Nové rehabilitační metody – popis metodiky. Positive Interfering Dual-Tasking

První dubnový týden 2014 přijel na 3. LF UK v Praze Hans Van Tongeren, dánský fyzioterapeut, který vyvinul metodu Positive Interfering Dual-Tasking. Seznámil nás s jejími teoretickými východisky a ukázal nám její praktické využití u nemocných s roztroušenou mozkomíšní sklerózou.

Tato metoda vychází z tzv. Dual Task Paradigm, což je paradigma experimentální (neuro)psychologie, která po jedinci vyžaduje, aby souběžně prováděl dva úkoly najednou. Pokud jsou výsledky výkonu u jednoho a/nebo obou úkolů nižší při souběžném vykonávání ve srovnání s odděleným vykonáváním, mluvíme o jejich interferenci, u níž se předpokládá, že oba tyto úkoly spolu bojují o získání stejné skupiny neuronů zpracovávající informace v mozku.

Toto paradigma se využívá ve fyzioterapii v situacích, kdy musí pacient zároveň vykonávat alespoň dva úkoly vyžadující pozornost. Primární úkol je většinou motorická dovednost (např. chůze nebo klepání prstem v určené sekvenci), kterou chceme ve fyzioterapii zlepšit. Sekundární úkol je většinou kognitivní test (například PASAT, Stroopův test nebo Digit-Span test). Pozitivní efekt Dual Tasking byl již prokázán (3, 5). Hans ale argumentuje, že při použití dvou pozornost vyžadujících úkolů dojde k tzv. negativní interferenci (snížení výkonu u těchto dvou úkolů vyžadujících pozornost ve srovnání s podmínkami při vykonávání pouze jednoho úkolu). Proto navrhl, aby byla jako primární úkol zvolena automaticky řízená motorická funkce (například držení těla při stoji či chůzi). Jako sekundární úkol pak navrhuje zvolit zábavný a podnětný úkol, který bude pro pacienta výzvou. Mluví o tzv. Positive Interfering Dual-Tasking – metodě, ve které fyzioterapeut spontánně reaguje na vykonávání nacvičované/léčené motorické funkce a „žongluje s pozorností pacienta“, aby zlepšil její kvalitu v rámci běžných denních činnosti.

Ačkoli je pozornost součástí všech lidských činností, je její význam ve fyzioterapii podceňován. Na mozek působí okolo 11 milionů bitů za sekundu, ale vědomi jsme si pouze malé části (okolo 40 bitů za sekundu). Když je motorická nebo jiná funkce poškozena (například úrazem, onemocněním), je na její vykonávání potřeba příliš mnoho pozornosti – a to je velice únavné. Proto je ve fyzioterapii pro navržení optimálního léčebného plánu potřeba vycházet z dobré anamnézy a pečlivého komplexního vyšetření, jehož součástí by mělo být i zjištění, kolik pozornosti vykonání daného motorického úkolu vyžaduje. Podle Hanse je rozdíl mezi vidět a povšimnout či dívat se, slyšet a naslouchat právě v množství pozornosti.

Hans odkazuje na Hughlingse Jacksona (1835 - 1911) (1), který jako jeden z prvních popsal situace, ve kterých hrálo odvedení pozornosti na provedení motorické dovednosti významnou roli (například člověk neprovedl vědomě dorzální flexi, ale spontánně při obouvání ano; žena, která v podstatě nebyla schopná vyšetření pomocí kolíčkového testu, bez problémů zvedla spadlý kolíček ze země; muž s parézou n. facialis nedokázal vědomě vycenit zuby, ale při spontánním smíchu ano).

Positive Interfering Dual-Tasking vychází z hierarchického modelu, podle něhož se na řízení motoriky podílejí různé úrovně centrálního nervového systému:

1. Archi - úroveň: primitivní reflexní činnosti.
2. Paleo - úroveň: komplexnější činnosti, například posturální řízení motoriky.
3. Neo - úroveň: činnosti vyžadující vědomí a pozornost.

Cílem Positive Interfering Dual-Tasking je odvedení pozornosti vhodným emočním podnětem, čímž dojde k přesunu řízení motorické dovednosti na podkorovou úroveň a motorická funkce je vykonávána automaticky.

Úkolem terapeuta je „vybalancovat“ normální vztah mezi vstupem a výstupem, tj. pracovat s funkčními činnostmi, a tím vytvořit optimální podmínky pro tzv. Hebbovo učení (interneuronální vztahy se neustále mění v závislosti na tom, jak se jedinec adaptuje a učí) (4), tj. pro nastartování plastických a adaptačních procesů centrálního nervového systému. Podle Hanse v tom hraje zásadní roli tzv. goal setting - vhodně zvolená aktivita, která směřuje (nebo je alespoň zacílena) k vytyčenému cíli.

„Fyzioterapeuti jsou průvodci k vytyčenému cíli. Je zásadní, aby se pacient a terapeut v počáteční fázi průběhu léčby dohodli na jejich vytyčení a rámcovém časovém rozvržení jejich realizace. To oběma ukazuje, kterým směrem se ubírat a udržuje to jejich motivaci. Terapeut je zodpovědný za to, aby terapie pacientovi přinášela radost, aby se na ni pacient těšil. Vytvoření optimální terapeutické a stimulující atmosféry je důležitější, než použití technik správným, nicméně sterilním způsobem“. Zmiňuje Yerkes-Dodsonův zákon (2) vztahu mezi intenzitou motivace a úrovní výkonu. Ke kvalitnímu provedení pohybu je potřeba optimální motivace (dostatečná a ne příliš velká).

Podle Hanse fyzioterapeuti potřebují najít vhodný „vstupní kanál svých pacientů“. Mají celou řadu možností: vizuální (předvedení, využití zrcadel), sluchové (popis provedení požadované funkce, využití rytmu) či hmatové (využití vedení). Ty pak využívají v interakci, instruktáži a zpětné vazbě. „Osobně dávám přednost zpětné vazbě poznání výsledku (Knowledge of Result) před zpětnou vazbou poznání výkonu (Knowledge of Performance), protože je přímá, orientovaná na cíl, lehce pochopitelná a zaměřená na celou činnost“.

Positive Interfering Dual-Tasking nevyžaduje žádné složité či drahé vybavení – využívá velké gymnastické míče, balonky, tyče nebo kužely. Využitím těchto pomůcek se snaží dosáhnout přesunutí pozornosti z interního zaměření (na pohyb sám o sobě) na externí zaměření (výsledek činnosti).

Pro začátek je možné použít jeden míč, tím se omezí terapeutická plocha. Zvýšení obtížnosti můžeme dosáhnout použitím dvou nebo tří míčů. Pozice míče hraje velkou roli – měla by ulehčit realizaci úkolu a pomoci rozhodovat o rozsahu činnosti.

Ve stoji můžeme odrážet/posílat velké gymnastické míče jeden druhému v určité sekvenci. Primárním úkolem je udržení rovnováhy/posturální kontrola. Tento úkol může být ztížen například: a) posunutím se dále od stěny (méně psychologické podpory), b) vykonáváním činnosti při chůzi na krátkou vzdálenost (ze začátku pouze dopředu, později i pozpátku), c) vykonáváním činnosti při chůzi na delší vzdálenost a při různých rychlostech. Sekundární úkol představuje vše, co je vykonáváno s gymnastickými míči. Tento úkol může být jednoduše ztížen použitím různých rychlostí, rytmů, pulzování a intenzity.

Terapeut je v této metodě aktivní, což opět pomáhá usnadnit realizaci úkolu. Navíc aktivuje neuronový zrcadlový systém pacienta (mirror-neuron-systém). Je tedy sluchovou a vizuální stimulací zároveň. Z fyzioterapeutického úhlu pohledu je posturální kontrola a rovnováha primárním úkolem a zvuková/rytmus produkující činnost je „ta, která odvádí pozornost“ (sekundární úkol). Pro pacienta je to jiné, ten myslí pouze na sekundární úkol a posuzuje svůj výkon podle toho, jak se mu při sekundárním úkolu daří.

Je důležité, aby si pacienti na konci terapeutické fáze byli vědomi toho, že jsme při tréninku používali „umělé“ atributy. Ve „skutečném“ životě doma bude potřeba, aby pacienti vyměnili tyto „umělé“ atributy jako jsou míče, balony atd. za uvědomování si svého prostředí. Je potřeba, aby věnovali méně pozornosti pohledu dovnitř, tedy způsobu, kterým chodí a způsobu, kterým jednají. Větší důraz by měl být kladen na externí složku; tedy kam jdou, nebo na výsledek jejich činností.

„Fyzioterapeuti jsou odborníky na motorické funkce, tak proč by měli používat jako sekundární úkol kognitivní funkce? Možností je zvolit jiný motorický úkol s emočním nábojem, který pozornost odvede. To významně zlepší výkon u primárního úkolu“.

Při získaném neurologickém postižení (například při traumatickém poranění mozku, cévní mozkové příhodě, roztroušené mozkomíšní skleróze) se rozvíjí kompenzační strategie. Ty by neměly být považovány za ´špatné návyky´ ale za logické a funkční reakce na nově vzniklou situaci. Pacienti se však často soustředí na své kompenzační strategie a ztrácejí ze své spontánnosti. Fyzioterapeuti by měli pacienty odkazovat, jak by to mělo být nebo jak by se to mělo cítit - a směřovat k oživení tohoto heureka efektu v léčebném přístupu.“

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Kamila Řasová, Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV

Ruská 87

100 00 Praha 10