Prevence, diagnostika a chirurgická léčba poranění žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Léčení poranění papily v důsledku invazivní endoskopie. Část 2. – Chirurgická léčba poranění žlučovodů

Surgical Therapy of Iatrogenic Injury of Biliary Tract after Cholecystectomy and Invasive Endoscopy. Part 2.

Introduction:
Introduction of endoscopic invasive procedures in the 70^th and 80^th years leaded to decrease reoperations on biliary tree. Iatrogenic injury of the biliary tract have increased in incidence in the first decade with the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Athough a number of factors have been identified with a high risk of injury (and number of technical steps have been emphasized to avoid these injury, the incidence of the bile duct injury has reached at least double the rate observed with open cholecystectomy. Most patients that sustained a bile duct injury are recognized in the weeks following laparoscopic cholecystectomy. Careful preoperative preparation should include control of sepsis by draining any bile collections or fistulas and complete cholangiography. Long term results are best achieved in specialized hepatobiliary centers performing biliary reconstruction with a Roux-Y hepaticojejunostomy. Success rates over 90% have been reported from several centres to date with intermediate follow-up. Introduction of an invasive endoscopy. Very dangerous is injury after endoscopic papilotomy.

Own experiences:
In an article of a review of experiences of the Ist Department of Surgery of General hospital in Prague since 1971 in 1 017 reoperations on biliary tree has been carried out. There were in 311 patients 164 hepato-hepatostomies and 147 hepaticojejunostomies used (Tab. 1). By laparoscopic injuries in the last decade were hilary injuries (Bismuth IV) and hepaticojejunostomy was done in all cases. Died 6%, long term results are acceptable by injured patients with hepatico hepaticostomies in 70%, by hepaticojejunostomies in 90%. Reoperated were 10% patients. Remnant patients were dilated endoscopically. Postoperatively morbidity was high, above 26%. In years 1995–2003 were 8 patients with papila injury and inflammation in retroperitoneum operated as a injured duodenum (Tab. 2).

Conclusions:
Better experiences with treatment of injured biliary tree and papila are in centres interested in hepatobiliary surgery which know anatomy of hilus of the liver and can see wide hepaticojejunostomy. Transfer of drained injured patient to centre is possible.

Key words:
biliary tree injury – bile duct injury – papila Vateri injury – bile duct stenosis

Autoři: J. Šváb; M. Pešková; Z. Krška; R. Gürlich; M. Kasalický
Působiště autorů: I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, přednosta doc. MUDr. J. Šváb, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2005, roč. 84, č. 4, s. 182-190.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Zavedení endoskopických výkonů v sedmdesátých a osmdesátých letech vedlo ke snížení reoperací na žlučových cestách. Zůstává řada indikací k reoperacím časným pro peroperační či endoskopickou komplikaci (krvácení, poranění žlučovodu, poranění papily), nebo pozdním pro endoskopicky neodstranitelnou litiázu, stenózy žlučovodu a pod. V 90. letech po zavedení laparoskopické cholecystektomie přibylo časných výkonů po cholecystektomii. V posledních letech se zdá, se opět jejich počty snížily s nabytou zkušeností s výkonem. Přesto dochází k poraněním v ČR i dnes v průměru kolem 150–200 ročně. Protože u laparoskopického výkonu častěji dochází k vysokým lézím nebo úplnému vytětí žlučovodu (Bismuth IV), přibylo obtížných anastomóz v hilu a nitrojaterních anastomóz.

Vlastní sestava:
Od roku 1971 na I. chirurgické klinice bylo provedeno 1 017 reoperací na žlučovém systému, z toho 311 nemocných bylo operováno časně pro operační poranění nebo pozdně pro pooperační stenózu žlučovodu. Bylo provedeno 164 plastik žlučovodu a 147 vysokých, hilových hepatikojejunoanastomóz. Protože na I.chirurgické klinice jsou prováděny výkony u nemocných z jiných pracovišť, autor se nemůže vyjádřit v relativních číslech. Časně pooperačně zemřelo 17 nemocných na hepatorenální selhání a sepsi (6 %). Trvalost funkčnosti anastomóz, pokud lze zjistit, se pohybuje u hepatikojejunoanastomózy kolem 80 %, u plastik žlučovodu 70 %, reoperaci si vyžádalo 10 % (Tab. 1). Zbylé plastiky jsou dilatovány endoskopisty a ukazuje se, že příznivější než balonová dilatace je časově omezená postupná dilatace zavedenými dvěma stenty. Nicméně by manipulace ve žlučovodech neměly ohrožovat nositele infekcí se vznikem biliární cirhózy. Obecně byla pooperační morbidita vysoká. V letech 1996–2003 bylo sledováno 15 nemocných se známkami poranění papily a z toho 8 bylo operováno podle zásad ošetření poranění dvanáctníku s vysokou dlouhodobou morbiditou, k úmrtí nedošlo.

Závěr:
Lepší výsledky vykazují pracoviště se zkušeností pohybovat se v hilu jater (ať z výkonů na žlučovodu samém nebo s resekcemi jater) a chirurg umí založit širokou anastomózu na dostatečně dlouhou vyřazenou kličku jejuna.

Klíčová slova:
žlučové cesty – poranění žlučovodu – poranění papily – reoperace – stenózy žlučovodu