracovního procesu tisíce předtím vážně nemocných lidí. Kromě občasných veřejných rozhlasových nebo televizních vystoupení několika z nich se nikdo chirurgické profese nezastane. Nejde jen o senzační redakční zprávy a ojedinělá upozornění na úspěchy plastické nebo výjimečné transplantační terapie, ale o to navrátit chirurgům jejich dřívější dobrou pověst z dob, kdy ještě nebyly tak detailně rozvinuty všechny chirurgické superspecializace. Většina dnešních občanů nezná zásluhy traumatologů při napravování škod na zdraví z rostoucí dopravy a přitom to jsou právě chirurgové, kteří se složité úrazové problematice každodenně věnují. Stále se na veřejnosti i v tisku mluví o velkém výskytu nádorů, ale málokdo se zmíní o tom, že většinu solidních nádorů je třeba chirurgicky odstranit a onkologická péče je kromě depistáže jen péčí následnou, i když významnou. Zde by se měli podílet na propagaci i urologové, gynekologové a ortopedi. Každodenním úkolem stovek chirurgů je náprava potíží, vzniklých lidem z chorob zažívacího ústrojí. Tisíce úspěšně odoperovaných žlučníků a apendixů, o nichž se občané mezi sebou sice baví, ale nikdo tyto operace nepropaguje. A co teprve desetitisíce spravených kýl a stejná množství odoperovaných končetinových i konečníkových varixů. Nezapomíná se na ně při hodnocení chirurgické profese? Dnešní občan se z televizních zpráv dozví o tom, že těžce nemocní a vážně zranění lidé jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče, ale již nikdo jim neřekne, že se tyto jednotky vyvinuly z potřeb zdokonalující se chirurgie a že nebýt zanícených chirurgů před čtyřiceti lety, nevznikly by dnešní JIP ani ARO. Byli to právě chirurgové, kteří se jako první věnovali problematice lokálního i celkového znecitlivění, až se z tohoto chvályhodného úsilí vyvinul obor anesteziologie a pak i resuscitace.

Nakonec to jsou zase chirurgové, kteří jsou podobně v případě léčby nádorů a jejich dnešních šikovnějších propagátorů – onkologů – odsouváni anesteziology do pozadí, ačkoliv to byli právě oni, kteří vedle své operativy studovali patofyziologické závislosti různých chirurgických chorob a způsoby jejich léčebného ovlivňování, až uspíšili po resuscitačním boomu vývoj intenzivní terapie, která je jim rovněž upírána.

Je jasné, že hromaděním nových poznatků a zdokonalováním přístrojového vybavování nemocnic nemohou již chirurgové vykonávat kromě operací všechny tyto důležité činnosti a nemohou je ani odborně obohacovat, ale veřejnosti je třeba ukázat, že to byli právě oni, kteří se o rozvoj mnohostrannosti dnešní medicíny maximálně zasloužili, a že jim proto patří i účast při rozhodování o problematice, která se těchto oblastí týká. Je to asi stejné jako mluvit o otázce chirurgické superspecializace. Nelze použít stejného chirurga ke spravení zlomeniny a k operaci srdce, ale jedná-li se ve státě o potřebě léčby obojí problematiky, je třeba zapojit nejen ortopedy a kardiology, ale i chirurgy.

Můj návrh, jak se v tomto ohledu pokusit o nápravu této problematiky, je: zachovat zdvořilost při všech následných akcích a jednat s chirurgy podle jejich odbornosti a účasti na léčení. Nevést spory o tom, kdo povede JIP na chirurgických odděleních za předpokladu, že na nich stůňou chirurgičtí operovaní, a nesvěřovat ortopedům péči o hrudní a břišní poranění, třebaže jsou od neznalců pasováni na traumatology.

Ještě před deseti lety se v České republice stával chirurgem lékař, který složil prvostupňovou odbornou atestaci po nejméně dvouapůlleté chirurgické praxi a po třech letech od promoce. Pracoval-li v oboru dalších pět let a složil-li atestaci druhého stupně nebo nástavbovou chirurgickou atestaci, byl chirurgem plnohodnotným. To se změnilo novým zákonným opatřením s odkazem na evropskou praxi. Dnešní chirurgickou odbornost je možné získat již po pětiletém pobytu na chirurgickém oddělení, s působením po jistou dobu na akreditovaném pracovišti a po absolvování některých odborných stáží. Uchazečům o chirurgickou specializaci se ale již nevysvětluje, že je i v Evropské unii v různých státech odlišná specializační průprava a také odlišný způsob ověřování nabytých znalostí. Dokonce existují i evropské chirurgické atestace. Pokud se v ČR promovaný doktor uchází o práci v cizině, má někde výhodu v úplném uznání diplomu i specializace z české univerzity (např. NSR, Rakousko, Holandsko, Belgie, Francie) a jinde musí svůj lékařský diplom nebo i specializační zkoušku nostrifikovat (Švýcarsko, USA, Kanada). Naše nová zákonná úprava byla dlouho diskutována a nakonec byla schválena parlamentem, tj. většinou lidmi, kteří nikdy nevzdělávali chirurgy ani jiné odborné lékaře a kteří se dočasně stali natolik vlivnými činiteli, že mohli o všech lékařských specializacích závazně pojednávat a jejich délku přípravy a obsah zkoušek, včetně chirurgických odborností, i schvalovat. Přitom je chirurgům jasné, že dobrého chirurga je možné vychovat jedině při jeho velkém zájmu o obor a na dobrém chirurgickém pracovišti asi až za deset let. V ČR zatím také nikdo nestanovil, pro která pracoviště budeme chirurgy vychovávat. Při asi 150 nemocnicích v celém státě a přibližně také stejném počtu chirurgických oddělení nelze vzdělávat po pět let chirurgy všude a o jejich směně panují jen neujasněné dohady. Jiná asi bude náplň jejich práce na vysoce specializovaných chirurgických univerzitních klinikách, jejichž počet se pohybuje kolem 15 a které po zdravotní problematice podléhají řízení Ministerstva zdravotnictví ČR, kdežto kliniky a chirurgická oddělení neuniverzitní jsou řízena krajskými zdravotnickými správami, takže z ministerstva dostávají jen věstníky, ale o jejich uspořádání a odborném obsazování rozhodují krajské orgány, často nelékařských profesí. Těchto chirurgických zařízení je v ČR většina a pro ně je výcvik chirurgů na vysoce specializovaných pracovištích sice respektovanou formou výchovy, ale prakticky z větší části ztrátovým pobytem. Tito mladí kolegové nikoliv vlastní vinou neznají to, co v periferních nemocnicích nejvíce potřebují, a to je operační praxe. V periferní, dříve okresní nemocnici musí chirurg umět rychle spravit luxaci v rameni, zlomený bérec a bez CT vyšetření poznat akutní peritonitidu, která si žádá operaci, kdežto jeho kolegovi z univerzitní kliniky nic neříká zdeformované rameno bez účasti ortopeda, bolavé břicho bez CT vyšetření a přeříznutou šlachu flexoru na ruce bude pravděpodobně řešit až druhý den plastický chirurg, pokud není právě přítomen v pohotovostní službě. Odborníci na laparoskopické operace se na mnoha pracovištích nezabývají traumatologií a specialisté v mamární chirurgii zase často odkládají operace perforačních peritonitid jen proto, že nejsou vycvičeni v diagnostice náhlých příhod břišních. Tato má tvrzení nejsou pomluvami kolegů specialistů, jejichž práce si velmi vážím, ale jsou dány vlastní zkušeností ze soudní znalecké praxe. A přitom mnoho z takto jednostranně vzdělaných chirurgů slouží chirurgické pohotovostní služby a musí si poradit s případy, které třeba ani nikdy neviděli, ani je nikdo nenaučil, jak je poznávat.

Podle mého návrhu lze řešit vzniklou situaci tak, že se celá chirurgická veřejnost – tedy nejen výbor ČCHS – začne zajímat o specializační vzdělávání a že do konečného řešení, které je zatím v nedohlednu, promluví jako dobře slyšení odborníci i kolegové z terénu, kterého se výchova budoucích specialistů také týká. Ti zatím mlčí a nechávají vše jen na několika jedincích z chirurgického výboru, jejichž slabý hlas není příliš slyšet. Musejí zodpovědně vysvětlit, kde je pravda a kdo se zdravím spoluobčanů jen laškuje, ale příliš mu na něm nezáleží!

Třetím problémem, o němž bych rád napsal při této příležitosti pár slov a připojil svůj návrh na řešení, je klesající zájem o chirurgickou odbornost. Stále menší počet mladých lékařů se rozhoduje k chirurgické specializaci a náš obor ztrácí atraktivitu. Je to zajisté výsledek nízkého hodnocení chirurgické práce, o níž již bylo pojednáno, je to dáno její namáhavostí a délkou přípravy na ni a způsobeno i nízkými odměnami stanovenými lidmi neznalými odborné problematiky. Ti, kteří neznají a nemají ani snahu chirurgickou práci poznat, jsou často lidmi s rozhodujícími pravomocemi, řediteli nemocnic, zdravotními rady a bohužel někdy i našimi zastupiteli. Všeobecně je přijímán názor, že rozhodující je ekonomický pohled na zdravotnické služby. Dnes předčí i pohled etický, neboť po dlouhou dobu byla etika u nás pokládána málem za pavědu. Sledují se minuty příjezdu pohotovostní sanitky po zavolání o její potřebě na dispečink, dávají se znalecky osvědčovat vynaložené finanční náklady na léčení kohokoliv a z čehokoliv, povoluje se připlácení pojištěnců na lepší zdravotnické služby, které musejí být ze zákona bezplatné a v dobré kvalitě, a nad mnoha zodpovědnými lékaři často visí hrozba doplatků za vícenáklady, které snad svou údajnou nerozvážností způsobili. Tato praxe je dnes každodenní a mnoha lidem včetně chirurgů nesmírně vadí. Vystudovali jsme na lékaře, abychom lidem pomáhali, a ne proto, abychom ukrajovali z koláče veřejných prostředků, které nám pro to společnost poskytuje. Je-li těch prostředků málo, jsou zde jiní spoluobčané, aby se zasadili o jejich navýšení, a hospodaří-li s nimi někdo marnotratně, jsou zde revizní orgány, které mají situaci napravit. Nikdy ale není možno pokládat chirurga za zloducha, který ničí existenci jednotlivce nebo šidí stát, když se domáhá toho, co je obvyklou odměnou za vykonanou práci, nebo vyžaduje-li již dávno schválenou praxi pro léčení svého pacienta.

Všeobecně se propaguje zkrácené nemocniční léčení a pějí se ódy nad rychlejším propouštěním z ústavního léčení. Zatím se ale nikdo nezabývá těmi stovkami předčasně propuštěných nemocných po operacích nebo po nedoléčených chorobách, kteří se do týdne nebo o něco později vracejí ke svým operatérům, protože se jaksi zapomnělo pamatovat na tromboembolie a také na to, že se nemusejí tyto nešťastné komplikace objevovat jen první nebo druhý pooperační den, kdy je pacient ještě pod chirurgovou péčí, ale že si organismus poradí sám o pár dnů později. Jindy se nedoléčené břicho ozve hnisáním právě v den, kdy už by to být nemělo, neboť pacient byl přece ve zlepšeném stavu po úspěšném chirurgickém výkonu administrativně propuštěn a byl poučen, že se má hned dostavit k prohlídce, kdyby se mu něco nezdálo. Ten chudák ale neví, jak dlouho se vyvíjí absces v ráně, co má dělat s lehkým zarudnutím kolem stehů a jaké obklady si má přikládat, když mu sousedé radí každý něco jiného. Zatím nikdo písemně nedoložil, zda se lidé zkráceně hospitalizovaní také dříve navrátili nejen ke svým rodinám, ale především do svého zaměstnání (snad jen soukromí podnikatelé, kteří řídí své podniky i z lůžka anebo po telefonu), ale většina našich operovaných pobírá nemocenské dávky, a tudíž má i délku nemocnosti a práceneschopnosti po stejnou dobu, jako tomu bývalo dříve. Takže zkrácená hospitalizace sice ušetří finance nemocnicím a sporně i pojišťovnám, ale část jich zase padne na opakovanou hospitalizaci a na návštěvy u terénních lékařů, kteří si to vykážou jako nové případy, a pojišťovny jim to zase proplatí.

Moje rada: mladí chirurgové by v rámci své doktorandské přípravy měli spočítat, kolik tyto experimenty stát a pojišťovny skutečně stojí, kolik která instituce ušetří a vyplatí-li se tato praxe do té míry, jak se proklamuje. Možná, že by výsledkem nebyl zklamán nejen pisatel tohoto úvodníku, ale překvapeni by byli i ti, kteří bez důkazu uvěřili.

Přeji svým kolegyním a kolegům chirurgům, aby v nadcházejícím roce 2014 byli natolik zdrávi, aby nepotřebovali služby českého zdravotnictví, a budou-li již jakoukoliv službu potřebovat, aby ji obdrželi zdarma – neboť jsou přece pojištěni – a aby si ji také zkontrolovali, je-li taková, jakou si za svou namáhavou práci zaslouží. Přeji jim úspěchy v chirurgické i vědecké práci, odvahu a naději, že bude časem lépe, a také rodinné štěstí. Pojedou-li pracovat do zahraničí, aby úspěšně reprezentovali českou chirurgii. Ta je v současnosti na dobré úrovni, ale vadí jí, že do ní mluví a někdy o ní rozhodují nepříslušní lidé.

CHIRURGOVÉ – ZMĚŇME TO!

Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

šéfredaktor časopisu Rozhledy v chirurgii

milos.hajek@uvn.cz