Jak dál ve vzdělávání v chirurgické onkologii v České republice

V léčbě solidních nádorů má chirurgie nezastupitelnou roli a podrobně jsme o tom v nedávné době referovali v našem časopise [1]. Již v egyptských papyrech z r. 1700 př. n. l. je popisována destrukce rakoviny prsu kauterem a základní zásady chirurgické léčby nádorů byly formulovány Johnem Hunterem (1728–1793) již více než před dvěma sty lety. Teprve v roce 1896 Roentgen objevem „X“ paprsků položil základy radiační onkologie a éra chemoterapie a hormonální terapie pak byla započata až objevy počátkem čtyřicátých let minulého století.

Zkušení všeobecní chirurgové prováděli a dodnes provádějí většinu onkochirurgických operací. Specializace v chirurgické onkologii se omezila zpočátku na velké, většinou univerzitní nemocnice. V USA vznikla první specializovaná univerzitní onkochirurgická klinika v polovině šedesátých let minulého století ve Virginii. Obdobný vývoj probíhal a probíhá i v Evropě, i když s jistým zpožděním. Na tento trend navázalo založení odborných společností, v USA v roce 1975 The Society of Surgical Onkology – SSO, později pak The American Board of Surgery ustavil v roce 1998 Advisory Council for Surgical Oncology a ve stejném roce vznikla The American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) [2, 3]. Evropská společnost pro chirurgickou onkologii byla založena v roce 1981 (European Society of Surgical Oncology – ESSO) [4]. V roce 1978 pak SSO s National Cancer Institute (NCI) definovala termín onkochirurg (surgical oncologist) a byly formulovány směrnice pro postgraduální výcvik v chirurgické onkologii a obdobná možnost postgraduálního výcviku v onkochirurgii vznikla pod patronací ESSO i v Evropě.

V roce 1904 byl v Praze ustaven „Spolek pro zkoumání a potírání rakoviny v Praze“, u jehož zrodu stáli prof. V. Rubeška (gynekolog), prof. K. Maydl (chirurg) a doc. L. Syllaba (internista). Později ve vedení spolku stál další chirurg prof. R. Jedlička. Odbočky tohoto spolku vznikaly i v dalších městech. Slibně se rozvíjející onkologické aktivity po druhé světové válce byly přerušeny politickými událostmi v roce 1948. V roce 1952 došlo k transformaci spolku na Kancerologickou sekci nově vzniklé Československé společnosti J. E. Purkyně. Společnost se postupně profilovala jako radiologická a v roce 1969 se rozdělila na radioterapeutickou a onkologickou. I když byl trvale proklamován komplexní pohled na onkologii, chirurgové se z těžko pochopitelných důvodů ani v následujících desetiletích na činnosti onkologické společnosti významněji nepodíleli, společnost se stala platformou pro onkology zaměřené na chemoterapii a tato situace s malými výjimkami trvá do dnešních dnů [5]. Postavení chirurgických oborů v rámci onkologie u nás dlouhodobě neodpovídá proporcím zastoupení chirurgické péče o onkologicky nemocné. Teprve v roce 2002 byla u nás založena při České onkologické společnosti Sekce onkochirurgie, která společně s výborem České chirurgické společnosti zaměřila své úsilí na uznání onkochirurgie jako profilace erudovaného chirurga v rámci své specializace. Jen takto je možno posílit postavení chirurgů v multidisciplinárním týmu pečujícím o pacienty se solidními nádory.

V současnosti stále více do popředí vystupuje snaha o dosažení maximální kvality v poskytování diagnostické a léčebné péče a zlepšování výsledků v chirurgii. Je nezbytnou nutností sledovat a kontrolovat kvalitu péče a dosažené výsledky. Řada studií prokazuje, zvláště pak u složitějších operací, že kvalita a výsledky se zlepšují úměrně s počtem prováděných operací. Tento princip „high volume hospitals“ vede k nutnosti soustřeďovat specializovanou onkochirurgii do větších center [6]. Tato tendence se postupně začíná prosazovat i u nás. Jednoznačně se již prosadila v oblasti specializované medikamentózní léčby a aktinoterapie vytvořením Onkologických center v ČR, kam se soustřeďuje péče o nejzávažnější onkologické pacienty [7]. Nepochybně se tak bude zmenšovat proti současnosti i počet chirurgických pracovišť, kde se budou operovat onkologičtí nemocní a bude docházet k jejich větší koncentraci ve smyslu principu „high volume hospitals“. Bude tak přibývat chirurgů, jejichž převažující pracovní náplní se stane péče o onkochirurgické pacienty. Z toho vyplývá naléhavá potřeba vyšší specializace v onkochirurgii.

Tuto skutečnost si řada chirurgů zabývajících se onkochirurgií již dlouho uvědomovala a vyvíjela snahu o prohloubení a harmonizaci systému vzdělávání v této oblasti s ostatními vyspělými zeměmi. To vedlo ke vzniku Pracovní skupiny členů výboru České chirurgické společnosti a výboru sekce Onkochirurgie České onkologické společnosti, která vypracovala program postgraduálního vzdělávání v onkochirurgii v podmínkách České republiky. Vycházela ze zahraničních zkušeností s touto specializaci v Evropě a USA [2, 3, 4] a z vlastní dlouholeté praxe v onkochirurgii [1, 5, 8]. Vytvořený návrh byl podroben diskuzi a upraven podle připomínek ve Výboru České chirurgické společnosti. Debata o stanovení podmínek k získání této nové specializace byla poměrně dlouhá a střetly se v ní velmi různorodé názory. Od zcela odmítavého postoje k nutnosti této atestace na jedné straně, k požadavkům v našich podmínkách pro většinu chirurgů nesplnitelným. Nakonec převážil názor, že naše nároky na toto postgraduální vzdělání musejí být srovnatelné s ostatními vyspělými evropskými státy, že vedle chirurgické rutiny musí mít onkochirurg i dostatečně široké teoretické znalosti a základní orientaci v medikamentózní léčbě nádorových onemocnění a radioterapii. Jen tak může zaujmout důstojné postavení v interdisciplinárním týmu pečujícím o onkologické pacienty.

I když nepochybně nelze ustoupit od požadavku, aby byly onkochirurgické operace prováděny na pracovištích v potřebné frekvenci, která zaručuje dosažení vysoké kvality péče, neznamená to v žádném případě snahu zbavit většinu pracovišť okresního typu možnosti operovat dle místních podmínek určité druhy nádorů. Je však třeba pro to vytvořit potřebné podmínky. S tím velmi úzce souvisí i nutnost, aby onkochirurg poznal problematiku tohoto oboru ve větší šíři, než je to možné na menším pracovišti. Požadovaný půlroční pobyt v rámci předatestační přípravy v Komplexním onkologickém centru se proto jeví jako kompromisní, minimální a pro všechny chirurgy jako splnitelná doba k získání základní orientace v těch segmentech onkochirugie, se kterými nepřichází adept atestace obvykle na vlastním oddělení pravidelně do styku. Bohužel skutečnost, že dlouhodobější, alespoň několikaměsíční, studijní pobyt mimo vlastní pracoviště, či dokonce v zahraničí v rámci postgraduálního vzdělání, není u nás obvyklý, je velkým nedostatkem v našem profesním vzdělávání.

Zpracovaný návrh vzdělávacího programu v oboru chirurgické onkologie (onkochirurgie) v České republice byl koncem roku 2008 předán na MZ ČR a po schválení akreditační komise vešel v platnost vydáním ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2011, částka 6, vydaného 29. 6. 2011. Postgraduální vzdělání chirurgů v onkochirurgii bude probíhat na pracovištích akreditovaných pro onkochirurgii a organizačně ho bude zajišťovat nově vzniklá subkatedra onkochirurgie IPVZ Praha, kam je možno podávat přihlášky o zařazení do oboru onkochirugie (www.ipvz.cz).

Vzdělávací program v onkochirurgii a Podmínky a postup pro Specializační přípravu v nástavbovém oboru onkochirurgie schválené Akreditační komisí MZ ČR 9. 11. 2011 jsou k dispozici na webové stránce IPVZ a České chirurgické společnosti (www.chirurgie.cz).

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika LF a FN Olomouc

I. P Pavlova 6, 775 20 Olomouc

e-mail: miloslavduda@klikni.cz