1000 laparoskopických operací na kolorektu

Souhrn

Úvod:
Cílem práce bylo na základě zkušeností s 1 000 výkony na kolorektu zhodnotit roli laparoskopie v řešení kolorektálních patologií.

Materiál a metody:
Prospektivní, klinickou studií bylo hodnoceno 1 000 pacientů, kteří podstoupili elektivní laparoskopickou operaci na kolorektu. Jednalo se o pacienty operované v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy a poté FN Ostrava od února roku 1993 do prosince roku 2010. Do studie byli zařazeni pacienti operovaní pro benigní i maligní kolorektální patologie.

Kromě základních demografických údajů byly analyzovány typy operačních výkonů, zastoupení konverzí, peroperační komplikace, krevní ztráty, operační čas, reoperace a jejich příčiny, pooperační morbidita a mortalita, podané transfuze a délka pooperační hospitalizace. Ke zpracování souboru pacientů byly použity metody popisné statistiky.

Výsledky:
Ve sledovaném souboru bylo 609 mužů (60,9 %) a 391 žen (39,1 %). Jejich průměrný věk byl 64 let (15–97) a BMI 26,7 (14,6–48,0). Nejčastěji byly prováděny výkony na pravé polovině kolon (22,2 %), poté resekce sigmatu (21,7 %) a nízké přední resekce rekta (20,4 %). Peroperační komplikace se vyskytly u 44 pacientů, tedy ve 4,4 %. Reoperace bylo nutné provést ve 105 případech (10,5 %), pooperační morbidita byla 22,6% a třicetidenní mortalita 4,1 %.

Závěr:
Laparoskopie je bezpečná a efektivní metoda pro operace jak maligních, tak benigních onemocnění tlustého střeva a konečníku.

Klíčová slova:
laparoskopická kolorektální chirurgie – kolorektální patologie – laparoskopie

ÚVOD 

Vzhledem ke specifikům kolorektální chirurgie bylo zavedení miniinvazivních metod opatrnější a pozvolnější než v případě všeobecné chirurgie, kde laparoskopická cholecystektomie, appendektomie či operace pro gastroezofageální reflux prakticky nahradily otevřené alternativy.

Prvním specifikem laparoskopické kolorektální chirurgie je nutnost pracovat ve více břišních kvadrantech s udržením dokonale přehledného operačního pole. Během výkonu je potřeba provádět rozsáhlé disekce tkání, preparovat cévy velkého kalibru a dále manipulovat a odstranit mnohdy objemný preparát.

Druhý podstatný rozdíl ve srovnání s výkony všeobecné chirurgie je v charakteristice operovaných pacientů. Ve většině případů je operace prováděna u pacientů vyššího věku, mnohdy polymorbidních, navíc s diagnózou malignity. Nicméně přibývá publikovaných prací, ve kterých je prokázáno, že i tito pacienti jednoznačně profitují z laparoskopického přístupu včetně redukované pooperační morbidity [1].

Dalším specifikem jsou nároky, kladené na operatéra, a to nutnost dokonale zvládnout jak miniinvazivní techniky, tak zároveň mít zkušenosti s operativou na kolorektu. Z toho vyplývá, že „learning curve“ (období učení se) jedním z nejdelších a je udáván mezi 30 a 100 výkony [2, 3]. V současnosti ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) doporučuje provést nejméně 20 laparoskopických resekcí pro benigní či generalizované onemocnění předtím, než chirurg začne provádět kurativní resekce pro kolorektální karcinom [4]. Co se týká kurativní laparoskopické chirurgie pro karcinom rekta, Japonská společnost pro kolorektální chirurgii (Japan Society of Laparoscopic Colorectal Surgery) doporučuje provést nejprve minimálně 30 laparoskopických operací na kolon než chirurg začne provádět resekční či amputační výkony na rektu [5].

Nicméně i přes uvedená specifika se zejména za posledních 15 let laparoskopický výkon na kolorektu stal bezpečnou a efektivní alternativou otevřených operací [6]. Bylo vyvinuto speciální instrumentárium a vypracovány standardní techniky, které jsou efektivní a bezpečné včetně onkologické radikality. Rovněž při miniinvazivních výkonech nedochází k významnějšímu prodloužení operačního času. V současnosti platí názor, že laparoskopické výkony na kolorektu jsou sice technická výzva, ale bezpečně proveditelná. Technická obtížnost stoupá u operativy rekta, zejména v terénu úzké, hluboké pánve, obezity, postradičních změn či přítomnosti objemného tumoru.   

PACIENTI A METODY 

Prospektivní, klinickou studií bylo hodnoceno 1 000 pacientů, kteří podstoupili elektivní laparoskopickou operaci na kolorektu. Jednalo se o pacienty starší 18 let, kteří byli operováni v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy a poté FN Ostrava od února roku 1993 do prosince roku 2010. Do studie byli zařazeni pacienti operováni pro benigní i maligní patologie na kolorektu včetně těch, kteří podstoupili sdružený laparoskopický výkon. V případě maligního onemocnění nebyla lokální pokročilost či generalizace důvodem pro vyřazení ze studie. Narozdíl od některých publikovaných prací [7, 8] nebylo absolutní kontraindikací laparoskopického přístupu BMI > 35, resp. 40, anamnéza předchozích laparotomií či velikost tumoru.

Do skupiny miniinvazivních výkonů byly zařazeny jak „čisté“ laparoskopie bez minilaparotomie, tak výkony laparoskopicky asistované s minilaparotomií a operace s využitím asistující ruky (technika MALCH – manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie).

Konverze je na našem pracovišti definována jako neplánovaná laparotomie, kdy operační výkon je zahájen jednou z laparoskopických technik, ale od určitého bodu operace jsou další kroky prováděny již bez kapnoperitonea.

Hodnoceni naopak nebyli ti pacienti, u kterých byla provedena pouze diagnostická laparoskopie s/bez následné laparotomie, a dále pacienti operováni akutně pro známky náhlé příhody břišní. Vyřazeni byli rovněž pacienti s rektální patologií, u kterých byl proveden pouze lokální výkon včetně TEM (transanální endoskopická mikrochirurgie).

Poloha pacienta na operačním stole a rozmístění trokarů odpovídá lokalizaci patologie na kolorektu [9]. Výše kapnoperitonea je udržována do 12 mm Hg. U převážné většiny pacientů probíhá operační výkon v antibiotické cloně (nejčastěji penicilinové antibiotikum s inhibitorem ß-laktamáz v kombinaci s imidazoly), u rizikových pacientů či komplikovaného průběhu operace pak byla ordinována antibiotika terapeuticky. Prakticky standardní je v případě laparoskopického výkonu na kolorektu zajištění močovodů ureterálními stenty.

Operace je vždy zahájena aspekcí celé břišní dutiny. V případě malignity jsou dodržovány zásady onkochirurgické radikality. Podle typu onemocnění (benigní, maligní) a peroperačního nálezu je operační výkon prováděn častějším mediolaterálním přístupem s časným podvazem cévního svazku a následnou mobilizací střeva nebo z přístupu laterálního. U pacientů s karcinomem rekta je standardně prováděna TME (totální mezorektální excize), resp. transekce mezorekta 5 cm pod aborální hranicí tumoru, pokud je tento lokalizován v horní třetině rekta. Anastomóza při resekčních výkonech na kolon je ve většině případů šita ručně před břišní stěnou. Při některých resekcích sigmatu, resekcích rektosigmatu a rekta je konstruována staplerovou technikou intrakorporálně. Pokud dojde k otevření pánevního dna, vždy je provedena jeho rekonstrukce. Drenáž operačního pole závisí na rozhodnutí operatéra. V případě koloanálních anastomóz, u pacientů po neoadjuvantní terapii a v případě nejistoty stran bezpečnosti anastomózy je vždy založena protektivní ileostomie. U ostatních resekčních výkonech na rektu závisí založení bezpečnostní stomie na rozhodnutí operatéra.

V souboru pacientů byly kromě základních demografických údajů analyzovány typy operačních výkonů, procentuální zastoupení konverzí, peroperační komplikace, krevní ztráty, operační čas, reoperace a jejich příčiny, pooperační morbidita a mortalita, podané transfuze a délka pooperační hospitalizace.

Ke zpracování souboru pacientů byly použity metody popisné statistiky.   

VÝSLEDKY 

Základní charakteristiky souboru všech pacientů jsou uvedeny v tabulce 1 a grafu 1. Získaná data jsou uváděna jako absolutní počet, relativní četnost v %, průměr a rozmezí.

Ve sledovaném souboru bylo 609 mužů (60,9 %) a 391 žen (39,1 %). Jejich průměrný věk byl 64 let (15–97) a BMI 26,7 (14,6–48). Nejvíce pacientů bylo zařazeno do ASA II (46 %), dále ASA III (3 5%), ASA I (15 %) a ASA IV (4 %).

Do analýzy operačních výkonů byli zařazeni všichni laparoskopicky operovaní pacienti včetně těch, kteří prodělali sdružený operační výkon (Tab. 2). Získaná data jsou uváděna jako absolutní počet a relativní četnost v %. Z analýzy vyplývá, že nejčastěji byly prováděny výkony na pravé polovině kolon (22,2 %), poté resekce sigmatu (21,7 %) a nízké přední resekce rekta (20,4 %).

Peroperační komplikace se vyskytly u 44 pacientů, tedy ve 4,4 %. S jakými peroperačními komplikacemi jsme se setkali, ukazuje tabulka 3. Z dalších peroperačních parametrů byly sledovány operační čas v minutách (délka operace od kožního řezu po poslední kožní steh) a peroperační ztráty krve v mililitrech. Hodnocení krevní ztráty vycházelo z údajů o odhadnuté krevní ztrátě v anesteziologickém záznamu. Získaná data jsou uváděna jako průměr a směrodatná odchylka.

Z pooperačních parametrů byly analyzovány reoperace, pooperační morbidita, mortalita, počty podaných transfuzí a délka pooperační hospitalizace (Tab. 4). Počty reoperací jsou uvedeny ve formě absolutních čísel a relativních četností v %. Množství podaných transfuzních jednotek (T.U.) a délka pooperační hospitalizace jsou uváděny jako průměr, směrodatná odchylka (SD), rozmezí a medián.

Při sledování pooperační morbidity byla statistická analýza provedená zhodnocením všech zaznamenaných komplikací bez rozlišení, zda-li se u jednoho pacienta vyskytla jedna či více přesně definovaných komplikací. Časná mortalita byla definována jako úmrtí do 30 dnů od operačního výkonu. Hodnoty morbidity a mortality jsou uvedeny ve formě absolutních čísel a relativních četností v %.

Reoperace bylo nutné provést ve 105 případech (10,5 %), pooperační morbidita byla 22,6 % a třicetidenní mortalita 4,1 %.

Příčiny reoperací ukazuje tabulka 5. Nejčastějšími příčinami bylo hemoperitoneum, insuficience anastomózy a porucha pasáže.

Pooperační komplikace jsme dále rozdělili na komplikace chirurgické a nechirurgické (Tab. 6 a 7). Z chirurgických komplikací byla jednoznačně nejčastější infekce operační rány, z nechirurgických pak komplikace kardiální.

Analýzu příčin časné mortality ukazuje tabulka 8. Nejčastější příčinou byl ve shodě s literárními údaji MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome).

   

DISKUSE 

První laparoskopická resekce sigmatu byla provedena Jacobsem v Miami v roce 1990 [10]. Ve stejném roce udělal Leahy první laparoskopickou resekci pro karcinom proximální třetiny rekta [11] a následující rok byla realizována první totální mezorektální excize [12]. V České republice byla poprvé laparoskopická resekce kolon provedena Dostalíkem [13] v roce 1993.

Je všeobecně známo, že zpočátku byly laparoskopické výkony na kolorektu spojovány s delším operačním časem, dlouhým „learning curve“ [14, 15], vysokou ekonomickou náročností, nezaručenými dlouhodobými onkologickými výsledky a zejména alarmujícím výskytem port site metastáz [16]. Proto mnoho chirurgů provádělo laparoskopické výkony na kolorektu jen u benigních afekcí, v případě malignity pak jako výkony paliativní či pouze laparoskopickou diagnostiku k určení stagingu.

Další otázky a pochybnosti souvisely se skupinou pacientů, u kterých se nepodařilo dokončit operační výkon jednou z laparoskopických technik, tedy u skupiny konvertovaných. I zde ale bylo mnohými pracemi ověřeno, že včas provedená konverze neovlivňuje negativně ani krátkodobé, ani dlouhodobé výsledky v laparoskopické kolorektální chirurgii [8].

Další argumenty proti tomu, aby se laparoskopická technika stala standardem v operativě kolorektálních patologií, upozorňovaly na chybění palpačního vjemu při hodnocení peroperačního nálezu jak lokálního, tak z hlediska vzdálených, zejména jaterních metastáz. Tyto problémy jsou v současnosti rovněž vyřešeny. Pro exaktní lokalizaci jsou patologické procesy kolon označovány barvou, případně je dostupná peroperační koloskopie, nález na játrech je hodnocen peroperační sonografií a navíc pro získání palpačního vjemu lze využít techniky MALCH (manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie) [17].

Počáteční potíže byly tedy překonány a metaanalýzy a randomizované studie z přelomu tisíciletí dokázaly jednoznačné, nyní již všeobecně akceptované výhody laparoskopické chirurgie při operacích nejen pro benigní onemocnění kolorekta [18, 19], ale i v případě kolorektálního karcinomu [6, 7, 8, 18, 19, 20, 21]. V roce 2002 Lacy [22] zveřejnil výsledky randomizované studie 219 pacientů s nemetastazujícím karcinomem pravého kolon, levého kolon a sigmoidea. Stejně jako u studií COST (Clinical Outcome of Surgical Therapy) a COLOR (Colon Carcinoma Laparoscopic or Open Resection), nebyly zařazeny tumory prorůstající do okolí, tumory transverza a rekta. Bylo zjištěno statisticky významně delší období bez recidivy, celkově delší přežívání i delší přežívání s tumorem u skupiny pacientů se stadiem III kolorektálního karcinomu. Multicentrická prospektivní randomizovaná studie CLASICC (Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In patients with Colorectal Cancer) [23] zahrnovala i pacienty s karcinomem rekta a bez ohledu na zjištěnou vyšší pozitivitu laterálních resekčních linií u laparoskopických předních resekcí rekta, nebyla prokázána vyšší incidence lokálních recidiv nebo zkrácení tříletého přežívání [24].

V roce 2002 pak Evropská asociace endoskopické chirurgie (EAES) na kongresu v Lisabonu stanovila konsenzus pro laparoskopickou chirurgii karcinomu tlustého střeva a tento byl publikován v Surgical Endoscopy v roce 2004 [25]. A v roce 2005 ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) stanovila, že laparoskopická chirurgie v případě karcinomu kolon je efektivní a bezpečná, v případě karcinomu rekta možná [26]. Zdrženlivost přetrvávala vzhledem k chybění spolehlivých údajů o pětiletém přežití u pacientů po laparoskopických výkonech na rektu pro malignitu. V současnosti, na základě publikovaných prací se jeví velmi málo pravděpodobné, že by laparoskopický přístup v případě karcinomu rekta negativně ovlivňoval dlouhodobé onkologické výsledky a krátkodobé výsledky se jeví dokonce lepší než u otevřeného přístupu. Přesto je laparoskopické provedení výkonů na kolorektu, zejména pro karcinom dolních třetin rekta, limitováno technickou, ale i finanční náročností.

EAES a ASCRS stanovila konsenzus i u skupiny obézních pacientů s kolorektální patologií, kdy i při vědomí vyššího rizika konverze není obesita kontraindikací laparoskopické kolorektální chirurgie [25, 26]. Stejně tak věk, zejména > 75 let, či zařazení do skupin ASA III-IV (American Society od Anesthesiologists) není absolutní kontraindikací miniinvazivní chirurgie na kolorektu [1]. Zde je také nutné vzít v úvahu úzkou provázanost mezi BMI a ASA klasifikací, kdy obézní pacienti mají vyšší morbiditu stran kardiovaskulárního a respiračního systému, častěji mají diabetes mellitus II. typu a tudíž spadají do vyšších, tedy rizikovějších skupin ASA.

V počátcích miniinvazivní chirurgie byla rovněž anamnéza předchozí laparotomie absolutní kontraindikací laparoskopického přístupu. V současnosti však převládá názor, že ačkoliv hodně pacientů s předchozími operacemi má v břišní dutině adheze, je těžké odhadnout, jaké procento těchto pacientů má adheze v takovém rozsahu, který může být příčinou konverze laparoskopického výkonu. I zde EAES dospěla k závěru, že adheze jsou sice příčinou 17 % konverzí, ale vzhledem k tomuto akceptabilnímu riziku, nejsou absolutní, nýbrž pouze relativní kontraindikací k provedení laparoskopického výkonu na kolorektu [25].

Randomizované studie a metaanalýzy se ale netýkají jen kolorektálního karcinomu, ale byly provedeny studie i v případě operativy pro benigní, zejména zánětlivé onemocnění na kolorektu. Technická obtížnost laparoskopického operačního výkonu v případě Crohnovy nemoci vyplývá již ze samotné podstaty onemocnění, tedy přítomnosti transmurálního zánětu a zánětem zkráceného mesenteria. Obtížnost vzrůstá při rozsáhlých zánětlivých změnách s denzními adhezemi, které laparoskopicky nelze bezpečně přerušit, fistulující formě onemocnění, přítomnosti abscesu či objemného zánětlivého tumoru.

V případě divertikulární choroby 10–20 % pacientů podstoupí pro komplikace operační léčbu [27]. Indikací k elektivní operaci jsou dvě proběhlé ataky divertikulitidy, dále chronické komplikace jako kolovezikální či kolovaginální píštěle, stenózy, krvácení a suspekce na karcinom v terénu divertikulózy. Laparoskopickými technikami prováděné resekční výkony jsou v terénu chronických zánětlivých změn technicky náročné. Zejména přítomnost kolovezikálních a kolovaginálních píštělí je ještě nyní některými autory považováno za relativní kontraindikaci miniinvazivního přístupu. Záleží pak na zkušenosti operatéra, zda zvolí jednu z výše uvedených miniinvazivních technik nebo bude postupovat otevřeně. Nejčastěji prováděné výkony u divertikulární choroby jsou resekce sigmatu, resp. rektosigmatu a levostranné hemikolektomie [28]. Pro úplnost je třeba uvést také Hartmannovu operaci. V případě resekčních výkonů je dodržována zásada, že distální resekční linie je umístěna pod rektosigmoideální junkcí a anastomóza je šita na proximální rektum jako prevence recidivy onemocnění. Umístění orální resekční linie pak závisí na stavu střevní stěny a místo předpokládané resekce musí být prosto divertiklů.

Je i statistickým zpracováním ověřeno, že v současnosti je laparoskopická kolorektální chirurgie minimálně plnohodnotným ekvivalentem „klasických“ otevřených výkonů. Zatímco v roce 2004 bylo v České republice operováno pouze 7 % pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu laparoskopicky, v roce 2006 to již bylo 15 %. Za stejné období se rovněž ztrojnásobil počet laparoskopických amputací rekta a čtyřnásobně narostl počet laparoskopicky provedených resekcí rekta [29].   

ZÁVĚR 

Na základě zkušeností s nyní již více než 1000 laparoskopických výkonů na kolorektu, lze konstatovat, že miniinvazivní technika je jednoznačným přínosem v operativě jak maligních, tak benigních onemocnění tlustého střeva a konečníku. 

Seznam zkratek

ASA – American Society of Anesthesiologists

ASCR – American Society of Colon and Rectal Surgeons

BMI – Body Mass index

CLASICC – Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In patiens with Colorectal Cancer

COLOR – Colon Carcinoma Laparoscopic or Open Resection

COST – Clinical Outcome of Surgical Therapy

EAES – European Association of Endoscopic Surgery

MALCH – Manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie

MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome

SD – směrodatná odchylka

TEM – transanální endoskopická mikrochirurgie

TME – totální mesorektální excize

T.U. – transfuzní jednotka   

Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.

Chirurgická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52  Ostrava-Poruba