Penetrující poranění dutiny břišní – základní přehled a algoritmy ošetření

ÚVOD

Penetrující poranění dutiny břišní patří k velmi závažným akutním stavům ve většině případů ohrožujícím život. Základními představiteli jsou střelná a bodná poranění. Jejich frekvence je logicky vysoká ve válečných konfliktech, ale stoupá v současnosti i v „klidných zónách“, především ve velkých aglomeracích a též v souvislosti s migrací. U střelných poranění je indikován chirurgický výkon v absolutní většině (až v 95 %), a to většinou jako emergentní, u bodných poranění je indikace laparotomie nižší, posouzení poškození orgánů však může být v počátku obtížné. Pokud je prostor k diagnostice, dominuje CT, v diagnostické intervenci má zvětšující se význam laparoskopie. V ošetřeních dominuje otevřený přístup.

VLASTNÍ PROBLEMATIKA

Jakékoliv penetrující poranění od výše bradavek a dolního okraje scapuly kraniálně až po hýždě kaudálně může vést k poranění intraperitoneálních orgánů. Hlavními představiteli této skupiny jsou střelná a bodná poranění.

Vyšetření

Anamnéza (pokud lze odebrat) je logicky zásadním zdrojem informací. Zvláštní pozornost je nutné věnovat i relativním „detailům“, jakými jsou vzhled a charakter zbraně, někdy méně obvyklé (např. stiletto, tenký a dlouhý, někdy trojhranný nůž (jinak během I. světové války zákopový či francouzský nůž), který dovede i z velké dálky spáchat významné škody ve vzdálených orgánech, či použití lovecké zbraně nebo náboje dum-dum).

Fyzikální vyšetření musí být zaměřeno nejen na bezprostřední oblast břicha a hrudníku, ale i na vzdálené anatomické lokality (axila, hýždě i hráz) a též na všechny záhyby (převislá kůže, tukové řasy atd.). Počet ran a jejich lokalizaci je nutné dokumentovat, fotografická dokumentace je více než vhodná.

Osud pacienta s trunkálním střelným či bodným poraněním je závislý na postižení orgánů a rozsahu tohoto poranění. Trajektorie letu kulky v těle nemusí být přímá, kulka se může odrazit od kostěnných struktur i do jiné tělesné dutiny.

Počet ran na těle (střelů, výstřelů) má odpovídat počtu kulek v těle. Při nesouhlasu je nutno projektily hledat v jiné tělesné dutině.

Pacient s příznaky ohrožení vitálních funkcí by měl být okamžitě operován. Bezprostřední emergentní explorativní laparotomie je indikována až u 95 % střelných poranění břicha.

Pacient s rychle progredující hypotenzí má ve většině případů vaskulární lézi. Indikována je emergentní operace a musí proběhnout bypass mezi urgentním příjmem a operačním sálem (s vynecháním resuscitačních jednotek) a základní vyšetření a resuscitace musejí proběhnout právě na operačním sále.

Na rozdíl od střelných poranění je počet intraabdominálních intervencí u pacientů s bodným poraněním nižší, pohybuje se okolo 35 %.

Bezprostřední indikací k exploraci je hypotenze, eviscerace či peritoneální příznaky. Přibližně třetina bodných ran dutiny břišní končí extraperitoneálně, třetina proniká na peritoneum, ale nepostihuje intraperitoneální orgány a třetina postihuje intraperitoneální orgány s nutností jejich ošetření (Schuchert VD, Peitzman AB).

Lokální revize rány s jejím rozšířením přináší indikaci k výkonu při známkách pronikání rány fascií. Negativní nález může být ale velmi zavádějící, protože při očekávaném bodnutí dojde reflexně ke svalové kontrakci a relativnímu posunu struktur oproti situaci v době revize rány, kdy již svaly staženy být nemusejí a pokračování kanálu pak nemusí být u tenkých bodných nástrojů patrno.

Základním radiodiagnostickým vyšetřením (a to i v poli) je ultrasonografie s hlavní otázkou přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní (viz dále).

Peritoneální laváž k diagnostice krvácení je zdůrazněna především v angloamerické literatuře (pozitivní nález 1000 až 10 000 erytrocytů v mililitru tekutiny, či nález žluči, bakterií či enterálního obsahu). V evropské literatuře se objevuje výraznější využití CT vyšetření (optimálně v trojkontrastu – i.v., p.o. a transrektálně), plus výraznější využití možností diagnostické laparoskopie.

Při sebemenším podezření na možnost poranění intraperitoneálního orgánu je vždy indikován operační výkon (buď již v době příjmu, či při změně klinického stavu během hospitalizace). Vždy je indikována péče na jednotkách IP s možností kvalitní a průběžné monitorace stavu pacienta a jeho funkcí.

Pokud není vynucena emergentní či urgentní operace je – kromě standardních laboratorních vyšetření /krve (včetně krevní skupiny, krvácivosti a srážlivosti) a moči/ – nutné provést některé ze spektra zobrazovacích metod, ke kterým patří především:

1. Nativní snímek břicha a hrudníku. Jeho význam spočívá v možnosti nalezení kulky, a tím odhadu trajektorie střelné rány, dále zobrazení volného vzduchu či naopak zastření tekutinou v dutině břišní, či průkazu pneumotoraxu v hrudníku.
2. Sonografické vyšetření. Patří k základním vyšetřením u poraněných na bojišti. Hlavním cílem je průkaz volné tekutiny, sekundárně pak i možné zobrazení léze parenchymových orgánů.
3. CT vyšetření. Zobrazí nejen přítomnost tekutiny, vzduchu, případně i cizí těleso v dutinách, ale dynamicky může zobrazit i krvácení, jeho rozsah a lokalizaci. Právě toto vyšetření může potvrdit u stabilního pacienta v nepatrné skupině neoperovaných nejčastěji tangenciální extraperitoneální průstřel či postřel.
4. Angiografie, DSA. Mají diagnosticko-intervenční charakter a je nutno počítat při indikaci k jejich provedení i s významnou možností efektivní intervence (embolizace, stenty atd).

I pro část poranění bodných a střelných platí jejich klasifikace dle AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Následuje přehled základní klasifikace nejčastěji poraněných orgánů. Klasifikace platí jak pro tupá, tak pronikající poranění.

Stupnice poranění tračníku byla sestavena AAST a velmi úzce souvisí se zkrácenou stupnicí poranění, která je základem pro ISS (Stupnice závažnosti poranění).

Chirurgické ošetření

Způsob ošetření je zcela závislý na rozsahu poškození intraabdominálních orgánů. Zahrnuje prostou suturu orgánu na straně jedné až po packing a open abdomen na straně druhé. Indikace k výkonu a jeho rozsah musejí být v rukou nejzkušenějšího chirurga operačního týmu či zkušeného na sál povolaného konziliárního chirurga (chirurg k pacientovi)! Dominují otevřené operační techniky a multidisciplinární přístup (břišní, cévní, hrudní chirurg, traumatolog…).

ZÁVĚR

Střelná a bodná ošetření se vyskytují nejen ve válečných konfliktech, ale jsou relativně častou součástí běžné chirurgické praxe. Nutné je rychlé a exaktní posouzení rozsahu poranění a jejich následná kvalifikovaná sanace. Pro klasifikaci jak tupých, tak otevřených poranění břicha je nejčastěji využíván klasifikační systém AAST.

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

e-mail: krskaz@vfn.cz