Zhodnocení nového způsobu posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu

Souhrn

Různé definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu v dílčích posudkových kategoriích obsažené v jednotlivých zákonech mají kromě jiného negativní dopad na pohled laické, ale i odborné veřejnosti na práci posudkového lékaře. Ten musí nejen správně chápat jednotlivé definice, ale také je správné použít v praxi. K výsledku, zda se jedná či nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, se nedospěje letmým pohledem do zdravotní dokumentace, ale rozborem anamnézy, vývojem zdravotního stavu, souvislostmi mezi jednotlivými poruchami zdravotního stavu. Lékařský posudek jako podklad ke správnímu řízení, ve kterém klientovi vznikají, zanikají nebo se mění nároky na dávku, by proto měl být ve svém závěru jednoznačný a srozumitelný i pro klienty, nikoliv jen právně bezchybný.

Klíčová slova:
dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav – posudková kategorie – dlouhodobost – nepříznivý zdravotní stav

ÚVOD

Lékařská posudková činnost v sociálním zabezpečení má široký význam medicínský, sociální, pracovněprávní a ekonomický. Teorie a praxe lékařské posudkové činnosti prodělává od počátku třetího tisíciletí prudký vývoj. Příčiny tohoto jevu je třeba hledat ve společenském a ekonomickém vývoji a sociální politice státu, které staví lékařskou posudkovou činnost před další úkoly. Rozsah posudkové lékařské činnosti je velmi široký. Týká se nemocenského i důchodového pojištění, posudkový lékař musí mít odborné lékařské znalosti ve všech oblastech, musí znát platné právní předpisy. Stěžejním úkolem lékařské posudkové služby je však posuzování zdravotního stavu fyzické osoby pro potřeby sociálního zabezpečení. Tato činnost má specifickou profesní formu, posudkové řízení, v jehož závěru je přijat posudkový závěr v konkrétní věci, který stanoví, zda posuzovaná osoba plní zdravotní podmínku pro přiznání dávky sociálního zabezpečení. Tento posudkový závěr slouží jako podklad pro správní rozhodnutí. Sociální události související se zdravotním postižením, v terminologii lékařské posudkové služby nepříznivým zdravotním stavem, jsou významnými skutečnostmi, se kterými právo sociálního zabezpečení spojuje vznik, změnu nebo zánik příslušných právních vztahů. V souvislosti s těmito sociálními událostmi, spojenými s nepříz­nivým zdravotním stavem bývá obvykle (nikoliv v právních předpisech) užíván pojem posudková kategorie.

Výchozím posudkovým kritériem pro uznávání většiny posudkových kategorií ve věcech sociálního zabezpečení je dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Eliminuje význam krátkodobých a přechodných poruch zdraví, v zákonných předpisech sociálního zabezpečení se objevuje již od šedesátých let minulého století. Zpočátku se jednalo o definici vymezenou čistě medicínsky a doplněnou hlediskem časovým, později bylo v některých oblastech sociálního zabezpečení doplněno hlediskem věcným, to znamená důsledkem v jednotlivých oblastech lidské činnosti. A právě toto nové pojetí definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je tématem následujícího sdělení. V práci jsou porovnávány různé zákonné definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, jejich postavení v jednotlivých posudkových kategoriích a vzájemné souvislosti mezi nimi. Hlavním cílem je poukázat na příčiny nepochopení různých zákonných definic laickou i odbornou veřejností.

Procesně právní předpisy upravující činnost a organizaci lékařské posudkové služby

Základním procesně právním předpisem upravujícím činnost a organizaci lékařské posudkové služby v oblasti sociálního zabezpečení v působení Ministerstva práce a sociálních věcí je zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, který v § 8 stanovuje úkoly okresních správ sociálního zabezpečení při posuzování zdravotního stavu takto [1]:

„Okresní správy sociálního zabezpečení posuzují zdravotní stav a pracovní schopnost fyzických osob pro účely sociálního zabezpečení a pro účely poskytnutí dávek a mimořádných výhod podle jiných právních předpisů při zjišťovacích a kontrolních lékařských prohlídkách. Za tímto účelem posuzují:

• a) invaliditu a změnu stupně invalidity;
• b) dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav dítěte a jeho neschopnost vykonávat z důvodu tohoto zdravotního stavu výdělečnou činnost;
• c) schopnost zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace pro účely příspěvku na mobilitu a pro účely řízení o přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením, a zda jde pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku o osobu s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí nebo s těžkým sluchovým postižením nebo s těžkým zrakovým postižením anebo s těžkou nebo hlubokou mentální retardací a zdravotní stav nevylučuje poskytnutí příspěvku na zvláštní pomůcku;
• d) stupeň závislosti fyzické osoby pro účely příspěvku na péči a pro účely řízení o přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením“.

Lékař posudkové služby plní tyto úkoly na základě žádosti správního orgánu, ve které je mimo jiné uvedeno, k jakému účelu a podle kterého právního předpisu má lékař postupovat. Od 1. 1. 2011 je lékařská posudková služba začleněna jako oddělení okresní správy sociálního zabezpečení a svými lékaři plní posudkovou službu pro účely pojistných i nepojistných systémů.

POSUZOVÁNÍ INVALIDITY A ZMĚNY STUPNĚ INVALIDITY

V systému důchodového pojištění má posuzování nepříznivého zdravotního stavu význam pro uznání invalidity, je jednou z podmínek vzniku.

Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav podle zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění

„Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se pro účely tohoto zákona považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento stav trvá déle než jeden rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok.“

Pro uznání zdravotního stavu dlouhodobě nepříznivým pro účely zákona o invaliditě se musíme zabývat prokázáním tří rozhodných skutečností, které jsou rozebrány níže.

Nepříznivý zdravotní stav

Nepříznivostí zdravotního stavu chápeme omezení tělesných, smyslových a duševních funkcí, v případě zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, s dopadem na pracovní schopnost posuzovaného. Z toho vyplývá, že je vždy nutné posoudit, jak zdravotní problém ovlivní pracovní schopnost dosud vykonávanou, jaké má klient pracovní podmínky, dopravní dosažitelnost, zda je schopen práce jiné než dosavadní, nebo za ulehčených podmínek, zda je schopen rekvalifikace, či za jakých podmínek je schopen pracovat.

Ke zhodnocení zdravotního stavu musíme mít dostatečné informace o vzniku, vývoji a průběhu zdravotních postižení. Tyto informace získáme z nálezů a zpráv ošetřujících lékařů, psychologů, ergoterapeutů, fyzioterapeutů, funkčních vyšetření a komplementárních vyšetření. Podle potřeby si posudkový lékař sám doplní a upřesní anamnézu a objektivním vyšetřením podle možnosti pracoviště ověří některé stesky klienta. Hlavní důraz se vždy klade na zhodnocení funkčních schopností.

Pracovní schopnost

Pracovní schopnost je schopnost posuzované osoby vykonávat výdělečnou činnost odpovídající jeho tělesným, smyslovým a duševním schopnostem, s přihlédnutím k dosaženému vzdělání, zkušenostem a předchozím pracovním zařazením. Při stanovení poklesu pracovní schopnosti pak porovnáváme současný stav se stavem, který byl před dosažením dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.

Pracovní schopnost je chápána jako poměr mezi pracovním potenciálem a nároky určitého zaměstnání, kdy pracovní potenciál je to, co může posuzovaný nabídnout po stránce fyzických, psychických a smyslových funkcí, kvalifikace, dovednosti, zručnost, zkušenosti, nadání, snaha a schopnost uplatnit svůj potenciál. Nároky určitého zaměstnání – to, co je od pracovníka očekáváno. Rozdílné nároky jsou kladeny na administrativního pracovníka, kvalifikovaného dělníka, nekvalifikovaného dělníka, lékaře či ředitele firmy.

V praxi posuzujeme na základě profesního dotazníku, ze kterého se dozvíme kvalifikaci, zvláštní kvalifikaci či dovednosti a výčet zaměstnání s uvedením doby v nich strávené. Z názvu profese není vždy jasné, o jakou práci a v jakých podmínkách se jedná. V těchto případech je nutné specifikovat pracovní činnost z hlediska funkční zátěže jednotlivých systémů. Položit si otázku, zda práce nebude zhoršovat funkční postižení, zda funkční postižení nebude překážkou v práci. Nedílnou součástí kvalifikačního potenciálu je však i hodnocení nadání, zkušeností a schopnosti uplatnit kvalifikaci a dovednosti, ale i postoje, zda chce či nechce pracovat. Hodnotit tuto složku pracovního potenciálu je velice obtížné. Způsob vyplnění dotazníku, střídání zaměstnání, vyhýbání se práci v oboru, časté evidence na úřadech práce mohou poodhalit motivaci k práci.

Doba trvání

Stanovení doby trvání nepříznivého zdravotního stavu, byť se na první pohled jeví jako matematicky jasné, není vždy jednoznačné. Délka jeden rok je buď skutečným trváním, nebo trváním předpokládaným na základě poznatků lékařské vědy.

Invalidita

Základní podmínkou při posuzování invalidity je dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav posuzovaného. Konstatování, že se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, je základním postulátem posuzování invalidity. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav však ještě neznamená uznání invalidity.

Pokles pracovní schopnosti

Druhým kritériem pro přiznání invalidity je pokles pracovní schopnosti. Pokud pokles pracovní schopnosti nedosáhne alespoň 35 %, je pracovní schopnost sice ovlivněna, ale míra jejího poklesu nesplňuje zákonem daná kritéria k přiznání invalidity. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav může tedy existovat mnoho let, k invaliditě však vede teprve naplněním zákonem dané dolní hranice poklesu pracovní schopnosti, neznamená tedy automaticky vznik invalidity a vznik invalidity se nekryje s počátkem vzniku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Rozhodování, zda se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, není jednoduché a vyžaduje dostatečné informace od ošetřujících lékařů a medicínské znalosti a zkušenosti posudkového lékaře.

POSUZOVÁNÍ DLOUHODOBĚ NEPŘÍZNIVÉHO ZDRAVOTNÍHO STAVU DÍTĚTE A JEHO VLIV NA NESCHOPNOST VYKONÁVAT Z TOHOTO DŮVODU VÝDĚLEČNOU ČINNOST

Podle zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, § 8, odstavec 1 písmeno b) se posuzuje i dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav dítěte a jeho neschopnost vykonávat z tohoto důvodu výdělečnou činnost pro stanovení jedné z alternativ nezaopatřenosti dítěte. Posuzuje se pro účely zákona č. 155/2005 Sb., o důchodovém pojištění a zákona č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře.

Nezaopatřenost dítěte

Vzhledem k tomu, že státní sociální podpora je určena především pro rodiny, je celá řada dávek z tohoto systému vázána na podmínku nezaopatřenosti dítěte. Nezaopatřenost dítěte je upravena v zákoně o důchodovém pojištění: „Za nezaopatřené dítě se pro účely tohoto zákona považuje dítě do skončení povinné školní docházky, a poté, nejdéle však do 26. roku věku, jestliže:

• a) se soustavně připravuje na budoucí povolání,
• b) se nemůže soustavně připravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výdělečnou činnost pro nemoc nebo úraz,
• c) z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je neschopno vykonávat výdělečnou činnost“

V oblasti důchodového pojištění je nezaopatřenost dítěte hlavní podmínkou nároku na sirotčí důchod a jedním z kritérií nároku na vdovský, respektive vdovecký důchod i po uplynutí jednoho roku.

Nezaopatřenost dítěte v zákoně o státní sociál­ní podpoře

„Za nezaopatřené dítě se pro účely tohoto zákona považuje dítě do skončení povinné školní docházky, a poté, nejdéle však do 26. roku věku jestliže:

• a) se soustavně připravuje na budoucí povolání,
• b) se nemůže soustavně připravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výdělečnou činnost pro nemoc nebo úraz,
• c) z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je neschopno vykonávat soustavnou výdělečnou činnost. Posuzování zdravotního stavu pro účely tohoto zákona upravuje zákon upravující organizaci a provádění sociálního zabezpečené.“

Hodnocení nezaopatřenosti dítěte pro zákon 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, má význam pro stanovení rozhodného příjmu k poskytování dávek závislých na výši příjmu. Jedná se o přídavky na dítě, příspěvek na bydlení a porodné.

Posuzování nezaopatřenosti dítěte

Posoudit, zda jde o dítě, které z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopno vykonávat výdělečnou činnost, je oprávněn pouze lékař posudkové služby. Stanoví, zda se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, a to podle obecné definice, to znamená, že zdravotní postižení trvá jeden rok, nebo podle lékařské vědy bude trvat jeden rok. Ve druhé části se vyjádří k tomu, zda je neschopno vykonávat výdělečnou nebo soustavnou výdělečnou činnost. Vzhledem k tomu, že nejsou zákonem jasně stanovena posudková kritéria, posuzuje se podle zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, obdobně jako invalidita. Příloha k vyhlášce č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti je použita pouze orientačně. Posuzování nezaopatřenosti dítěte pro účely výše uvedených zákonů je v praxi posudkového lékaře velmi vzácné. Častější je u osob od ukončení povinné školní docházky do dovršení 26 let věku posuzování invalidity podle § 39 nebo § 42 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění. Za nezaopatřené dítě se nepovažuje pro účely těchto zákonů dítě do 26 let, které pobírá invalidní důchod pro invaliditu třetího stupně.

Rozdíl v definici nezaopatřeného dítěte, které je z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu neschopno vykonávat výdělečnou činnost je ve slově „ soustavná“. Definice soustavné výdělečné činnosti v platných zákonech chybí, tento termín byl definován vyhláškou 284/1995 Sb., a chápán tak, že výdělek z ní je stálým zdrojem přijmu, i když nezakládá účast na důchodovém pojištění. Lze tedy chápat soustavnou výdělečnou činnost tak, že není nahodilá, náhodná, příležitostná, občasná, výdělečnou činnost pak jako jakýkoliv zdroj přijmu.

Schopnost zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace

Zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, řeší poskytování peněžitých dávek určených ke zmírnění sociálních důsledků jejich zdravotního postižení a k podpoře jejich sociálního začlenění. Podle tohoto zákona se posuzuje zdravotní stav k poskytování příspěvku na mobilitu, příspěvky na zvláštní pomůcky a průkaz osoby se zdravotním postižením. Po posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na péči a posuzování zdravotního stavu pro invaliditu se jedná o třetí nejpočetnější agendu posudkového lékaře.

POSUZOVÁNÍ PRO ÚČELY PŘÍSPĚVKU NA MOBILITU

(3) „Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se pro účely tohoto zákona považuje nepříznivý zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat 1 rok.“

(1) „Schopnost osoby zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace se pro nárok na příspěvek na mobilitu posuzuje podle zákona o sociálních službách stejným způsobem jako pro účely příspěvku na péči.“

Podle definice se za dlouhodobě nepříznivý považuje nepříznivý zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá, nebo má trvat jeden rok. Jedná se o historicky prověřenou definici dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu s obecným medicínským a časovým hlediskem. Vzhledem k tomu, že se pro příspěvek na mobilitu posuzuje zvládání základních životních potřeb mobility a orientace podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociál­ních službách, je nutno brát v úvahu i definici dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu podle § 3, písm. c) tohoto zákona, kde je dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá, nebo má trvat déle než 1 rok, a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb. Zde už se jedná o modernější definici s vyjádřením hlediska medicínského, časového a věcného, v platnost vstoupila 1. ledna 2012. Definice klade důraz na dopad na zvládání základních životních potřeb v případě posuzování příspěvku na mobilitu a orientaci. A tak obdobně jako u posuzování invalidity i zde musí být splněna všechna kritéria – dlouhodobost, nepříznivost zdravotního stavu a dopad na zvládání mobility a orientace. Může ale nastat situace, že klient má závažné zdravotní postižení dlouhodobého charakteru, které neovlivňuje zvládání orientace a mobility, nejedná se tedy při posuzování příspěvku na mobilitu o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav.

POSUZOVÁNÍ PŘÍSPĚVKU NA ZVLÁŠTNÍ POMŮCKU

Podle zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, se posuzuje i zdravotní stav pro poskytnutí příspěvku na zvláštní pomůcku. Nárok na příspěvek na zvláštní pomůcku má osoba s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, nebo těžkým sluchovým postižením anebo těžkým zrakovým postižením charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav považujeme takový zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá, nebo má trvat jeden rok, to je obecná definice, dlouhodobost se ale musí vztahovat ke zdravotním postižením uvedeným v příloze k zákonu č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením. V této příloze je taxativně uvedeno, co je považováno za těžkou vadu nosného nebo pohybového ústrojí, charakterizováno těžké zrakové postižení a těžké sluchové postižení. Dále jsou zde specifikována zdravotní postižení odůvodňující přiznání příspěvku na zvláštní pomůcku na pořízení motorového vozidla a uvedeny kontraindikace přiznání příspěvku na zvláštní pomůcku. Hlavním cílem definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pro účely poskytování příspěvku na zvláštní pomůcku je vyloučit z posuzování přechodné a krátkodobé poruchy zdraví. Úkolem lékaře posudkové služby ale není pouze stanovení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, a zda se jedná o zdravotní postižení odůvodňující přiznání příspěvku na zvláštní pomůcku či vylučující jeho přiznání, ale podle přílohy č. 1 k vyhlášce 388/2011Sb., o provedení některých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, určit, zda požadovaná zvláštní pomůcka je u konkrétního stupně zdravotního postižení indikovaná.

PŘÍSPĚVEK NA PÉČI A PŘIZNÁNÍ PRŮKAZU OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, mimo jiné upravuje podmínky pomoci a podpory fyzickým osobám v nepříznivé sociální situaci prostřednictvím sociálních služeb a příspěvku na péči. Příspěvek na péči se poskytuje osobám, které jsou závislé na pomoci jiné fyzické osoby a slouží k úhradě poskytovaných služeb. Od 1. ledna 2012 je v platnosti novela zákona, kde došlo ke změně posuzování. Do 31. prosince 2011 bylo posuzováno zvládání úkonů soběstačnosti a péče o vlastní osobu, s účinností k 1. lednu 2012 se posuzuje zvládání deseti základních životních potřeb. Důležitou změnou je i nová zákonná definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu:

• „c) Dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá, nebo má trvat déle než 1 rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb“

Jak již bylo uvedeno, jedná se o nový pohled na dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav s důrazem na věcné hledisko – zde na zvládání základních životních potřeb. Stanovení věcného hlediska znamená, že musíme důkladně dbát na příčinnou souvislost mezi dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a nezvládáním základních životních potřeb, odlišit, co je důsledek zdravotního postižení a co následek toho, že to neumí, nikdy neuměl a nedělal. Zaměříme se na nutnost každodenní mimořádné péče v přirozeném sociálním prostředí. Při posuzování potřebujeme informace o zdravotním stavu, které získáváme od ošetřujících lékařů, informace o chování v přirozeném sociálním prostředí a zvládání jednotlivých základních životních potřeb, které obdržíme společně se žádostí o posouzení zdravotního stavu od správního orgánu, který vede správní řízení ve věci příspěvku na péči.

Sociální šetření provádí sociální pracovník v přirozeném prostředí žadatele a mělo by z něho být jasné, jak jednotlivé základní životní potřeby zvládá. Úkolem lékaře posudkové služby je dát do příčinné souvislosti změny zdravotního stavu a zvládání základních životních potřeb a vypracovat posudek o zdravotním stavu s jasným odůvodněním výsledku posouzení zdravotního stavu a stupně závislosti. Posuzování zdravotního stavu pro příspěvek na péči je nejfrekventovanějším posudkem lékaře posudkové služby. Kromě toho, že o tento příspěvek žádají osoby závislé na pomoci jiné fyzické osoby, kterým je tento příspěvek určen, žádá i většina seniorů, která začíná zvládat některá základní životní potřeby s obtížemi, část klientů v krátkém odstupu od přiznání invalidity nebo příbuzní osob s akutním onemocněním bezprostředně po jeho vzniku. V podvědomí veřejnosti je tento příspěvek chápán jako „přilepšení“ k důchodu.

Průkaz osoby se zdravotním pojištěním

S novelou zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek se zdravotním postižením od 1. ledna 2012 došlo ke změně posuzování nároku na průkaz osoby se zdravotním postižením. Byla zavedena karta sociálních systémů, která současně v zákonem stanovených případech měla sloužit jako průkaz osoby se zdravotním postižením.

„(1) Osobám, kterým byl podle zákona o sociálních službách přiznán příspěvek na péči a osobám, kterým byl přiznán příspěvek na mobilitu nebo příspěvek na zvláštní pomůcku, vydává krajská pobočka Úřadu práce podle jiného právního předpisu kartu sociálních systémů, která současně v zákonem stanovených případech slouží jako průkaz osoby s těžkým zdravotním postižením (průkaz TP) nebo průkaz osoby se zvlášť těžkým zdravotním postižením (průkaz ZTP) anebo průkaz osoby se zvlášť těžkým zdravotním postižením s potřebou průvodce (průkaz ZTP/P).

(2) Průkaz osoby se zdravotním postižením uvedený v odstavci 1 náleží též osobě starší 1 roku, která z důvodu nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace nebo je uznána závislou na pomoci jiné osoby podle zákona o sociálních službách.“

Zákon stanovil zcela nový způsob posuzování nároku na průkaz osoby se zdravotním postižením, kde rozhodující je zvládání základních životních potřeb, nikoliv jako v minulosti zdravotní postižení. Vznikla nová posudková kategorie schopnost zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility a orientace, která slouží nejen k posuzování nároku na příspěvek na mobilitu, ale také pro účely řízení přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením, a to podle stejných posudkových kritérií jako schopnost zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility a orientace pro účely příspěvku na péči. Při posuzování proto platí definice dlouhodobě nepříznivého stavu.

Dlouhodobě nepříznivý stav ve výrocích

V praxi prvoinstanční lékař posudkové služby posuzuje zdravotní stav pro rozdílné správní orgány, orgány sociálního zabezpečení a krajské pobočky úřadu práce, které vydávají rozhodnutí ve správním řízení. Průběh řízení posouzení zdravotního stavu v rámci pojistných i nepojistných systémů upravují metodické pokyny. Nedílnou součástí lékařského posudku je výrok, který se musí vypořádat se všemi podmínkami k poskytnutí určité sociální dávky. Vyjádření se k dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu je rozhodující postulát.

Negativní výrok průkazu osoby se zdravotním postižením

Nejde o osobu, která není schopna zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo ­orientace. Nejde o osobu, která se považuje závislou na pomoci jiné fyzické osoby.

Odůvodnění: zdravotní stav osoby je dlouhodobě nepříznivý ve smyslu § 3, písm. c) citovaného zákona, z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu však je schopna zvládat základní životní potřeby uvedené v § 9, odst. 1 písm. a) nebo b) citovaného zákona, ani není neschopna zvládat alespoň tři nebo čtyři základní životní potřeby.

Negativní výroky k příspěvku na mobilitu

„Nejde o osobu, která není schopna zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace ve smyslu ustanovení § 6, odst. 1 zákona č. 329/2011 Sb., ve vztahu k § 9 odst. 1 písm. a) a písm. b) zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění.“

„1) Nejedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav ve smyslu § 3, písm. c) zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění, který vede k neschopnosti zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace.“

„2) Nejedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav ve smyslu § 3, písm. c) zákona 108/2006 Sb., v platném znění.“

Negativní výrok příspěvku na péči

„Nejde o osobu do 18 let (starší 18 let) věku, která se podle § 8, odst. 1 zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění, považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby. Nejde o osobu, která není schopna zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace.“

„Zdravotní stav není dlouhodobě nepříznivý ve smyslu § 3, písm. c) citovaného zákona.“

Dopad na myšlení laické a odborné veřejnosti

Právě definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu v jednotlivých posudkových kategoriích s odkazem na jednotlivé zákony má negativní dopad na pohled laické, ale i odborné veřejnosti na práci posudkového lékaře. V případě, že se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav a klientovi je vyhověno, je vše v pořádku, v případě, že se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav a klien­tovi není vyhověno, a v případě, kdy se nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, nastávají konfliktní situace. A to zejména v případě, kdy dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav je definován nejen medicínsky a časově, ale i věcně.

PŘÍKLAD Z PRAXE

Tazatel

„Zažádal jsem o příspěvek na péči, posudkář mi ho zamítl z důvodu, že se nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. V posudku k mému přezkumu invalidního důchodu provedeném v témže roce mám ale uvedeno, že je mi ponechán invalidní důchod III. stupně z toho důvodu, že se v mém případě jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Ve zdravotní dokumentaci mám napsáno, že se zdravotní problémy táhnou již od roku 1975 a přetrvávají, a ani operace páteře v posledních třech letech nezmenšily a nevyřešily můj problém. Proti rozhodnutí jsem se odvolal, odvolací orgán mi odpověděl, že se nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Jak to tedy je s posuzováním, zda jde či nejde o dlouhodobě nepříznivý stav? Kde a jak se mám proti tomuto rozhodnutí odvolacího orgánu bránit?“

Odpověď

„Posudková komise v současnosti opravdu nefunguje úplně podle logických a i zákonných návazností. Nechci zde jakkoliv hanět institut ­posudkového lékařství, ale bohužel se čím dál častěji setkáváme s nelogickými a nesourodými závěry. Ve Vašem případě může jít o rozdílnost posuzování nároků na dávku. Pro invalidní důchod je nutná diagnóza a podřazení pod vyhlášku č. 359/2009 Sb., v platném znění, která provádí zákon o důchodovém pojištění (č. 155/1995 Sb., v platném znění). Zde se specifikuje dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav dle § 26. Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se pro účely tohoto zákona považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok. Určí se tedy, zda Vaše zdravotní postižení bude trvat déle než jeden rok a současně s posouzením Vašich pracovních schopností a zachovaného potenciálu se určuje kategorie a stanovuje procentní ohodnocení. Pro příspěvek na péči se specifikuje dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav podle zák. č. 108/2006 Sb., v platném znění, § 3 písm. c): „dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než 1 rok, a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb. Podmínky jsou zdánlivě podobné, ale posudkové hledisko je u příspěvku na péči jiné – nejde tedy o faktické zdravotní postižení, ale o to, že Vás postižení do budoucna omezuje v základních životních potřebách (pro invalidní důchod se zkoumá zase pracovní schopnost). Je tedy možné, že může dojít k odlišnostem. Například pro invalidní důchod budou mít vliv identifikované obtíže páteře, na které navazuje operace páteře, ale pro příspěvek na péči by se mělo sledovat jen postižení páteře, ale samotný (před)pooperační stav nebude hodnocen jako dlouhodobý – stěžující zvládání základních životních potřeb, protože po rehabilitaci, lázeňské péči apod. dojde zase zpět k běžné sebeobsluze, byť ztížené postižením páteře. Některé osoby neumí vařit, protože to vždy dělali jejich partneři, ale není to důvodem přiznání neschopnosti zvládat základní životní potřeby, protože to není dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav (ale pouhá sociální nedovednost). To je ale jen příklad, kdy mohlo dojít k odlišnému výkladu, který se Vám snažím přiblížit. Neznám o Vašem řízení více podrobností, abych mohla obhajovat rozhodnutí o příspěvku na péči. Naopak bych spíše důvěřovala tomu, že skutečně došlo k pochybení. Je tedy nutné podle § 38 zák. č. 500/2004 Sb., v platném znění nahlédnout do spisu jak řízení o příspěvek, tak odvolacího řízení, a to jak na Úřadu práce, MPSV, tak i na posudkovém lékařství. Srovnejte posudek sociální pracovnice, ošetřujícího lékaře a posudkové komise. Je možné, že lékař třeba uvedl, že máte nějaký těžký pooperační stav, ale už neuvedl, že jde o trvalý stav. V těchto třech dokumentech bývá mnoho rozporů.“

Výše uvedený dotaz klienta i odpověď právníka jsou důkazem toho, že veřejnost, a to nejen laická, ale i odborná, nechápou instituci dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Podobný obsah má i většina telefonátů na oddělení LPS OSSZ. Dotaz klienta je logický, z odpovědi právnicky vzdělané osoby vyplynulo, že se orientuje v platných zákonech, ale neumí je aplikovat do praxe. Výroková část je přesně právně definovaný závěr, který zakládá, mění nebo ruší práva nebo povinnosti určené osoby a pro velkou část občanů je špatně srozumitelná. Ve výroku jsou použity dva zápory „nejde o osobu, která není schopna“ což sice česká gramatika na rozdíl od anglické dovoluje, ale zmenšuje to okruh lidí, kteří plně chápou význam. Další chápání ztěžující údaje jsou odkazy na paragrafy zákona. V době internetu má sice většina občanů možnost seznámit se se zněním těchto zákonů, ale k pochopení výroku to stejně nevede. O tom svědčí odpověď právně vzdělané osoby na výše uvedený dotaz. Výrok nejsou schopni vysvětlit ani pracovníci úřadů práce, kteří rozhodnutí vydávají, výroky nechápou praktičtí lékaři, na které se pacienti obracejí. O tom svědčí nejen časté dotazy na lékaře posudkové služby, ale i způsob výběru podstatných a nepodstatných údajů z posudku o zdravotním stavu, které jsou použity ve zdůvodnění rozhodnutí.

DISKUSE

Domnívám se, že uzákonění nového typu definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu při posuzování nepojistných systémů, kdy kromě hlediska medicínského a časového hraje důležitou roli i hledisko věcné, přineslo mnoho komplikací. Lékaři lékařské posudkové služby v Semilech provedli za první tři čtvrtletí 2013 celkem 2 683 posudků, z toho 47 % pro účely zákona č. 108/2006 Sb., 32 % pro účely zákona č. 155/2005 Sb. a 21 % pro účely zákona č. 329/2001 Sb. Poměr jednotlivých posudků v procentním vyjádření ukazuje graf 1 o procentním podílu posudků pro účely jednotlivých zákonů.

Nepojistné systémy tedy tvoří převážnou část dlouhodobé posudkové činnosti a nemalá část klientů žádá o více dávek najednou. Je jen málo těch, kteří splňují kritéria dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve všech řízeních. Podle mého názoru by dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav měl být dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a otázka vlivu na zvládání základních životních potřeb by měla být řešena metodickým pokynem bez odezvy ve výroku. Jen tak se vyhneme napadání a nepříjemnému vysvětlování. Těžko se vysvětluje klientovi s anatomickou ztrátou horní končetiny, že se nejedná o těžkou vadu nosného nebo pohybového ústrojí, jak zní výrok u nepřiznání příspěvku na zvláštní pomůcku na pořízení motorového vozidla, stejně těžko se vysvětluje, že se nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav soběstačnému klientovi s malignitou. Při posuzování příspěvku na péči se dá tato nesrovnalost obejít tím, že se zdůvodní nezvládání jedné základní životní potřeby, např. domácnost a tím pádem už se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, který ale nesplňuje zákonem daná kritéria k přiznání příspěvku na péči. Při posuzování příspěvku na mobilitu je situace složitější, osobně se snažím výrok srozumitelně vysvětlit v odůvodnění, ale z praxe vím, že klient si přečte výrok a odůvodnění ho nezajímá. Jsou ale i situace, kdy se opravdu nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, a to z pohledu obecné definice. Klient žádá bezprostředně po události, není vyšetřen, doléčen, stav není stabilizován. V tomto případě je výrok jednoznačný a o vztahu ke zvládání základních životních potřeb se neuvažuje.

ZÁVĚR

První otázkou, kterou si posudkový lékař položí při zpracovávání lékařského posudku je, zda se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Je proto nezbytně nutné, aby posudkový lékař nejen chápal definice dlouhodobě nepříznivého stavu ve znění jednotlivých zákonů, ale uměl je správné použít v praxi. K výsledku, zda se jedná či nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, se nedospěje letmým pohledem do zdravotní dokumentace. Je potřeba se hlouběji zabývat anamnézou, vývojem zdravotního stavu, souvislostmi mezi jednotlivými poruchami zdravotního stavu. A to vyžaduje lékaře, který má dostatečné klinické znalosti a zkušenosti, orientuje se nejenom v medicíně, ale i v základním právu. Musí si uvědomit, že lékařský posudek je podklad ke správnímu řízení, ve kterém klientovi vznikají, zanikají nebo se mění nároky na dávku.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Omová

Bořkovská 571

513 01 Semily

e-mail: jana.omova@seznam.cz