Potřebujeme ještě stále NOTES?

Rokem 2004, kdy Antony Kalloo publikoval první transgastrickou peritoneoskopii s biopsií jater na prasečím modelu [1], se rozběhl zpočátku velmi nadějný technologicko-medicínský rozvoj nové metody – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (N.O.T.E.S.). Brzy pronikly na veřejnost další zprávy o proveditelnosti metody, použitelnosti přístupu přirozenými tělními otvory u animálních modelů k apendektomii, cholecystektomii, splenektomii a levostranné pankreatektomii. Zkoušel se přístup nejen transgastrický, ale i transvaginální, transrektální a další. Hovořilo se o tzv. surgery without scars, ale neméně důležité bylo i snížení operační zátěže ve srovnání s laparoskopickým přístupem.

Ve své podstatě nešlo o nový objev – už v roce 1902 Dmitri von Ott skrz kolpotomii vizualizoval intraabdominální orgány a následně v roce 1937 E. Klaften prezentoval ve Vídni kolpolaparoskopii, kterou použil jak diagnosticky, tak i k malému chirurgickému výkonu v dutině břišní. Koncepce NOTES byla poprvé definována Americkou společností pro gastrointestinální endoskopii – ASGE – a Společností amerických gastrointestinálních a endoskopických chirurgů – SAGES – v roce 2005 [2]. Vznikla pracovní skupina NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assesment And Research), vědoma si nebezpečí „divoké“ implementace nevyzkoušené metody do klinické praxe, vytvořila tzv. White paper“, který by měl v osmi bodech splnit tým usilující o klinické použití NOTES. V České republice byl výborem České chirurgické společnosti schválen návrh koncepce NOTES pro klinickou praxi, který měl za cíl v modifikované podobě pro naše podmínky zajistit co nejbezpečnější eventuální použití této metody v humánní medicíně [3].

V dalším období na jedné straně usilovně pracovaly experimentální týmy k ověřování jak bezpečnosti, tak i použitelnosti metody na animálních modelech, na straně druhé se objevovaly více či méně kvalitní analýzy kohort pacientů, u kterých byl NOTES použit jak k jednoduchým, tak i složitějším nitrobřišním výkonům. V mezidobí let 2006–2011 bylo NOTES věnováno 644 publikací, více experimentálních než klinických. V 84 % bylo použito hybridního transvaginálního přístupu (TV), ve 14 % transgastrického přístupu (TG) [4]. V České republice přilákala metoda 4 experimentální týmy, které prokázaly nejen schopnost úzké spolupráce gastroenterologů a chirurgů, ale i vysokou úroveň vlastní experimentální práce. Publikace v prestižních časopisech jsou toho důkazem (Dušek T, et al, 2009, Veselý V, et al, 2012, Hucl T, 2011, 2012, 2013, Martínek J, et al, 2011, 2012, 2013, Ryska O, et al, 2012, 2013 a další). Zabývaly se řadou aspektů metody, zejména bezpečností uzávěru, rizikem intraabdominální infekce, zátěžovou reakcí organismu atd. Pokud je autor dobře informován, jediným pracovištěm v České republice, které začalo hybridním přístupem provádět transvaginálně cholecystektomii a tuto metodu pacientkám nabízí, je chirurgické oddělení Nemocnice Mělník.

Jak hodnotit NOTES dnes? Jde o revoluční pokrok, nebo o metodu evolučně rozvíjející laparoskopický přístup? Nebo je v popředí zájem firem, které považují laparoskopické vybavení za takřka vytěžené? Je hnacím motorem chirurg dokazující si svoji manuální zručnost?

S odstupem 9 let je možné konstatovat, že byly prokázány pouze některé aspekty nové metody: lepší kosmetický efekt a menší pooperační bolest ve srovnání s laparoskopickou verzí. Byl vypracován poměrně bezpečný peritoneální přístup s následným uzávěrem. Absence průkazu redukce pooperačních komplikací či menší invazivity (zánětlivá odpověď, hemodynamické a ventilační změny), stejně tak technické problémy spojené s disekcí, ligací, expozicí a trakcí metodu NOTES stavějí v současné době zjevně na vedlejší kolej. Důkazem toho jsou pozorování na základě dotazníků daných pacientům a chirurgům. Očekávání na jedné straně, obavy na straně druhé [5].

Nicméně nehledě na výše uvedené aspekty se na některých chirurgických pracovištích v Evropě, a zejména v Jižní Americe, metoda selektivně využívá. Z důvodů hodnocení byl založen evropský registr (Euro Notes clinical registry – ECR) dostupný na webové stránce www.euro-notes.org, do kterého byla vložena v průběhu posledních dvou let data stovek pacientů [6]. U cholecystektomií se jednalo především o TV přístup, u apendektomií o TG přístup. Výsledky, vyjma signifikantně delší doby výkonu, jsou srovnatelné s výkony laparoskopickými. Výhody NOTES oproti laparoskopické operaci tak doposud prokázány nebyly.

Současné problémy spojené s NOTES brání potenciálnímu širšímu uvedení metody do klinické praxe. Perspektivní se spíše jeví inovace laparoskopického a endoskopického vybavení a úzká spolupráce chirurgů s gastroenterology. Není vyloučeno, že v budoucnu se ještě více propojí laparoskopická chirurgie s endoskopickou [7].

Na začátku X. Ostravských dnů miniinvazivní chirurgie (7.–9. 11. 2013) prezident kongresu J. Dostalík vyzval chirurgická pracoviště provádějící NOTES k registraci pacientů do výše uvedeného registru. Vedle kvalitních dat z experimentů se tak můžeme dostat i k vlastním klinickým údajům.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nem. 1200, 160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz