Poranění pankreatu IV./V. stupně

Souhrn

Poranění pankreatu jsou relativně vzácná, jde ale o poranění, která mohou mít velmi vážné důsledky; morbidita a mortalita včas nerozpoznaných a neadekvátně léčených těžších poranění pankreatu se blíží hranici 100 %.

Uvádíme případ 39letého muže, který při poranění nožem utrpěl zranění dolní duté žíly, pravostranné renální žíly, transcizi duodena, ductus choledochus, ductus pancreaticus maior a hlavy pankreatu. Stav byl v 1. době řešen zástavou krvácení – suturou dolní duté a pravostranné renální žíly, mobilizací a tamponádou hlavy pankreatu se zabezpečením drenáže žlučových cest, ve 2. době dokončením proximální pankreatoduodenektomie.

Klíčová slova:
pankreas – duodenum – poranění pankreatu – duodenopankreatektomie

_ÚVOD

Poranění pankreatu jsou díky jeho poloze relativně vzácná, jejich incidence se udává v rozmezí od 1 do 4 % pacientů s traumatem břicha [1, 2, 3]. Frekvence poranění pankreatu díky motorismu a narůstajícímu násilí (používání nožů a střelných zbraní) při kriminálních činech mírně stoupá. Nejsou-li těžší formy poranění pankreatu včas rozpoznány a adekvátně léčeny, jejich morbidita a mortalita se blíží 100 % [4].

Penetrující poranění jsou častější a tvoří 69 % poranění pankreatu, o tupá poranění jde z 31 %, přičemž velmi často je poranění pankreatu sdruženo s poraněním jiných orgánů, především jater (26 %), tlustého nebo/a tenkého střeva (25 %), duodena (24 %), velkých cév (25 %), žaludku (19 %), sleziny (12 %), ledvin (10 %) a žlučového stromu (3 %) [1].

V současnosti se celková mortalita poranění pankreatu udává kolem 32 %, přičemž nejnižší je v případech izolovaných poranění distálního pankreatu a nejvyšší v případech poranění v oblasti hlavy a při sdružených poraněních.

Nejčastější příčinou smrti je hemoragie, která nemusí následovat bezprostředně po traumatu, ale může se objevit až intraoperačně a dále exsanguinace z hemokoagulačních poruch během prvních 48 hodin po traumatu. Oba uvedené stavy zodpovídají za asi dvě třetiny úmrtí, septické komplikace, šok a mnohočetné orgánové selhání za zbylou třetinu [1]. Mnoho autorů se pokusilo vytvořit klasifikaci poranění pankreatu; přes nejednotnost mají jednotlivé klasifikace společný jmenovatel – za nejtěžší poranění pankreatu, řazené do stupně IV., resp. V., jsou považována devastující poranění v oblasti hlavy pankreatu spojená s poraněním duodena, žlučových a pankreatických vývodů [5, 6, 7]. Výběr vhodné léčby poranění pankreatu velice záleží na typu a lokalizaci poranění a chirurgický přístup se pohybuje v širokém rozmezí od konzervativní léčby při malých kontuzích, dosažení hemostázy, debridementu a založení adekvátní drenáže při periferních poraněních prvního stupně bez poranění hlavního vývodu až po rozsáhlé resekčně-rekonstrukční výkony při poranění těžších stupňů [9, 10].

Nejtěžší poranění (stupeň IV, resp. V) v oblasti hlavy pankreatu, spojená s poraněním duodena.hlavního pankreatického vývodu a žlučových cest si často vynutí pankreatoduodenektomii. Tento výkon pro trauma je sám o sobě je zatížen 30% mortalitou, další komplikace a nutné výkony a léčba jsou ale příčinou toho, že se mortalita blíží 100 % [10, 11], při současných možnostech a pokrocích v léčbě však většina traumacenter referuje o podstatně lepších výsledcích [12].

_{KLINICKÉ SDĚLENÍ}

Náš pacient – 39letý muž – byl v těžkém šokovém stavu letecky dopraven do naší nemocnice dne 23. 1. 2006. V týž den, krátce před přijetím byl při kriminálním činu bodnut nožem do pravé lumbální krajiny. Podle provedeného CT vyšetření bylo vysloveno podezření na kavo-duodenální píštěl a poranění hlavy pankreatu (Obr. 1), pacient byl po nezbytném zajištění ihned transportován na operační sál. Následuje výňatek z operačního protokolu prvního operačního výkonu:

„Sutura dolní duté žíly a pravostranné renální žíly. Mobilizace duodena a hlavy pankreatu. Sutura mediální stěny D2, příprava Rouxovy kličky, ligatura choledochu, T-drén, tamponáda oblasti hlavy pankreatu, dočasný uzávěr břišní dutiny.

V rámci resuscitace přistupujeme k neodkladné revizi břišní dutiny do níž pronikáme dlouhou střední laparotomií. Mobilizujeme pravý tračník a duodenum. Příčinou těžké hemoragie je poranění dolní duté žíly a pravostrannné renální žíly, kdy poranění přechází plynule z jedné cévy na druhou – délka řezné rány je asi 4 cm – přímý steh Premilene 5/0 – krvácení z těchto cév dále nepokračuje. Dalšími zdroji silného krvácení – tepenného – jsou cévy poraněné v místě duodenálního okna, kde bodný kanál jde mediálně od D2, protíná dorzomediální hranu duodena a protíná téměř celou hlavu pankreatu. Otevíráme omentální burzu, a uvolňujeme pankreatikoduodenální tepnu, uvolňujeme horní mezenterické cévy k místu, kde vstupují mezi pankreas a D3 – i při klampu těchto cév je ale z poraněné hlavy pankreatu mnohazdrojové, resp. difuzní krvácení. Šijeme otvor v mediální stěně duodena. Dále nalézáme transcidovaný ductus Wirsunghi a uvažujeme o řešení našitím Rouxovy kličky, kterou zvyklým způsobem připravujeme na proximálním jejunu. Při další operaci ale nalézáme i transcidovaný ductus choledochus (v intramurální části duodena) – tento nález podle našeho názoru mění situaci – je indikována proximální pankreatoduodenektomie. K výkonu tohoto rozsahu pacient v této chvíli pro kritický stav při těžkých krevních ztrátách není únosný, proto staplerem uzavíráme připravenou Rouxovu kličku, do choledochu supraduodenálně zavádíme T-drén a oblast hlavy pankreatu a duodena tamponujeme z dorzální strany 2, z omentální burzy 1 rouškou. Zakládáme dočasný uzávěr břišní dutiny pomocí síťky. Pacient bude přijat na kliniku anesteziologie a resuscitace.

Dop: Po stabilizaci bude nutno dokončit proximální pankreatoduodenektomii.“

V dalším průběhu pokračovala plná resuscitační péče, pro další osud pacienta bylo podle našeho názoru velmi podstatné podání somastostatinu k omezení rozvoje pankreatitidy a zástava reziduální hemoragie podáním aktivovaného faktoru VII.

Dne 24. 1. 2006 po stabilizaci pacienta následovala druhá operace:

„Proximální pankreatoduodenektomie:

V klidné CA odstraňujeme síťku dočasného uzávěru břišní dutiny. Odsáváme asi 1,5 litru starého hematomu a pozvolna odstraňujeme 3 břišní roušky užité k tamponádě oblasti hlavy pankreatu. Žádné pokračující krvácení není patrno, v oblasti hlavy poraněného pankreatu a v jejím těsném okolí jsou Balzerovy nekrózy při probíhající pankreatitidě v poraněné oblasti. Provádíme subserózně cholecystektomii. Dokončujeme přípravu choledochu jeho mobilizací v distální části, podvazujeme gastroduodenální tepnu a pak pankreas přerušujeme v místě retropankreatického průběhu v mesenterica superior. Přerušujeme žaludek v úrovni distálního antra. Ligujeme pankreatoduodenální cévy a dokončujeme pak plnou mobilizaci hlavy pankreatu a duodena (rušíme krátké cévy mezi horními mezenterickými cévami a pankreatem a mezi portou a pankreatem). D3 přerušujeme v místě křížení s horními mezenterickými cévami a odstraňujeme duodenum s poraněnou hlavou pankreatu. Zbytek douodena mobilizujeme společně s první kličkou jejuna a resekujeme je. Rozhodujeme se použít obě takto vzniklé části tenkého střeva (včera založena Rouxova klička jež je vitální, anastomóza je v pořádku) k anastomózám – Rouxovu kličku k anastomóze s pankreatem a choledochem, uvolněné proximální jejunum k anastomóze se žaludkem. Obě části tenkých kliček ukládáme retrokolicky – nejprve Rouxovu kličku vpravo od vasa colica media a terminolaterálně šijeme nejprve pankreato-jejunoanastomózu ve dvou vrstvách, poté choledocho-jejunoanstomózu v jedné vrstvě, T-drén (který je těsně nad anastomózou) ponecháváme. Kličku proximálního jejuna pokládáme vlevo od středních kolických cév a termino-terminálně vytváříme gastro-jejunoanastomózu ve 2 vrstvách. Kontrola hemostázy. Zleva 1 Redon do levého subfrenia, zprava 2 Redony – subhepaticky (vyveden proximálně od T-drénu) a do Douglasova prostoru (kaudálně od T-drénu). Kontrola roušek - souhlasí s počtem před operací (3 roušky). U pacienta je velmi napnutá břišní stěna (pacient nereaguje na podání velkých dávek myorelaxancií) a laparotomii proto nelze uzavřít přímou suturou, proto břišní dutinu uzavíráme implantací prolenové síťky, kterou obkladujeme Betadinem.

Dop: léčba dále podle lékařů ARK, Somatostatin v zavedené dávce, ATB, heparin atd. podle lékařů ARK.“

Na klinice anestezie a resuscitace pokračováno v komplexní resuscitační péči, doplněna ještě drenáž bodného kanálu na zádech. Břišní dutina ponechána uzavřena prolenovou síťkou, která později kryta mobilizovaným kožním lalokem. Stav nemocného komplikován oboustrannou bronchopneumonií, multiorgánovým selháním. Vzhledem k dlouhodobé UPV provedena dne 3. 2. 2006 punkční dilatační tracheostomie. Snižování ventilační podpory a komunikaci s pacientem prodlužovala potřeba větších dávek analgetik Stav pacienta postupně zlepšen, odpojen od ventilátoru. Podle posledního CT vyšetření 13. 2. 2006 žlučové cesty štíhlé, žluč odváděna do duodena a T-drénu, v břišní dutině malé množství volné tekutiny (Obr. 2). Dne 16. 2. 2006 přeložen na chirurgickou kliniku, kde pokračováno v léčbě, pacient postupně převeden na plný perorální příjem, odstraněn T-drén i všechny ostatní drény. Dne 17. 3. 2006 byl pacient bez subjektivních potíží, v dobrém celkovém stavu a s klidným nálezem na břiše propuštěn do domácí péče.

_DISKUSE

Poranění pankreatu vyšších stupňů jsou velmi závažná poranění, která pacienta vždy ohrožují na životě. Pro další osud pacienta jsou zásadně důležité některé momenty:

• a) Včasná a přesná diagnostika poranění a včasný transport pacienta na pracoviště, které má personální a technické vybavení k řešení takovýchto stavů.
• b) Vhodný výběr a časování jednotlivých léčebných kroků, kdy prioritní je ošetření častých přidružených poranění vedoucích ke smrti z exsanquinace nebo jinak bezprostředně ohrožujících život.
• c) Vhodný výběr druhu ošetření poranění pankreatu, kdy na jedné straně je nutné volit výkon co nejméně pacienta zatěžující, na straně druhé dostatečně radikální.
• d) Možnost a nutnost využití všech moderních možností anestezie, resuscitace a intenzivní péče a farmakologických prostředků.

Přes velkou náročnost medicínskou i ekonomickou nemusí být tyto stavy neřešitelné; výsledky léčby i takto závažných traumat v posledních letech zaznamenávají značné pokroky.

Práce je publikována v rámci výzkumného záměru Lékařské Fakulty v Plzni, Univerzity Karlovy v Praze MZM 0021620819.

MUDr. V. Kuntscher, Ph.D.

Plzenecká 71

326 00 Plzeň

e-mail: kuntscher@fnplzen.cz