Břišní krápníky/Brušné kvaple

Souhrn

Prezentace raritního nálezu při břišní operaci, srovnávací teorie vzniku a přehled dostupné literatury.

Klíčová slova:
vejce natvrdo – břišní myšky – krápník – stalaktit – stalagnát 

ÚVOD

Tělíska v břišní dutině – na některých pracovištích též nazývána jako peritoneální myšky či fibromy – jsou obyčejně malá (v průměru 0,5–2 cm) tělíska prakticky bez výjimky náhodně nalezená během laparotomie či pitvy. Tělesa větší než 5 cm v průměru jsou publikována raritně jako jednotlivé kazuistiky a v anglické odborné literatuře jsou tradičně nazývána v překladu jako „gigantická peritoneální volná tělesa“. Tento poněkud krkolomný název a doslovný překlad si autor dovoluje nahradit českým neologismem „břišní krápníky“ a předkládá pro svůj čin svérázné vysvětlení a přehled literatury.

KAZUISTIKA

Muž, ročník 1930, s příslušnou dávkou komorbidit přijat na chirurgické oddělení pro 2 dny trvající bolesti kolem pupku s propagací do zad, mírnou leukocytózu (13,3 x 10⁹/l) a s naznačeným peritoneálním drážděním. Vstupní UZ vyšetření břicha s popisem cholecystolitiázy a chronické cholecystitidy bylo jinak bez větší patologie. Akutně z přetrvávajících diagnostických rozpaků provedeno s CT, kde popisována kulovitá struktura 43 mm vpravo od sigmatu – postkontrastně se nebarví, centrum je nejspíše tukového charakteru s drobnou kalcifikací, a dále hrudkovitá kalcifikace ventrolaterálně od ascendens velikosti 37 mm – nejspíše kalcifikovaná uzlina (Obr. 1, 2, 3) viz též 3D rekonstrukce (Obr. 4, 5). Provedena akutní revize břicha, preventivní appendektomie a exstirpace dvou útvarů nejasné etiologie bez komplikací. Vzhledem k nálezu exacerbovaného chronického zánětu v podobě panniculitidy u tělesa v podjaterní krajině nasazena ATB terapeuticky. Šestý pooperační den na JIP exitus letalis – s pravdivou diagnózou nezvratného levostranného kardiálního selhání.

Definitivní histologie exstirpátů: regresivně změněná tukově vazivová tkáň s dystrofickými kalcifikacemi, tenké vrstvy eosinofilní substance bez buněčné komponenty, kryto mezotelem (Obr. 6).

Vzhledem k benigní povaze dále neřešeno. Až s odstupem několika měsíců náhodně nalezena zmínka o podobné kazuistice na internetu. Pro velký úspěch na kongresovém poli rozhodnuto o publikování též formou „hozené netalkované rukavice“ v Chirurgických rozhledech.

DISKUSE

První dohledatelná zmínka o nálezu volně ležícího epiploického apendixu je popisována Harriganem [1]. Epiploické apendixy jsou malé peritoneální váčky – přívěsky – zpravidla na tlustém střevě při antimezenterické tenii obsahující různé množství tukové tkáně v závislosti na orgánové obezitě (Obr. 7, 8). Hunt vyslovil jako první nejpravděpodobnější teorii vzniku volného tělíska jako nekrózu pediklu – stopky apendixu při jeho torzi a jeho uvolnění a vycestování po břišní dutině [2]. K této teorii se přiklání i další autoři a následnou osu jen doplňují: chronická torze – infarzace – nekróza a přerušení stopky – uvolnění od kolón – chemické změny tukově tkáně v podobě saponifikace a kalcifikace a takto založení inokula či jakéhosi krystalizačního jádra. Po letech volného plavání v peritoneální tekutině dochází k usazování dalších a dalších vrstev depozit a nánosů. Střevní peristaltika a gravitace při změnách polohy těla pak způsobují omílání a válení volného tělesa do kulovitého tvaru. Tuto pohádku jen podporuje další studium získaných preparátů, kdy v centru tělesa se nachází duté či solidní, povětšinou silně kalcifikované jádro a to je obklopováno vrstvenou fibrinoidní nebuněčnou substancí v podobě jakýchsi letokruhů [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Proti konkurenční teorii Takady a Nomuri, že se může jednat o kalcifikovaný leiomyom dělohy hovoří velmi silný argument, že valná část publikovaných pacientů je mužského pohlaví [9, 10]. To samé platí o teorii Kogy, který vysvětluje vznik „krápníku“ torzí a autoamputací adnex v dětství, následnou degenerací a kalcifikací tkáně u pacientky s jednostrannou absencí adnex (ageneze?) [11].

Mohri popisuje případ pacienta, který v době diagnózy „krápníku“ o velikosti 7,3 cm operaci odmítal. Nález byl spíše náhodný při vyšetřování neustupujících bolestí zad. Po pěti letech sledování a stupňování obtíží charakteru bolestí a tlaku v podbřišku si již ve věku 73 let nechal toho času již 9,5 cm veliké těleso odstranit [12].

„Břišní krápníky“ jsou většinou asymptomatické, ale mohou se zřídka projevovat břišním dyskomfortem, chronickým pobolíváním, zhoršující se obstipací. Jistou korelaci mezi velikostí obtíží a velikostí tělesa lze předpokládat [13, 14, 15].

CT scan zobrazí zpravidla oválné těleso nízké denzity s centrální či laminární kalcifikací (Obr. 9, 10, 11) [9, 12, 13, 16]. MR ukazuje oválné těleso nízké intenzity na T1- i T2-vážených obrazech (Obr. 12, 13) [9, 17]. Ultrazvukový nález bývá „prchavý“. Obraz kulovité, nápadně hypoechogenní struktury s centrální hyperechogenitou a postranním zastíněním, který není komprimovatelný, při manipulaci či při kontrolním vyšetření vzhledem ke své mobilitě „mizí“ (Obr. 14) [13, 18].

K operaci se dopracují pacienti vzrušeného nedočkavého operatéra nebo pacienti s akutní střevní obstrukcí, močovou retencí či neustupujícími obtížemi [19, 20].

Vyjmutí z břišní dutiny není žádná chirurgická ekvilibristika, jelikož je těleso zcela volné nebo jen diskrétně fixováno v nepevných srůstech. Laparoskopie, na některých pracovištích jako všeobecná metoda první volby, lze samozřejmě použít, nicméně při extrakci 10 cm tuhé koule můžou její výhody pokulhávat (Obr. 15) [17, 21, 22].

Makroskopicky se těleso jeví jako světlé, bílé až nažloutlé či šedavé, velmi tvrdé, hladké až mírně hrbolaté, lesklé či spíše vyleštěné. Autoři se předhánějí v důvtipnějších přirovnáních například k pštrosímu či krokodýlímu vejci, vejci natvrdo, golfovému míčku, kulečníkové či dětské bowlingové kouli (Obr. 16, 17) [5, 23, 24]. Mohri pro ilustraci zvážil svůj „krápník“ velikosti 9,5 x 7,5 cm s výsledkem 220 g [12].

Neškodné pojmenování malých těles jako „peritoneální myšky“ se zdá ještě na místě, nicméně již neobstojí při velikostech kolem 10 cm [25]. Nabízející se název jako „břišní krysy“ (peritoneal rats) již může v neodborné veřejnosti vyvolávat zděšení a chaos a nepatřičně pak dráždí bulvární žurnalisty.

Nelze si nepovšimnout jisté podobnosti s klasickým jeskynním krápníkem (Obr. 18). Laminace jsou jasně pozorovatelné na průřezu klasického (Obr. 19) i břišního krápníku (Obr. 20). Společnými jmenovateli jsou i jejich tuhost, kalcifikace, letitý vznik, vyleštěný povrch, neustálé zvětšování, unikátnost a tím pádem i jejich cennost. Bylo by zajímavé zjistit, na kolik by si vyšplhala cena „břišního krápníku“ při nelegální sběratelské dražbě.

Poznámka: Krápníky – jsou dle encyklopedie výrůstky různých velikostí a různého tvaru, nejčastěji rampouchovité, tvořící se na stropech i podlaze podzemních prostor z nerostných sraženin vod, nejčastěji v krasových jeskyních, kde jsou tvořeny kalcitem a jejich 1 mm^3. naroste za cca 10–15 let.

ZÁVĚR

S velkou pravděpodobností se za celou svoji chirurgickou kariéru s podobným nálezem nesetkáte. Toto sdělení by mělo ukojit případnou zvědavost a zrazovat od čistě diagnostické indikace k operaci u náhodně zjištěných nálezů.

Nelze předpokládat větší profit z elektivní operace pro pacienta asymptomatického s náhodně zachyceným nálezem. Prakticky vždy se jedná o pacienty v pokročilém věku, či ve věku, kdy komorbidita již není společenská anomálie. Nejspíše ani laparoskopický výkon by nebyl dostatečným kompromisem. Jiný postup však vyžadují tělesa symptomatická. U pozvolna narůstajících obtíží z tzv. „mass efektu“ – tedy tlakem, expanzí, tíhou „cizího“ tělesa, lze jen těžko předpokládat jejich spontánní ústup. Růst tělesa je prakticky jistý. Rychlost lze z jediného zaznamenaného případu jen odhadovat (během 5 let nárůst o cca 30 %) [12]. Dost pravděpodobně při proměnlivé charakteristice jednotlivých vrstev není nárůst lineární a spíše dochází k jeho postupnému zrychlování.

Akutně komplikované případy se podaří asi jen velmi těžko přečkat konzervativně, ačkoli může být příčinou obtíží nakonec jen nález přidružené naléhající panniculitidy (viz náš pacient). Při jasných známkách náhlé příhody břišní není třeba o revizi diskutovat.

Z pokročilého věku pacientů v publikovaných případech se zdá, že se jedná o mnohaletý proces. Výjimkou potvrzující pravidlo se jeví dvouměsíční děvčátko v Asabeho kazuistice [21]. Lze si povšimnout četného zastoupení japonských autorů v dostupných pramenech [3, 5, 8, 9, 10, 11, 14, 16, 18, 21, 22, 24]. Může to značit jistou rasovou, kulturní, krajinnou či jinou predominanci, může to také jen znamenat jejich větší píli v publikačních aktivitách, to vše s ohledem k malým číslům a statisticky na malé „hladině významnosti“.

S přimhouřenýma očima lze v diferenciální diagnostice uvažovat o leiomyomu, desmoidu, teratomu, ovariálnímu tumoru, močovém či žlučníkovém kameni nebo mezenterické kalcifikaci v uzlině, nález však bývá až specificky jasný.

Poděkování – Speleologickému klubu Ještěd za zapůjčený studijních materiálů, praktické připomínky, poskytnutou fotodokumentaci a neopakovatelnou cestu do „středu Země“.

MUDr. Jiří Škach

oddělení chirurgie

Krajská nemocnice Liberec a.s

Husova 10

460 63 Liberec I

e-mail: jiri.skach@nemlib.cz