Biochemický průkaz přítomnosti moči v drénu po chirurgickém výkonu

Souhrn

Cíl práce:
Zhodnocení laboratorních vyšetření z ranného sekretu, který obsahuje moč a stanovit minimální kritéria pro potvrzení přítomnosti moče.

Soubor nemocných a metoda:
Biochemické vyšetření vzorků sekretu, moči a krevního séra u 34 nemocných s prokázaným únikem moči mimo močové cesty. Ve všech vzorcích byla stanovena hladina močoviny, kreatininu, sodíku, draslíku a chlóru.

Výsledky:
Průměrné hladiny sodíku, draslíku, chlóru, urey a kreatininu v sekretu byly 93,8 mmol/l, 15,9 mmol/l, 77,0 mmol/l, 73,3.

Klíčová slova:
urinózní sekrece – urea – kreatinin – biochemie

ÚVOD 

Po chirurgických výkonech v dutině břišní, retroperitoneu či pánvi se v některých případech můžeme setkat s vyššími odpady serózního sekretu z peroperačně zavedených drénů. Zejména se s tímto jevem setkáváme v případech operačních výkonů na lymfatickém systému u maligních onemocněních – lymfadenektomie, u kterých je masivní a protrahovaná lymforea relativně častým jevem. Takové operační výkony provádějí zejména chirurgové, gynekologové a urologové. Odpady do drénů mohou dosahovat řádově i stovek mililitrů za 24 hodin.

Pokud byl operační výkon proveden buď přímo na močových cestách nebo v jejich těsné blízkosti, mohou vznikat diagnostické rozpaky, zda serózní sekrece z drénu není způsobena extravazací moče z porušené kontinuity močového traktu. Ta může být často způsobena iatrogenně nebo může pocházet z nerozpoznaného či doposud klinicky němého poranění urotraktu při sdružených poraněních či polytraumatech. Prvním krokem tedy je prokázat, zda jde či nejde o přítomnost moče. V případě průkazu urinózní sekrece do drénu je nezbytné verifikovat její množství a lokalizaci místa poranění. Na základě těchto informací pak může být zvolen adekvátní léčebný postup.

Cílem předkládané práce je zhodnocení biochemického složení sekretu za účelem jednoduché verifikace přítomnosti moče v drénované tekutině.   

MATERIÁL A METODA 

Do souboru bylo zařazeno celkem 34 nemocných, u kterých byl jednoznačně prokázán únik moče z porušených horních či dolních močových cest a kteří byli ošetřeni na našem pracovišti. Primárně se jednalo o pacientky po hysterektomiích, po amputacích rekta, u kterých došlo peroperačně k poranění distálních močovodů a o pacienty po resekčních výkonech na ledvinném parenchymu. Většinou však o nemocné po transplantaci ledviny, u kterých jsou ureterální komplikace (nekróza distálního močovodu) poměrně časté v důsledku redukované nutrice transplantovaného močovodu. U všech nemocných byla prokázána přítomnost moče ve drénu a všichni tito nemocní podstoupili rekonstrukční operační výkon.

U všech nemocných zařazených do souboru bylo provedeno biochemické vyšetření drénované tekutiny, moče a krevního séra. Ve všech vzorcích byla vyšetřena hladina natria, kalia, chlóru, urey a kreatininu. Hladina minerálů, zejména kalia je signifikantní pro průkaz moči [1, 2, 3]. Stejně tak hladiny urey a kreatininu a jejich poměry jsou pro moč charakteristické. Referenční hodnoty pro sérové koncentrace kreatininu a odpady a koncentrace v moči jsou v tabulkách 1 a 2 [4]. V jednotlivých skupinách vzorků byly hodnoceny minimální, maximální a průměrné hodnoty výše jmenovaných veličin. Pomocí Studentova nepárového t-testu byly porovnávány hodnoty natria, kalia, chloru, urey a kreatininu v sekretu proti stejným hodnotám v moči a séru, na hladině významnosti 0,05.

Samostatně byly hodnoceny tři vzorky sekretu s nejvyšší hladinou urey a kreatininu a u nich pak byla hodnocena hladina v séru a byl vypočítán jejich vzájemný poměr. Stejně tak byly hodnoceny tři vzorky séra s nejvyšší hladinou urey a kreatininu a u nich pak byla hodnocena hladina v sekretu a byl vypočítán jejich vzájemný poměr.

Na základě naměřených hodnot byly stanoveny mezní hranice hodnot, na základě kterých lze jednotlivé vzorky zařadit do kategorií moč/lymfa. 

VÝSLEDKY 

Hodnoty sodíku, draslíku, chloru, močoviny a kreatininu v sekretu, moči a séru nemocných jsou prezentovány v tabulkách 3 a 4. Při statistickém hodnocení biochemického složení sekretu a moči byly shledány statisticky významné rozdíly v hladinách močoviny. Při statistickém hodnocení biochemického složení sekretu a séra byly shledány statisticky významné rozdíly v hladinách všech sledovaných veličin.

Výsledky hodnocení třech vzorků s nejvyššími hladinami urey a kreatininu v sekretu jsou v tabulce 5. Výsledky hodnocení třech vzorků s nejvyššími hladinami urey a kreatininu v séru jsou v tabulce 6.   

DISKUSE 

Pokud se v drénu z operační rány objeví serózní tekutina v množství řádově stovek mililitrů, vždy bychom si měli položit otázku, zda nemůže být v drénu přítomna moč. Přítomnost takového množství je známkou rozsáhlejšího poranění močového traktu a možnost spontánního zhojení takového defektu je méně pravděpodobná. Pokud tedy v drénu je moč přítomna, je to vždy indikace k dalšímu vyšetřování s cílem odhalit velikost a lokalizaci poranění močových cest. Jedině tehdy máme šanci na úspěšné zhojení.

Na druhou stranu je třeba říci, že vysoký výdej serózní tekutiny z drénu, která neobsahuje žádnou příměs moči lze očekávat u nemocných s portální hypertenzí a u všech operačních výkoů na lymfatickém systému, zejména z důvodu maligního či zánětlivého onemocnění. V takovém případě je naším prvním úkolem říci, zda je v sekretu moč přítomna či není. Při drobnějších poraněních močového traktu se můžeme setkat s jevem, že sekret z drénu obsahuje tkáňový mok či lymfu s příměsí menšího podílu moči. V takových případech je již průkaz příměsi moči komplikovaný.

Podle našich výsledků je nejdůležitější vyšetření urey a kreatininu. Hladina urey nalezená v urinózním sekretu byla minimálně 18,4 μmol/l, ale průměrná hladina byla 73,3 μmol/l. Minimální hladina urey v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 44 μmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku. Hladina kreatininu diagnostikovaná v urinózním sekretu byla minimálně 547 μmol/l, ale průměrná hladina byla 2857,1 μmol/l. Minimální hladina kreatininu v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 1139 μmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku.

Naše prezentované výsledky ukazují, že takové případy mohou být navíc komplikovány již patologickými hodnotami dusíkatých metabolitů v séru. S tím se můžeme setkat u nemocných s renální insuficiencí či renálním selháním. V našem souboru jsou nemocní, kteří byli v době vyšetřování krátce po transplantaci ledviny, řádově hodiny až dny. U těchto nemocných může být samozřejmě sérová hladina urey a kreatininu vysoká. V takovém případě jsou „fyziologické“ i vysoké hladiny urey a kreatininu v tkáňovém moku a lymfě. I v těchto případech jsou hladiny kreatininu v urinózním sekretu minimálně 9x vyšší. V případě urey je jejich hladina v urinózním sekretu minimálně 2,2x vyšší než v séru.

Další specifickou situací může být únik moče intraperitoneálně. V takovém případě dochází peritoneem k reabsorbci moče zpět do oběhu. Typickým klinickým nálezem je ascites a laboratorní známky akutního renálního selhání. Dochází k elevaci sérových hladin močoviny a kreatininu a s tím souvisejícímu i poklesu glomerulární filtrace [5, 6, 7]. Výdej z intraperitoneálně uloženého drénu může dosahovat velkých objemů. V takovém případě je biochemické vyšetření tekutiny odebrané z drénu nezbytností [8, 9, 10]. Pokud takové situaci předcházel operační výkon, při kterém mohlo dojít k poranění močových cest, není problémem toto vyšetření provést. Je však nutno myslet na takovou situaci v případě rozvoje ascitu a laboratorních známek ledvinného selhání i v případech předchozího tupého poranění břicha [7, 11].

Pro diagnózu poranění močových cest s intraabdominálním či retroperitoneálním únikem moči jsou obecně doporučovány zobrazovací techniky, nejčastěji ultrazvuk, CT, a vylučovací urografie [11, 12]. V případě drobného poranění s malým únikem moči mimo močové cesty však tato vyšetření selhávají a je třeba použít náročnější metody s vyšší senzitivitou. Mezi takové metody patří radioizotopová vyšetření. Používají se farmaka, která se podávají intravenózně a která se v dostatečném množství vylučují močí, kde se kumulují. Tato farmaka jsou nejčastěji vázána na radioizotop Technecium. V běžné klinické praxi používáme ^99mTc-MAG3 (merkaptoacetyltriglycin) nebo ^99mTc-DMSA (dimerkaptosukcinylová kyselina) [10, 11, 13].

Existují případy, kdy dochází ke vzniku spontánní nefro-, uretero- či vezikokutánní píštěle. Ta může být zapříčiněna nerozpoznaným a prozatím asymptomatickým poraněním močových cest. Nově vzniklá píštěl s urinózní sekrecí je charakteristická postupným nárůstem sekrece serózní tekutiny bez tendence ke spontánnímu zhojení. V takovém případě je nutno pomýšlet na možnost přítomnosti moče v sekretu a je nutné jeho biochemické vyšetření [12, 13].   

ZÁVĚR 

Biochemické vyšetření serózního sekretu z pooperačního drénu či perzistující kožní píštěle je indikováno vždy, pokud existuje reálné nebezpečí přítomnosti moče. Vyšetření hladiny močoviny a kreatininu je v takovém případě standardem. Vyšetření minerálů (Na, K, Cl) je vhodné doplňkové vyšetření v případě nejasného výsledku vyšetření močoviny a kreatininu. Jedná se vyšetření jednoduché, dostupné, rychlé a levné. Výpovědní hodnota tohoto vyšetření je dostatečná, není nutné současné vyšetření moče a krevního séra.

Minimální hladina urey v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 44 mmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku. Minimální hladina kreatininu v sekretu je podle našich výsledků stanovena na 1139 μmol/l, aby bylo možno dokladovat, že jde o přítomnost moči ve vzorku. V případě neurčitého či nejistého výsledku doporučujeme kontrolní vyšetření.   

MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D.

Bratří Čapků 877

500 03  Hradec Králové

e-mail: japacovsky@post.cz