Obecné komplikace laparoskopické operační techniky

Obecné komplikace laparoskopické operační techniky jsou představovány potenciálně negativními důsledky kapnoperitonea a možnými komplikacemi způsobenými Veressovou jehlou nebo prvním trokarem.

Komplikace kapnoperitonea

Kapnoperitoneum indukuje v organismu řadu patofyziologických změn, které se mohou objevit při jeho zakládání, v průběhu laparoskopické operace a přetrvávat mohou i po zrušení kapnoperitonea. Většina těchto změn nemá při přiměřené perioperační péči klinickou odezvu a kapnoperitoneum samotné může být dobře tolerováno i staršími a oslabenými pacienty [1]. Na druhé straně nelze přehlédnout skutečnost, že jsou operováni stále starší a rizikovější pacienti, jejichž tolerance k operačnímu výkonu obecně je limitována a riziko komplikací je zvýšené [2]. Znalost potenciálních rizik pomáhá těmto komplikacím předcházet.

Kardiovaskulární systém

Kardiovaskulární systém a respirační systém jsou nejvíce alterovány v průběhu kapnoperitonea. Oběhové změny jsou podmíněny hyperkapnií s následnou acidózou a vzestupem intraabdominálního tlaku. Tyto faktory může ještě potencovat poloha pacienta, zejména v případě strmé Trendelenburgovy polohy využívané v kolorektální chirurgii. Hyperkapnie a acidóza způsobují hemodynamické změny přímým působením na kardiovaskulární systém (pokles kontraktility myokardu, proarytmogenní efekt, systémová dilatace) nebo autonomní aktivací sympatiku (tachykardie, vasokonstrikce). Vzestup intraabdominálního tlaku vede k mechanické blokádě venózního návratu se vzestupem žilního tlaku na dolních končetinách a poklesem srdečního preloadu. Sympatická stresová odpověď organismu se podílí na vzestupu systémové vaskulární a plicní rezistence s následným poklesem srdečního afterloadu a poklesem kardiálního indexu [3]. Hemodynamicky významným důsledkem kapnoperitonea je také zvýšení nitrolebního tlaku v důsledku zvýšení průtoku mozkovým řečištěm a snížením resorpce mozkomíšního moku.

Nejčastějšími kardiovaskulárními komplikacemi kapnoperitonea jsou hypertenze, hypotenze, poruchy rytmu a srdeční zástava. Ataky hypertenze jsou potenciálně nebezpečné (mozková cévní příhoda, edém plic, kardiální dekompenzace) a jejich pravá incidence je neznámá, hlavně pro efektivní medikamentózní kontrolu tlaku v průběhu anestezie. Hypotenze je vážná komplikace, vyskytující se asi u 13 % všech laparoskopií [4] zejména v důsledku komprese dolní duté žíly s následným poklesem žilního návratu. Insuflace CO₂ do peritoneální dutiny může vyvolat poruchy rytmu. Incidence se pohybuje kolem 14–27 % všech laparoskopií [5], což je častěji než při otevřené chirurgii. Srdeční zástava je vzácnou komplikací s incidencí 0,002–0,02 % [5].

Kardiovaskulární efekt kapnoperitonea se vyskytuje nejčastěji v průběhu počáteční insuflace. U pacientů ASA I a II s výší kapnoperitonea 12–14 mm Hg nejsou hemodynamické a cirkulační důsledky klinicky významné. U pacientů ASA III a IV je doporučena adekvátní předoperační příprava a intenzivní peroperační monitorování včetně invazivního. Je-li to technicky možné, alternativou může být gasless laparoskopie nebo použití nízkých tlaků pro pacienty s limitovanou kardiální funkcí. Nasazení jiných plynů (např. hélium) neukázalo klinicky významné výhody [6].

Respirační systém a výměna plynů

V průběhu kapnoperitonea je bránice vytlačena nahoru s následnou redukcí plicních objemů, s poklesem plicní compliance a vzestupem rezistence respiračního systému [7]. Důsledkem je zejména hyperkapnie a respirační acidóza [6]. Ačkoliv jsou v průběhu laparoskopické operace plicní funkce a výměna plynů výrazně ovlivněny, jejich zotavení je rychlé a počet komplikací (atelektázy, pneumonie) je nižší než při otevřené chirurgii, bez ohledu na rozsah výkonu nebo věk pacienta [8,9].

U pacientů s normální plicní funkcí jsou perioperační respirační změny obvykle klinicky nevýznamné, v případě limitovaných plicních rezerv existuje vyšší riziko retence CO₂ zejména v pooperačním období [6]. U pacientů s kardiopulmonálními chorobami je doporučována peroperační a pooperační monitorace krevních plynů. Nižší hodnoty nitrobřišního tlaku a kontrolovaná hyperventilace mohou redukovat respirační acidózu v průběhu pneumoperitonea. Gasless laparoskopie, kapnoperitoneum s nízkými tlaky nebo použití hélia jsou alternativou pro pacienty s omezenými plicními funkcemi [6].

Žilní návrat

V průběhu laparoskopie anti-Trendelenburgova poloha a zvýšený nitrobřišní tlak nezávisle na sobě redukují žilní návrat z dolních končetin. Obecně je proto doporučována intermitentní pneumatická komprese dolních končetin zejména u časově náročnějších výkonů s cílem redukce žilní stázy dolních končetin [6]. Ačkoliv existují varovná sdělení s ohledem na riziko hluboké žilní trombózy při kapnoperitoneu, skutečný počet trombembolických komplikací po laparoskopických operacích zůstává nejasný [6] a spíše s nižší incidencí než u otevřených operací.

Ledviny a nitrobřišní orgány

Ačkoliv u zdravých pacientů (ASA I a II) nitrobřišní tlak 12–14 mm Hg nezpůsobuje klinicky významné změny v perfuzi ledvin nebo jater, může kapnoperitoneum znamenat riziko pro pacienty s již předem limitovanou perfuzí (ateroskleróza). U ledvin je nejčastějším klinickým projevem oligurie [10], jejímž hlavním mechanismem je přímá mechanická komprese renálních tepen, žil a parenchymu ledvin. Dalším mechanismem je bludný kruh započatý poklesem perfuze ledvin s následnou aktivací systému renin – angiotensin – aldosteron a výslednou vasokonstrikcí v korové oblasti. Protrahovaná hypoperfuze ledvin s sebou nese riziko akutní tubulární nekrózy včetně jejích následků. Prevencí je dostatečný cirkulující objem, zkoušejí se inhibitory reninu.

V oblasti splanchnické makro a mikrocirkulace jsou zaznamenány jako bezprostřední následek relativní ischemie elevace jaterních testů, pokles pH žaludeční sliznice, vzestup translokace bakterií ze zažívacího traktu a nárůst produkce volných kyslíkových radikálů. Jednoznačné klinické důsledky těchto změn nejsou zatím prokázány a laparoskopické výkony jsou považovány za bezpečné i u pacientů s alterací jaterních funkcí (Child-Pugh B) [11].

Stresová odpověď, imunitní reakce

Změny v parametrech zánětlivé reakce organismu (hlavně v cytokinech) stejně jako v parametrech stresové odpovědi organismu jsou obecně méně vyjádřeny u laparoskopického přístupu než u otevřené techniky [6]. Klinické důsledky však zůstávají předmětem diskuzí [6].

Peritonitida

Některé experimentální studie zejména na zvířatech popsaly zvýšené riziko bakteriemie a endotoxemie spojené s kapnoperitoneem nebo protrahovanou imunosupresí. Žádná humánní klinická studie však nepotvrdila peritonitidu jako kontraindikaci laparoskopické operační techniky [6]. Pravidlem je, že v případě adekvátní přípravy u hemodynamicky stabilního pacienta není kapnoperitoneum u peritonitidy kontraindikováno [6].

Riziko tumorózního rozsevu

S výjimkou ojedinělých kazuistik není důkaz o tom, že kapnoperitoneum zvyšuje rizika tumorózního rozsevu [6]. Typ insuflačního plynu může ovlivnit nitrobřišní nádorový růst, nitrobřišní tlak však ovlivňuje tumorózní rozsev pouze naprosto minimálně [6].  

Komplikace zavádění Veressovy jehly a prvního trokaru

Techniky zakládání kapnoperitonea

Komplikace při zavádění Veressovy jehly a zejména prvního trokaru jsou specifickým rysem laparoskopické operační techniky. Incidence poranění velkých cév je udávána v rozmezí 0– 0,24 % a poranění dutých orgánů 0–0,15 % [12]. Lze sice předpokládat, že reálná četnost těchto komplikací je vyšší, nepřesahuje však pravděpodobně 1 % [6]. I když se jedná o komplikace relativně vzácné, jejich důsledky mohou být závažné. Zatímco poranění velkých cév obvykle nečiní diagnostický problém, protože se bezprostředně odrazí v klinickém stavu a obvykle jsou i viditelné na monitoru. Časná diagnostika poranění dutých orgánů může být svízelnější a zpoždění pak významně zvyšuje morbiditu i mortalitu. Volba vhodného místa pro zavedení trokaru, výběr adekvátní techniky, použití přiměřeného typu trokaru společně s dostatečnou zkušeností může snížit výskyt těchto komplikací. Neexistuje však technika, která by byla naprosto bezpečná a neexistuje ani dokonale bezpečný trokar. Pečlivá závěrečná revize dutiny břišní a adekvátní pooperační sledování mají nadále nezastupitelnou roli.

Pro vytvoření kapnoperitonea jsou používány čtyři základní techniky. Otevřené zavedení trokaru (Hasson), slepé zavedení Veressovy jehly s následným zavedením různého typu trokaru, přímé zavedení trokaru s elevací stěny břišní a použití optického trokaru nebo optického systému. Nejčastěji je v literatuře srovnáván otevřený postup (Hasson) a technika Veressova jehla/trokar. Metaanalýza Merlina a kol. [13] poukázala na trend redukce vážných komplikací při použití otevřeného přístupu, doporučené postupy Evropské asociace miniinvazivní chirurgie aktualizované v roce 2006 ale jednoznačně neupřednostňují konkrétní techniku [6]. Zmiňují však opakovaně trend k redukci komplikací při použití otevřeného přístupu [6]. Ke stejnému závěru došel Ahmad a kol. v přehledu – Cochran Database z roku 2008 [14] s uvedením určitých nevýhod použití Veressovy jehly a slepého zavedení prvního trokaru (extraperitoneální insuflace, poranění omenta). Objektivní srovnávání technik zakládání kapnoperitonea zásadně komplikuje heterogenita souborů a variabilita použitých trokarů. Z nejrůznějších typů „tupé“ separační (radially expanding) trokary sice vyžadují větší sílu při zavádění, ale jsou spojovány s menším rizikem krvácení a snížením pooperačních raných komplikací. Podle našich zkušeností představují velmi bezpečnou variantu. Správné umístění Veressovy jehly signalizují nízké hodnoty nitrobřišního tlaku a rozmanité testy většinou nepřinášejí užitečné informace o její lokalizaci. Úhel zavádění jehly závisí obecně na BMI pacienta, od 45º u štíhlého po 90º u obézního pacienta.

V případě zvýšeného rizika (stav po intraabdominálních operacích, obézní pacienti) je alternativně používán levý horní kvadrant (Palmerův bod) jako bezpečnější přístup pro zavedení Veressovy jehly nebo prvního trokaru. 

Plynová embolie

CO₂ embolizace je raritní komplikace laparoskopie s incidencí 0,0014–0,6 % [15]. Je však spojena s mortalitou až 28 % [16]. Nejčastěji je příčinou chybné zavedení Veressovy jehly přímo do žíly nebo do parenchymatózního orgánu. Malá množství plynu se mohou do cirkulace dostat i menšími poraněními žil v průběhu operace. Až 60 % symptomatických CO₂ embolizací se objeví v průběhu iniciální insuflace. Klinicky je CO₂ embolizace spojena s výraznou hypotenzí, dušností, cyanózou a poruchami rytmu až asystolií. Intravaskulární přítomnost malých množství CO₂ se pravděpodobně vyskytuje často v průběhu laparoskopických operací a nemá klinické následky, zatímco větší objemy mohou způsobit i smrt. 

Podkožní emfyzém, kapnotorax a kapnomediastinum

Podkožní emfyzém je zaznamenán u 0,3–3,0 % laparoskopických operací [17]. Obvykle se plyn dostává do podkoží nebo do retroperitonea disrupcí peritonea, může se však také jednat o následek chybného zavedení Veressovy jehly či trokaru s následnou insuflací CO₂ do podkožní tkáně. Obecně nemá klinické následky, může však být signálem současného kapnomediastina nebo kapnotoraxu.

Vzhledem k tomu, že nejčastěji užívaný plyn k insuflaci je CO₂, jsou správné termíny kapnotorax a kapnomediastinum. Většina případů kapnotoraxu se vyskytne v průběhu operace v blízkosti bránice a jsou způsobeny arteficiálním poraněním bránice. Další možností je přestup kapnoperitonea z dutiny břišní do hrudníku vrozenými defekty bránice a kolem jícnu nebo aorty. Příležitostně se může kapnotorax rozvinout šířením CO₂ z retroperitonea nebo z narůstajícího podkožního emfyzému. Vzhledem k rychlé reabsorpci CO₂ z pleurální dutiny si kapnotorax vyžaduje hrudní drenáž pouze v závažnějších případech.

Poranění struktur stěny břišní

Analogicky ke komplikacím laparotomie může být zavádění trokarů komplikováno poraněním struktur stěny břišní. Nejčastějším důsledkem jsou krvácení, raritně bývají popisovány i poranění nervů [18] s bolestmi nebo parézou stěny břišní. Prevencí je volba vhodného místa pro zavedení trokaru a pomoci může i „prosvícení“ stěny břišní optikou u hubenějších pacientů. „Tupé“ separační (radially expanding) trokary snižují riziko krvácení i výskyt pooperačních raných komplikací.

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Odboje 1164

739 32, Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fno.cz