Profylaxe infekce u balistických poranění

ÚVOD

Prognóza pacienta se střelným poraněním závisí samozřejmě především na tom, která část lidského těla byla zasažena, a na typu použité střelné zbraně. Následný rozvoj infekční komplikace však může ohrozit zraněného na životě nebo minimálně značně prodloužit dobu nezbytné léčby a také výrazně negativně ovlivnit konečný léčebný výsledek. Snaha o zabránění rozvoje infekce je tak logickou cestou, jak zlepšit osud těchto pacientů.

Zdroje infekce

I když jsou střelná poranění primárně vlastně čisté rány, vždy vedou k porušení kožní či slizniční bariéry a tím umožňují rozvoj endogenní nebo exogenní infekce. Riziko se zvyšuje při mnohočetných poraněních, při rozsáhlé devitalizaci tkání způsobené při poraněních vysokoenergetickými střelami či při kontaminaci střelné rány. V případech, kdy střelný kanál prochází tělesnými systémy osídlenými přirozenou mikroflórou, je třeba brát zřetel na mikroorganismy kolonizující příslušné orgánové soustavy. Tab. 1 uvádí přehled mikroorganismů kolonizujících kůži, horní cesty dýchací, genitouretrální a gastrointestinální trakt.

Střelné penetrující poranění břišní dutiny může vést k rozvoji těžké nitrobřišní infekce, jestliže dojde k perforaci střeva. Znalost mikrobiálního osídlení v různých částech GIT je zásadní pro pochopení a správné zvládnutí těchto infekcí. Distálním směrem přibývá anaerobních bakterií a obrací se i poměr fakultativně aerobních (především E. coli) a anaerobních bakterií. V sestupném tračníku činí tento poměr 1:10⁴. Zastoupení jednotlivých bakterií v různých částech GIT spolu s hlavními toxiny, které produkují nejvýznamnější původci, znázorňuje Tab. 2.

Bakteriální denzita, nalezená v peritoneální dutině při ztrátě integrity slizniční bariéry, je variabilní a závisí na úrovni poškození a komorbiditách pacienta. Při perforaci tračníku vnikne do peritoneální dutiny více než 10¹¹ CFU/ml různých bakteriálních druhů.

Rozvoj infekce

Rychlost rozvoje klinických obtíží závisí na druhu a množství přítomných agens (infekční dávce), lokalizaci a délce trvání nákazy a v neposlední řadě na imunitním stavu poraněného jedince. Infekce v důsledku střelného poranění může propuknout později. Další průběh je pak dán pooperační péčí a délkou pobytu ve zdravotnickém zařízení, která zvyšuje riziko vzniku infekce spojené s poskytovanou zdravotní péčí (HCAI – healh care associated infection), dříve označované jako nozokomiální. Infekce spojené se zdravotní péčí jsou definovány jako infekce, které nebyly manifestní ani v inkubační době, ani v čase přijetí do zdravotnického zařízení. Během několika hodin po přijetí do zdravotnického zařízení dochází ke změnám v kolonizaci pacienta mikroorganismy, které se vyskytují v okolním prostředí. Infekce spojené s poskytovanou zdravotní péčí mají vyšší letalitu, nejenom vzhledem k dalším komorbiditám pacienta, ale především ke zvýšenému riziku přítomnosti multirezistentních bakterií (MRB). Pojem „multirezistentní bakterie“ zahrnuje heterogenní skupinu bakterií, které vykazují získanou necitlivost k jedné nebo více antimikrobním látkám ze tří a více různých, klinicky relevantních tříd antibiotik. Klasicky se mezi MRB řadí methicilin rezistentní S. aureus (MRSA), vankomycin rezistentní enterokoky (VRE), enterobakterie rezistentní ke třetí/čtvrté generaci cefalosporinů a nově se objevivší kmeny rezistentní ke karbapenemům, P. aeruginosa rezistentní k ceftazidimu a/nebo karbapenemům v důsledku produkce metallo-betalaktamáz a multirezistentní Acinetobacter baumanii.

Profylaxe infekce

Rozhodující roli při profylaxi infekce v případě střelných poranění hraje primární chirurgické ošetření, role eventuálního nasazení antibiotik je pouze podpůrná. Každé střelné poranění vyžaduje adekvátní chirurgickou revizi, důsledný debridement nekrotických a silně kontaminovaných tkání, drenáž. Nezbytnou samozřejmostí při ošetření každého střelného poranění je zajištění pacienta proti tetanu aktivní či pasivní imunizací. Nespecifické „pokrytí“ pacienta se střelným poraněním nasazením širokospektrých antibiotik je v rozporu s dnes jednoznačně preferovaným účelným nasazením antibiotik. Jak tedy antibiotika u těchto pacientů použít? Nasazení antibiotik v profylaktickém režimu není z hlediska již proběhlého střelného poranění možné, protože metoda tzv. chráněného koagula se nemůže uplatnit. Profylaktické podání antibiotik ve smyslu prevence rozvoje infekce v místě chirurgického výkonu je ale namístě v případě prováděné operační revize (například laparotomie). Toto nasazení se řídí stejnými pravidly bez ohledu na příčinu chirurgické intervence, tzn. podle typu a rozsahu chirurgického výkonu a délky jeho trvání. Maximální doba podávání profylaktických antibiotik nemá trvat déle než 48 hodin. U rozsáhlých devastujících střelných poranění ale nasazujeme antibiotika cíleně, aby se snížilo riziko rozvoje sepse. V těchto případech je nutné během chirurgické revize odebrat klinicky validní materiál ke kultivačnímu vyšetření. Úspěšnost průkazu agens a následná optimální terapie onemocnění závisí na správném odběru  diagnosticky validního materiálu, jeho uchování, transportu a způsobu vyšetření.

Nasazení antibiotik podle lokalizace poranění

V případě malých střelných poranění postihujících pouze měkké tkáně bez porušení kolonizovaných orgánových systémů dochází k rozvoji infekce zřídka, asi ve dvou procentech případů, a to se většinou ještě jedná o vícečetná poranění [1]. U střelných poranění, která mají za následek poranění kosti, je jednoznačně doporučené krátkodobé (24hodinové) intravenózní podání antibiotik s následnou přiměřenou péčí o ránu pouze v takovém případě, že se jedná o poranění způsobená vysokoenergetickými střelami. U nízkoenergetických střel neexistuje převaha důkazů pro vhodnost nasazení antibiotik [2]. Nasazení antibiotik snižuje riziko infekce v místě chirurgického výkonu i infekce pleurální dutiny u pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku a následnou zavedenou drenáží. Pacienti s nasazenou antibiotickou léčbou mají třikrát nižší riziko vzniku empyemu než pacienti bez antibiotik [3]. Nasazení antibiotik po kraniocerebrálním střelném poranění neovlivňuje riziko vzniku sekundární intrakraniální infekce. U 160 pacientů se střelným poraněním hlavy byla antibiotická léčba nasazena u 59, zatímco 101 jich bylo bez antibiotik, přičemž se sekundární infekce rozvinula celkem u 40 pacientů (tj. 25 %), a to u 20 (tj. ve 34 %) ze skupiny s nasazenou antibiotickou léčbou a u 20 (tj. pouze ve 20 %) bez antibiotického krytí. Nezávislými rizikovými faktory rozvoje intrakraniální infekce byly: perzistující fragmenty střely/úlomky kostí po chirurgickém zákroku, trajektorie pohybu střely (jestliže procházela kolonizovanými dutinami) a dlouhodobá hospitalizace [4]. Neexistuje žádná randomizovaná studie, která by zhodnotila vliv antibiotické profylaxe na rozvoj sekundární intraabdominální infekce [5]. Profylaktické podání antibiotika při chirurgické revizi má vliv pouze na snížení rizika vzniku infekce v místě výkonu, další podávání antibiotik je ovlivněno nálezem během operace. V případě, že není přítomná perforace střeva, není důvod pokračovat v antibiotické terapii.

Dávkování antibiotik

V akutních stavech se výrazně mění farmakokinetika léků. Mění se jejich distribuční prostor v organismu, eliminační poločasy se prodlužují, ztráta albuminu při krvácení znamená zvýšení volné frakce podávaných léků, mění se propustnost membrán včetně hematoencefalické bariéry, zhoršena bývá činnost pacientových ledvin i jater, podávání H2 blokátorů či blokátorů protonové pumpy zpomaluje metabolismus některých léků. Narůstající rezistence bakterií k antibiotikům spolu s lepším chápáním patogeneze těžkých infekcí vede k agresivnějšímu přístupu k pacientovi v kritickém stavu v iniciální fázi onemocnění. Aplikace širokospektrých antibiotik s paralelním odběrem klinicky validních vzorků na mikrobiologickou diagnostiku umožňuje následnou deeskalaci, což vede k omezení nadužívání antibiotik, snížení selekčního tlaku a k nákladové efektivitě. Mezi antibiotika se širokým spektrem účinku (na VRE, MRSA, ESBL pozitivní kmeny enterobakterií), a přesto nižším selekčním tlakem na rozvoj rezistence patří tigecyklin a ertapenem.

Diskuze

Kromě profylaktického režimu podání jsme oprávněni antibiotika nasadit pro jejich účelné využití pouze k léčení prokázané bakteriální infekce. Z tohoto pohledu se jeví v řadě případů střelných poranění běžné nasazení antibiotické léčby jako neúčelné. Výsledky několika málo dosud publikovaných studií, které se uvedenou problematikou zabývají, citujeme v našem příspěvku. Na stanovení jednoznačných pravidel pro nasazení a délku antibiotické léčby u všech typů střelných poranění dosud většinou bohužel chybějí konkrétní studie.

ZÁVĚR

V našem příspěvku jsme se pokusili shrnout podstatné faktory vedoucí ke vzniku a rozvoji infekčních komplikací při balistických poraněních. Prevence infekce v těchto případech spočívá především v adekvátním chirurgickém ošetření, role antibiotické léčby je pouze podpůrná a v současnosti dosud ne zcela jasně vymezená.

MUDr. Václava Adámková

primářka Ústavu lékařské biochemie

a laboratorní diagnostiky

1. LF UK a VFN v Praze

e-mail: vaclava.adamkova@vfn.cz