Efektivita terapeutických intervencí v otázce léčby bolesti spojené se spoušťovými body

Souhrn

Cílem práce, která je systematickou rešerší, bylo vyhodnotit, která terapeutická intervence je v léčbě bolesti spojené se spoušťovými body nejefektivnější, a to vždy s ohledem na předem daný časový horizont – byl zkoumán efekt intervence na okamžitou změnu intenzity bolesti a efekt intervence na změnu bolesti ve vypočítaném mediánu měření. Pro vyhledání studií za účelem tvorby rešerše byly použity elektronické databáze PubMED, MEDLINE, PEDro a Web of Science. Byly zahrnuty články publikované v letech 2016–2021, jejichž autoři využili danou terapeutickou intervenci za účelem léčby bolesti spojené s trigger pointem (TrP), a to u dospělé populace bez věkového omezení a bez jiných problémů/onemocnění s výjimkou diagnostikovaných TrP v kterékoli části těla. K vyhodnocení efektu terapeutického zásahu byla prvním nástrojem vizuální analogová škála bolesti (VAS), a to celkem u 17 studií. Druhým hodnoticím nástrojem byla numerická škála bolesti (NPRS – numeric pain rating scale), která byla využita u 6 studií. Do rešerše bylo zahrnuto 23 článků, které splňovaly kritéria pro zařazení a byly následně analyzovány. Ve studiích bylo využito široké pole terapeutických intervencí. Nejvýznamnější okamžitý efekt na snížení bolesti dle VAS zaznamenala standardní fyzioterapie či její kombinace s jinými technikami (tvořila 50 % z celkem 18 zlepšených výzkumných skupin). Při hodnocení intenzity bolesti dle NPRS bylo zjištěno, že nejúčinnější intervencí za účelem okamžitého snížení bolesti je aplikace suché jehly (57 % ze sedmi zlepšených výzkumných skupin).

Klíčová slova:

spoušťový bod – myofasciální spoušťový bod – myofasciální bolest – myofasciální bolestivý syndrom

Úvod

Trigger point (TrP) lze definovat z hlediska klinického a etiologického. Klinicky představuje TrP bod zvýšené dráždivosti v kosterním svalu spojený s velmi citlivým palpovatelným „uzlíkem“. Tento bod při stlačení vyvolává lokální bolest a může také způsobovat bolest či jiné příznaky na vzdálených místech těla [1]. Naopak etiologická definice popisuje TrP jako shluk elektricky aktivních míst v kosterním svalu, přičemž každé místo je spjato s kontrahovaným uzlem a dysfunkční neuromuskulární ploténkou. Přestože Travellová uvádí termín myofasciální TrP, ve svých publikacích neuvádí téměř žádné informace o fascii či vztahu mezi ní a svalem [2–4]. Důležitost jednotlivých typů TrP může být značně odlišná. Úspěch terapie může záviset na schopnosti tyto druhy rozpoznat. Společnou diagnostickou charakteristikou pro všechny typy TrP – tedy primární, satelitní, aktivní i latentní – je lokální bolest při presuře [5]. Navzdory výše zmíněnému rozlišování několika typů TrP (aktivní, latentní, satelitní, primární, sekundární) se v dnešní klinické praxi a výzkumných pracích uplatňuje pouze pojem aktivní a latentní TrP [2].

Terapeutické intervence – invazivní

Z postupů, které můžeme označit jako invazivní a které se nejčastěji v praxi využívají k ovlivnění TrP, patří suchá jehla a injekční aplikace anestetik.

Suchá jehla

Aplikace suché jehly je jednou z nejběžnějších invazivních metod s cílem léčby myofasciální bolesti [6]. Tato technika spočívá v zavedení tenké jehly přímo do TrP za účelem vyvolání lokálního svalového záškubu [7]. Nejrozšířenější je aplikace tzv. fast in, fast out, která spočívá v rychlém povysouvání a opětovném zasouvání jehly zpět za účelem vyvolání několika lokálních svalových záškubů.

Nevýhodou aplikace suché jehly je potenciální riziko vzniku bolesti v místě vpichu po ukončení terapie (tzv. post-needling soreness) [8].

Injekční aplikace anestetik

Aplikací lokálních anestetik se dá dosáhnout snížení bolesti, zvýšení rozsahu pohybu a také snížení prahu bolesti, což bylo objektivizováno metodou tlakové algometrie. Nejčastěji je využíván prokain a lidokain [9].

Terapeutické intervence – neinvazivní

Z neinvazivních terapeutických intervencí lze využít techniky založené na manuální terapii či lze aplikovat fyzikální terapii. Mezi manuální léčbu TrP řadíme např. kompresi, metodu spray and stretch či techniku strain counter-strain (SCS) [4]. Lze také aplikovat postizometrickou relaxaci (PIR) [6]. Dalším možným terapeutickým zásahem může být hluboká masáž a strečink [5]. Z fyzikální terapie pak konkrétně využíváme např. pozitivní termoterapii, negativní termoterapii, ultrazvuk či elektroterapii [2].

Uvolnění trigger pointu tlakem

Termín uvolnění TrP tlakem (TrP pressure release) nahradil pojem ischemická komprese (ICT – ischemic compression technique), a to na základě předpokladu z integrované teorie – pokud je v TrP přítomna hypoxie, není namístě očekávat, že navození další ischemie by mohlo být užitečné. Výchozí pozicí je protažení postiženého svalu a následná aplikace jemného, stupňovaného tlaku na TrP až do dosažení tzv. bariéry. Po uvolnění bariéry terapeut dosáhne zvýšením tlaku bariéry další. Během tohoto procesu je možné měnit směr tlaku pro dosažení lepších výsledků. Výhodou této techniky je zejména její nebolestivost [2].

Autoři Togha et al. [7] nazývají tuto metodu ICT a specifikují ji jako vyvíjení tlaku na TrP o pacientem maximálně snesitelné intenzitě.

V klinické praxi je intenzita tlaku a doba trvání jeho aplikace individuálně přizpůsobena pacientovi a míře dráždivosti dané oblasti [2].

Postizometrická relaxace

Technika postizometrické relaxace (PIR) je v praxi považována za velmi účinnou. Provedení spočívá v dosažení svalového předpětí, následně je pacient vyzván k izometrické kontrakci o síle cca 10–25 % maximální volní kontrakce daného svalu jedincem, přičemž terapeut klade odpor cca 6–10 s. Využití takto malé síly je odůvodněno předpokladem, že při vyvinutí síly > 30 % maxima dojde k náboru rychlých fázických svalových vláken. Po 6–10 s pacient povolí a terapeut následuje mírné prodlužování svalu po dobu až půl minuty [2,10].

Hluboká masáž

Pacient je uveden do pohodlné pozice a léčený sval je co nejvíce relaxován [9]. Během aplikování hmatů musí terapeut dbát na dosažení bariér a jejich uvolnění. Pokud vykazují podkožní tkáně sníženou posunlivost, je vhodné použít přípravky snižující kožní tření [2].

Spray and stretch

Metoda spray and stretch spočívá v lokální aplikace chladivého spreje v celé délce postiženého svalu s jeho následným protažením. Tento postup je opakován, dokud není dosaženo fyziologického rozsahu pohybu, ovšem max. 3x [9].

Termoterapie

Pozitivní termoterapie je metodou používanou mnoho let za účelem relaxace a snížení bolesti. Teplo samotné není efektivní z hlediska léčby TrP, nicméně může být vhodným doplňkem k dalším terapeutickým zásahům. Rovněž negativní terapie je dlouho využívána s cílem léčby akutních zranění pohybového aparátu a otoků. Aplikace chladu zpomaluje lokální cirkulaci krve a snižuje bolest [2].

Laseroterapie

Autoři Vernon et al. [11] shledali na základě své systematické review lasero­terapii v otázce léčby mukopolysacharidózy a TrP jako efektivní.

Ultrazvuková terapie

Efektivita využití ultrazvuku s cílem léčit TrP je předmětem diskuzí. Ultrazvuková terapie se jeví jako efektivní v otázce snížení bolesti spojené v TrP – ihned po aplikaci často dochází ke snížení bolesti [2].

Cíl studie

Cílem studie je vyhodnotit, která tera­peutická intervence se v léčbě bolesti spojené se spoušťovými body jeví jako nejefektivnější, a to ihned po provedené terapii nebo v delším časovém horizontu (medián měření). V souvislosti se stanoveným cílem jsme si položili dvě základní výzkumné otázky:

a) Která terapeutická intervence je z hlediska okamžitého snížení bolesti spojené s TrP nejefektivnější?

b) Která terapeutická intervence je z hlediska dlouhodobého snížení bolesti spojené s TrP nejefektivnější?

Metodika

Studie je zpracována formou literární rešerše. Všechny použité články byly vyhledány na základě klíčových slov v databázích PubMed, MEDLINE, PEDro a Web of Science. Následně byly odstraněny duplikáty, dle prvotního screeningu abstraktů byly vyřazeny studie nevyhovující stanoveným kritériím. Po prostudování článků ve fulltextové podobě byly zařazeny studie, které splňovaly kritéria pro zařazení. Následně byla provedena analýza zařazených studií.

Kritéria pro zařazení studií do přehledu

– Jazyk: český, slovenský, anglický.

– Typ studie: randomizované kontrolované/klinické studie – úroveň důkazu II dle National Health and Medical Research Council (2009) [12].

– Charakteristika výzkumného souboru: bez věkového omezení, muži a ženy s diagnostikovaným aktivním či latentním TrP, myofasciálním bolestivým syndromem, myofasciální bolestí nebo nespecifickou bolestí na libovolné části těla.

– Intervence: standardní fyzioterapeutické postupy (jednotlivé či kombinované aplikace nahřátí, strečinku, terapeutického cvičení, ultrazvuku), standardní fyzioterapie v kombinaci s jinou metodou (libovolná z následujících): PIR, laseroterapie, muscle energy technique (MET), ICT, baňkování, trans­kutánní elektrická stimulace, interferenční terapie, kineziotaping (KT), kapacitní monopolární radiofrekvence, manuální komprese, active release technique, positional release therapy (PRT), progresivní uvolnění tlakem, SCS, integrated neuromuscular inhibition technique (INIT), manuální komprese, dry needling, manuální terapie, diadynamické proudy.

– Parametry hodnotící efekt intervence: intenzita bolesti dle vizuální analogové škály (VAS), intenzita bolesti dle numerické škály bolesti (NPRS – numeric pain rating scale).

– Datum publikování studií: 2016–2021.

– Klíčová slova: TrP, TrP therapy, myofascial pain therapy.

Kritéria pro vyřazení studie z přehledu

Z rešerše byly vyřazeny studie zahrnující probandy, kteří během výzkumu či před ním užívali analgetika, podstoupili terapeutický zásah za účelem léčby TrP nebo trpěli neurologickým či systémovým onemocněním.

Výsledky

Na základě kombinace klíčových slov bylo identifikováno 342 titulů. Po odstranění duplikátů se celkový počet snížil na 243 a po prvotním screeningu po pročtení abstraktů bylo na základě stanovených kritérií vyřazeno dalších 113 prací. Ze 130 zbývajících studií bylo po analýze jejich fulltextových podob vyřazeno 107 studií. Pro konečné vypracování rešerše bylo následně použito 23 studií (schéma 1).

V rámci jednotlivých sledovaných parametrů byly výsledky dále diferencovány z hlediska měření, a to vždy ihned po terapii a poté ve vypočteném mediánu měření. V konečném výsledku byly sestaveny ze dvou sledovaných parametrů (tj. VAS a NPRS) celkem čtyři souhrnné tabulky. V tab. 1 a 2 uvádíme souhrnný popis jednotlivých studií.

Snížení bolesti dle vizuální analogové škály – okamžitý efekt

Při použití VAS došlo k vyhodnocení výsledků ihned po první (případně jediné) terapii celkem u devíti studií [13–21]. V rámci těchto devíti studií figurovalo celkem 22 výzkumných skupin, které podstoupily, či nepodstoupily různou léčbu. Průměrný věk probandů byl 34,4 let. Celkový počet probandů činil 497, přičemž průměrný počet na jednu výzkumnou skupinu byl 22,6. Celkem bylo z těchto 22 výzkumných skupin zaznamenáno statisticky významné snížení bolesti dle VAS ihned po terapii u 18 skupin (tab. 3).

Snížení bolesti dle vizuální analogové škály – dlouhodobý efekt

S použitím VAS došlo k vyhodnocení výsledků z dlouhodobějšího hlediska (tedy vše kromě měření ihned po první terapii) celkem u 16 studií [13–20,22–29]. Průměrný věk probandů byl 35,2 let. V rámci každé studie byla značná různorodost v otázce sběru dat, pro zjednodušení vyhodnocení byl stanoven medián měření. V 16 studiích proběhlo měření celkem 28x, přičemž medián těchto měření byl 24,5 dne (medián byl využit z důvodu velkých odchylek v rámci jednotlivých měření). Počet výzkumných skupin z již zmíněných 16 studií činil 39, celkový počet probandů pak byl 812, kdy průměrný počet probandů na jednu výzkumnou skupinu byl 20,8. Vzhledem k různorodosti počtu provedených terapií v rámci jednotlivých výzkumných skupin byl stanoven průměr, a to z celkového počtu terapií, tj. 281. Na jednu výzkumnou skupinu tak připadlo průměrně 7,2 terapie. Ke statisticky významnému snížení bolesti dle VAS došlo u 33 výzkumných skupin (tab. 4).

Snížení bolesti dle numerické škály bolesti – okamžitý efekt

S využitím NPRS došlo k vyhodnocení výsledků ihned po první (případně jediné) terapii u čtyř studií [30–33]. V rámci těchto čtyř studií figurovalo celkem osm výzkumných skupin, které podstoupily, či nepodstoupily různou léčbu. Průměrný věk probandů byl 39,8 let. Celkový počet probandů činil 183, přičemž průměrný počet na jednu výzkumnou skupinu byl 22,9 probandů. Celkem bylo z těchto osmi výzkumných skupin zaznamenáno statisticky významné snížení bolesti dle VAS ihned po terapii u sedmi skupin (tab. 5).

Snížení bolesti dle numerické škály bolesti – dlouhodobý efekt

Při využití NPRS došlo k vyhodnocení výsledků z dlouhodobějšího hlediska (tedy vše kromě měření ihned po první terapii) celkem u šesti studií [30–35]. Průměrný věk probandů byl 35,2 let. V šesti studiích proběhlo měření celkem 11×, přičemž medián těchto měření byl 7 dní. Počet výzkumných skupin z již zmíněných šesti studií činil 13, celkový počet probandů pak byl 297, kdy průměrný počet probandů na jednu výzkumnou skupinu byl 22,8. Na jednu výzkumnou skupinu pak připadlo průměrně 4,8 terapie. Z 13 výzkumných skupin zaznamenalo z dlouhodobějšího hlediska statisticky významné snížení bolesti dle NPRS celkem 12 skupin (tab. 6).

Diskuze

Cílem této práce bylo vyhodnotit, která terapeutická intervence se v léčbě bolesti spojené s TrP jeví jako nejefektivnější, a to ihned po terapii či v delším časovém horizontu (medián měření). Zde jsme narazili na první problém, kterým byla objektivizace bolesti. Z 23 studií zahrnutých do této rešerše použilo 17 z nich jako objektivizační nástroj VAS a 6 využilo NPRS. Navzdory tomu, že se jedná o dva odlišné způsoby objektivizace, byť principiálně podobné, neuvádí mezi nimi autoři Rosas et al. [36] a Shafsak et al. [37] statisticky významné rozdíly.

První ze dvou základních otázek položených v naší práci se týkala terapeutického zásahu za účelem okamžitého snížení bolesti. Zde dochází k rozdílnosti výsledků mezi studiemi hodnotícími intenzitu bolesti dle VAS a studiemi hodnotícími intenzitu bolesti dle NPRS. Okamžitý efekt dle VAS hodnotilo celkem 9 studií (22 výzkumných skupin), kdežto u NPRS pouze 4 studie (8 výzkumných skupin). Na základě hodnocení dle VAS došlo k nejlepším výsledkům po terapii standardními fyzioterapeutickými postupy či jejich kombinací s jinými technikami, kdežto u NPRS si nejlépe vedla aplikace suché jehly. U aplikace suché jehly je nutno zmínit možné riziko tzv. post-needling soreness (tzn. bolest v místě vpichu i několik dní po ukončení terapie) [8]. Tento fenomén však lze úspěšně potlačit aplikací ICT ihned po ukončení aplikace suché jehly [38]. V neprospěch suché jehly hovoří také další práce zkoumající tuto intervenci – např. Charles et al. [39] na základě své velké systematické rešerše čítající 33 studií považují úroveň důkazu pro aplikaci suché jehly srovnatelnou s důkazem placebo terapie. V přímém rozporu je pak tvrzení Cagnie et al. [40], kteří považují suchou jehlu za metodu podloženou velmi silnou evidencí. Další studie zabývající se suchou jehlou uvádí, že tato metoda může krátkodobě snížit bolest, a je tak považována za efektivní [41–44]. Vzhledem k nízkému počtu studií a také nízkému počtu probandů v naší rešerši nelze učinit jednoznačný závěr k této problematice. Autoři Alguacil-Diego et al. [15] využili kapacitní mono­polární radiofrekvenci, která sice zaznamenala snížení bolesti ihned po terapii, ale vůči kontrolní skupině (placebo) nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly. Na základě tohoto výsledku lze pokládat vypnutý přístroj za srovnatelně efektivní, což poukazuje na možný významný placebo efektu. Ke zvláštnímu výsledku dále došlo ve studii autorů Chao et al. [19], kdy kombinace manuální komprese a KT zaznamenala statisticky významně nižší efekt než samotná manuální komprese. To mohlo být způsobeno nedostatečným množstvím probandů v dané studii, což mohlo být důvodem výrazného snížení validity a zkreslení výsledků. Neúspěch dále zaznamenali autoři Mohammadi Kojidi et al. [20], kteří využili PRT vůči skupině s placebo terapií. Ihned po terapii se nesnížila bolest ani u jedné z nich, což může poukazovat na neefektivitu této terapie. Všechny další studie zkoumající okamžitý efekt dle VAS zaznamenaly snížení bolesti. Ve studiích zkoumajících okamžitý efekt dle NPRS došlo ke snížení bolesti u všech výzkumných skupin s výjimkou jediné (kontrolní), která nepodstoupila žádnou léčbu.

Při zamyšlení nad druhou výzkumnou otázkou, která intervence bude z dlouhodobého hlediska mít největší analgetický efekt, nelze na základě námi provedeného šetření jednoznačně odpovědět.

Ve studiích, které využívaly jako hodnoticí nástroj VAS, se jako nejvíce efektivní ukazuje kombinace více technik. Zde se jedná o celkem 16 studií (39 výzkumných skupin), což představuje téměř dvojnásobný počet než u hodnocení okamžitého efektu, a tím pádem můžeme výsledky považovat za validnější. Z hlediska hodnocení dle NPRS byly výsledky různorodější – jako efektivní se jevila manuální terapie, suchá jehla a standardní fyzioterapie. Ale i zde opět narážíme na problém nízkého počtu studií využívajících tuto hodnoticí metodu. Při hodnocení okamžitého efektu terapeutických zásahů se všechny techniky manuální terapie (s výjimkou PRT a kombinace manuální komprese s KT) ukázaly jako efektivní, kdežto z dlouhodobého hlediska několikrát selhala aplikace manuálního tlaku, SCS či INIT. Tyto výsledky nás mohou vést k úvaze, že tzv. pasivní terapeutické zásahy (bez aktivní účasti pacienta) nemusí být dostatečně efektivní, aby snížily bolest v delším časovém horizontu.

Na základě námi provedené rešerše je patrné, že metodologie jednotlivých studií a také terminologie jednotlivých aplikovaných technik a/nebo postupů vč. jejich reálného provedení je často rozdílná. Budoucí studie by se měly proto více zaměřit na kvalitní metodiku výzkumů a také unifikovat jednotlivé terapeutické intervence.

Závěr

Výsledky naší rešerše prokázaly, že na základě analýzy dostupných studií není možné vyhodnotit jednu techniku, která by samostatně uměla vždy a spolehlivě vyřešit bolest spojenou s TrP. Jako nejvíce efektivní léčba bolesti spojené s TrP se jeví standardní fyzioterapeutické postupy – nahřátí, strečink, cvičení a rovněž ultrazvuk – v kombinaci s dalšími technikami jako ICT, MET, laseroterapie či INIT. Přestože jsou TrP hojně popisovaným a diskutovaným tématem, je vysoce kvalitní výzkum v dané oblasti stále nedostatečný. Proto se jeví nezbytné hlubší zkoumání tematiky spojené s terapií TrP, které by mělo probíhat v duchu medicíny založené na důkazech.

Doručeno/Submitted: 1. 3. 2021

Přijato/Accepted: 11. 5. 2021

Bc. Patrik Vymyslický

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: patrik.vymyslicky@gmail.com

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuji, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Studie vznikla v rámci programu PROGRES na Univerzitě Karlově č. Q41 – Biologické aspekty zkoumání lidského pohybu.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/manuscript.

Dedication: The study was created within the PROGRES program at Charles University No. Q41 - Biological aspects of the study of human movement.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.