Zlomeniny proximálního femuru

ÚVOD

Zlomeniny proximálního femuru (PF) jsou jedny z nejčastějších zlomenin, se kterými se setkáváme. Podle střízlivých odhadů dochází ročně v České republice k 8 až 11 tisícům těchto zlomenin. Průměrný věk pacientů se pohybuje kolem 80 let, to znamená, že zlomeniny proximálního femuru jsou problémem nejen terapeutickým, ale i sociálním a ekonomickým (1).

ETIOLOGIE A MECHANISMUS ÚRAZU

Zlomeniny proximálního femuru postihují dvě různé skupiny pacientů. První, mnohem menší skupinu pacientů do 60 let věku, tvoří většinou muži, kteří utrpěli zlomeninu většinou při pádu z výšky či při dopravním úrazu, tedy vysokoenergetickým násilím. Ve druhé skupině nalezneme pacienty starší, především ženy. Ke zlomenině dochází při běžném pádu při chůzi doma či venku, tedy minimálním násilím.

U mladších pacientů s dobrým celkovým stavem a kvalitou kostní tkáně je cílem léčby rekonstrukce kyčelního kloubu, u starších pacientů, často v nedobrém celkovém stavu, je zlomenina PF život ohrožující poranění.

ZÁKLADNÍ ROZDĚLENÍ ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO FEMURU

Zlomeniny PF jsou laiky označované jako zlomeniny krčku. Ve skutečnosti se dělí na zlomeniny hlavice, zlomeniny krčku a zlomeniny trochanterického segmentu (2, 3). Zlomeniny hlavice femuru se od dvou zbývajících skupin liší frekvencí, etiologií a věkem postižených pacientů. Vznikají totiž většinou vysokoenergetickým násilím při zlomeninách acetabula či luxacích kyčelního kloubu a postihují mladé pacienty. Proto jsou z dalšího popisu vypuštěny.

Zlomeniny krčku femuru. Podle našich statistik tvoří 49 % všech zlomenin PF. Dělíme je na intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální, transcervikální), kterých je většina (47 %), a na méně časté (3 %) 2 % extrakapsulární (bazicervikální, laterální) představující přechod k trochanterickým zlomeninám (obr. 1).

U intrakapsulárních zlomenin krčku femuru dochází velmi často k avaskulární nekróze hlavice femuru (ANHF), což zásadním způsobem ovlivňuje terapeutický algoritmus. Další frekventní komplikací bývá pakloub krčku. Z těchto důvodů dominuje dnes v operační léčbě aloplastika.

Trochanterické zlomeniny. Tvoří 51 % všech zlomenin PF. Dělíme je na zlomeniny pertrochanterické (45 %) a intertrochanterické (6 %) (obr. 2). Trochanterické zlomeniny mají velmi dobrou hojivost a ANHF nebo pakloub jsou vzácností. Proto je metodou volby osteosyntéza. Hlavním problémem je varózní nestabilita, hlavní příčina většiny mechanických komplikací.

Ipsilaterální zlomeniny femuru. Jsou komplexní poranění vznikající vysokoenergetickým násilím vedoucím k poranění femuru na dvou či třech etážích. Kromě zlomeniny proximálního femuru dochází současně i ke zlomenině diafýzy femuru a někdy i distálního femuru. Naštěstí nejsou příliš časté. O to složitější je jejich terapie (4). Vzhledem k tomu, že se jedná o samostatnou, poněkud atypickou problematiku, je zlomenina femuru z dalšího popisu vynechána.

Patologické zlomeniny. Většinou se jedná o metastázy, méně často o primární nádory. V každém případě je třeba na ně pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky.

EPIDEMOLOGIE

Podle našeho registru zlomenin PF z let 2013–2022, čítající 2020 zlomenin, byl průměrný věk pacientů 81 let, z toho žen 82 let a mužů 77 let. Průměrný věk pacientů se zlomeninou krčku byl 79 let, s trochanterickou zlomeninou 82 let.

DIAGNOSTIKA

Typický pacient, přesněji pacientka se zlomeninou PF, je obvykle přivezen(a) k ošetření ležící a diagnóza bývá jasná téměř od pohledu. Přesto je nutné dodržet standardní postup vyšetření.

Anamnéza

Pokud je to možné (psychický stav), zjišťujeme okolnosti, mechanismus a dobu úrazu. Někdy jsou totiž staří pacienti přivezeni až po několika dnech. Ptáme se na onemocnění i na léky, které pacient užívá včetně antikoagulancií. Dotázat bychom se měli i na stav obou kyčelních kloubu před úrazem (předchozí úraz druhé strany, artróza či jiná onemocnění). Nádor v anamnéze může upozornit na patologickou zlomeninu. Důležitá je mobilita, psychická aktivita a sociální zázemí pacienta před úrazem. U starších pacientů s pádem v anamnéze je třeba vyloučit kardiální či cerebrovaskulární příhodu!

Objektivní nález

Pacient většinou leží, postižená končetina je zevně rotována a zkrácena, někdy o 3 a více cm. Palpačně dominuje bolestivost v oblasti velkého trochanteru a na přední ploše kyčle. Nutné je vyšetřit palpačně i raménka stydké kosti na obou stranách. Pokus o pohyb je bolestivý, lze cítit i krepitaci úlomků. Vyšetřit a zaznamenat bychom měli i stav druhé kyčle.

Výjimku tvoří pacienti se zaklíněnou zlomeninou krčku femuru, někteří z nich dokonce k vyšetření sami přijdou a při vyšetření jsou schopni s končetinou aktivně pohybovat.

RTG

Základem je přehledný snímek pánve, poté centrovaný snímek poraněného kyčelního kloubu. Přehledný snímek pánve bývá někdy opomíjen, a může tak dojít k přehlédnutí zlomeniny ramének stydké kosti nebo případné metastázy. Snímek pánve může rovněž usnadnit diferenciální diagnostiku při nejasném či negativním rtg nálezu na „poraněné“ straně. Důležitý je stav i druhostranného kloubu. Zde se lze setkat s artrózou či implantátem svědčícím o předchozí operaci. Staří lidé na to mohou zapomenout.

Pokud nalezneme v předozadní projekci nedislokovanou intrakapsulární zlomeninu krčku, je nutné doplnit boční (axiální) snímek kyčelního kloubu, abychom zjistili případnou dislokaci v této rovině. U starších pacientů se doporučuje současně provést i snímek plic (operační terapie).

MR

Magnetická rezonance má svůj význam u tzv. okultních zlomenin či inkompletních zlomenin PF (5). Většinou se jedná o pertrochanterické zlomeniny, méně často o zlomeniny krčku. Okultní zlomeniny jsou takové, u kterých je rtg vyšetření negativní, přestože klinický nález svědčí pro suspektní zlomeninu. Teprve na MR skenech je viditelná lomná linie. Před zavedením MR bylo možné okultní zlomeninu diagnostikovat až zpětně po několika dnech, a to na základě sekundární dislokace viditelné na novém rtg snímku. Inkompletní zlomeniny se na RTG manifestují jako zlomeniny trochanter major. MR však ukáže, že lomná linie pokračuje dále do trochanterického segmentu (obr. 3). Pokud není k dispozici MR, je třeba provést CT vyšetření, které však není tak průkazné.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Při nejasném nálezu je třeba vyloučit zlomeninu ramének kosti stydké, dále patologickou zlomeninu (metastáza, vzácněji primární tumor, Pagetova choroba apod.). U mladších pacientů, zejména sportovců, musíme pamatovat na zlomeninu z přetížení (únavové zlomeniny).

CÍL LÉČBY

Obecně lze říci, že cílem léčby u mladších pacientů je záchrana kyčelního kloubu a u starších pacientů je to záchrana života. Volba léčebné metody u zlomenin PF proto závisí nejen na typu zlomeniny a věku, ale i na celkovém fyzickém a psychickém stavu. Přihlížet musíme též k lokálním podmínkám (stav kůže, přítomnost hnisavého procesu atd.), časovému intervalu od úrazu či schopnosti spolupráce. Spolupráce se zkušeným internistou a anesteziologem je proto nezbytností. Za významný prediktor z hlediska celkových komplikací a přežití pacienta se považuje ASA hodnocení. Rizika spojená s dlouhodobou imobilizací u starších pacientů jsou všeobecně známá.

Pokud je zlomenina PF indikována k operační léčbě, měli bychom operovat co nejdříve. Jedním z hlavních argumentů pro časné operování je vyšší mortalita pacientů operovaných déle než 24 hodin od úrazu. To je však poněkud zavádějící tvrzení. Později jsou většinou operováni pacienti ve špatném celkovém stavu, u kterých internista či anesteziolog doporučili předoperační přípravu (kardiopulmonální kompenzaci, zavodnění). Současným velkým problémem jsou antikoagulancia, kvůli kterým anesteziologové vyžadují odklad operace.

Nezávisle na typu operačního výkonu se často hovoří o jeho rychlosti a stále se lze setkat s tvrzením o nutnosti výkonu co nejrychlejšího. To je hrubý omyl. Základním požadavkem je neprotrahovaný, ale především dobře provedený výkon. Moderní anestezie nám to u většiny pacientů umožňuje a 10 či 15 minut nehraje z hlediska anestezie tak velkou roli. Je-li však těchto 10 minut získáno na úkor kvality, projeví se to zejména u osteosyntézy již v prvních pooperačních dnech. Vzniklá komplikace alteruje funkci kyčelního kloubu, vyvolává bolest, činí rehabilitaci problematickou a odrazí se i na celkovém stavu pacienta a jeho spolupráci. Případná reoperace představuje výrazný problém a pro některé pacienty i „poslední hřebíček do rakve“.

LÉČBA

V případě zlomenin proximálního femuru se rozhodujeme mezi konzervativní a operační léčbou. V případě operační léčby pak mezi osteosyntézou a aloplastikou.

Konzervativní léčba

Dělíme ji na indikovanou a paliativní. Konzervativní léčba je primárně indikována u zaklíněných nebo nedislokovaných zlomenin krčku a dále u trochanterických fisur. O paliativní konzervativní léčbě hovoříme tehdy, kdy nám celkový nebo výjimečně lokální stav nedovolí operovat zlomeninu, která je jinak zcela jasně indikována k operační léčbě. V případě primárně indikované konzervativní léčby se snažíme pacienta co nejdříve mobilizovat. U paliativně léčených pacientů je mobilizace problematická.

Operační léčba

Je indikována u všech dislokovaných zlomenin krčku femuru a trochanterických zlomenin. O základním výkonu se rozhodujeme na základě typu zlomeniny, případných artrotických změn, podle celkového fyzického a duševního stavu, lokálních podmínek, intervalu od úrazu (intrakaspulární zlomeniny krčku) apod.

Osteosyntéza. Je metodou volby u všech trochanterických zlomenin, pokud není přítomna pokročilá artróza (6). V současnosti jsou používány dva typy implantátů. Dynamický skluzný šroub (dynamic hip screw – DHS) je doporučován především pro stabilní pertrochanterické zlomeniny. Proximální femorální hřeb (PFH), vyráběný v různých modifikacích, je preferován u nestabilních pertrochanterických zlomenin a zlomenin intertrochanterických (obr. 4).

Na osteosyntézu intrakapsulárních zlomenin krčku není zcela jednotný názor. Obvykle je osteosyntéza indikována k ošetření dislokovaných zlomenin u mladých pacientů (cca 60–65 let) a dále preventivně u pacientů nad 70 let s nedislokovanou zlomeninou krčku, kde často dochází k sekundární dislokaci. Z implantátů máme k dispozici tahové (spongiózní) šrouby (obr. 5), DHS (obr. 6) nebo některé nové implantáty (7).

Aloplastika. Umělá náhrada kyčelního kloubu představuje metodu volby především u starších pacientů s dislokovanou intrakapsulární zlomeninou krčku, dále u všech zlomenin PF, kde je přítomna pokročilejší artróza, i u některých patologických zlomenin. Volit můžeme mezi náhradou cervikokapitální a totální. Obě mají své výhody i nevýhody (2).

Cervikokapitální endoprotéza (CCEP) představuje jednodušší, méně zatěžující výkon (obr. 7). Její velkou nevýhodou u aktivních pacientů je relativně brzké opotřebení acetabula spojené s protruzí hlavice endoprotézy (8). Proto je CCEP indikována u starších pacientů (přes 80 let) v biologicky nedobrém stavu (ASA IV a více) a s minimálními funkčními nároky. CCEP je kontraindikována v případě artrózy. Častým předmětem diskuzí je typ cervikokapitální náhrady (cementovaný x necementovaný dřík, unipolární či bipolární hlavice). Většina studií preferuje cementovaný dřík (viz obr. 5). Předpokládaná výhoda bipolární protézy z hlediska eroze acetabula, daná konstrukčním rozložením pohybu a tím i tření mezi malou (vnitřní) a velkou (vnější) hlavici a mezi velkou hlavici a vlastní acetabulum, potvrzena nebyla.

Totální endoprotéza (TEP) je více zatěžující a náročnější výkon, který však zaručuje lepší dlouhodobou funkci než náhrada cervikokapitální (obr. 8). TEP je indikována u pacientů s intrakapsulární zlomeninou krčku starších 65 let v biologicky dobrém stavu nebo v případě pokročilé artrózy kyčelního kloubu, a to i u zlomenin trochanterických (9).

Zastoupení jednotlivých metod

V našem souboru 2020 zlomenin PF jsme léčili konzervativně 5 % zlomenin, z toho se v 4 % jednalo o paliativní léčbu. Osteosyntézu jsme provedli v 57 % případů a aloplastiku v 38 % případů. U zlomenin krčku jsme volili osteosyntézu v 16 %, aloplastiku v 75 % (CCEP – 38 % a TEP – 37 %) a pouze 9 % pacientů bylo léčeno konzervativně. U trochanterických zlomenin dominovala osteosyntéza, a to v 97 % případů, TEP byla indikována pouze v 1 % a paliativně konzervativní léčba pouze ve 2 % případů.

Pooperační péče

Nehledě na způsob operační léčby je velmi důležitá pooperační mobilizace pacienta. Ta je u řady pacientů problematická vzhledem k jejich fyzickému a mentálnímu stavu a vyžaduje značné úsilí od ošetřujícího personálu. Většina starších pacientů není schopna po operaci požadovaného odlehčení operované končetiny a při chůzi končetinu zatěžuje tak, jak jim to bolest dovolí.

Stejný, ne-li větší problém představuje sociální péče (11). Z našeho souboru se vrátilo přímo domů pouze 12 % pacientů. Na rehabilitační lůžka jsme přeložili 17 %, na jiná akutní lůžka 9 % pacientů a do sociálních ústavů jich odešlo 59 %. Během hospitalizace na našem pracovišti zemřela 3 % pacientů (průměrný věk 85 let). Nalezení vhodného a důstojného prostředí je pro řadu pacientů nezbytností pro další život a přes značné zlepšení v posledních letech není současný stav stále zcela ideální.

Pooperační kontroly provádíme, pokud je to jen trochu možné, v intervalech 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po úrazu. V případě aloplastiky i dále. Jen tak lze získat přehled o výsledku léčby a případných komplikacích. Pooperační mortalita je však značně vysoká a řada pacientů mizí ze sledování (10).

KOMPLIKACE ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO FEMURU

Komplikace lze rozdělit na celkové a lokální, specifické či nespecifické, časné nebo pozdní. Mezi nespecifické patří zápal plic, dekubity, močové infekce, tromboflebitida, embolizace apod. Mezi specifické časné řadíme především poruchy hojení rány, infekt a mechanické selhání osteosyntézy. Mezi pozdní komplikace patří pakloub, zhojení ve varozitě a avaskulární nekrózu hlavice femuru.

Mechanické selhání osteosyntézy

Je nejčastější komplikací u trochanterických zlomenin (viz obr. 8), ale setkáváme se s ním i u zlomenin krčku. Základní příčinou je až na výjimky špatná operační technika, přispět k tomu může významně i kvalita kostní tkáně. K selhání dochází již v prvních dnech po operaci. Projevuje se varózní dislokací proximálního úlomku s následným zkratem končetiny (obr. 9). Tento zkrat může u trochanterických zlomenin dosáhnout 3–5 cm. V lepším případě dojde pouze ke zhojení ve varozitě se zkratem končetiny, v horším případě se implantát prořízne hlavicí femuru nebo vznikne pakloub.

U zlomenin krčku je nejlepším řešením mechanického selhání TEP. U trochanterických zlomenin lze situaci řešit reosteosyntézou, pokud nedošlo k proříznutí implantátu hlavicí femuru a k jejímu poškození. V tom případě nezbývá než provést TEP.

Pakloub nebo zhojení ve varozitě

Tato komplikace má většinou stejnou příčinu jako mechanické selhání. V případě pakloubu krčku je řešením intertrochanterická valgizační osteotomie, u starších pacientů je lépe dát přednost osteosyntéze. Trochanterický pakloub je vzácný. I zde se jako řešení nabízí valgizační intertrochanterická osteotomie (12). Ta je indikována i při zhojení ve varozitě se zkratem končetiny větším než 2 cm.

Avaskulární nekróza

Je nejobávanější komplikací u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru (obr. 10). U pertrochanterických zlomenin se vyskytuje ojediněle, u intertrochanterických zlomenin raritně. Může se projevit během několika měsíců, ale i 2–3 let po úrazu. Nekróza bývá parciální či totální. Příčinou je poranění extrači intrakapsulárních cév, a to samotným úrazem nebo při operaci. Svoji roli hraje mechanismus poranění, typ zlomeniny, poranění kloubního pouzdra, anatomická variabilita extrai intrakapsulárních cév zásobujících hlavici femuru, osteoporóza, rychlost ošetření, způsob ošetření, zejména operační technika (2). Léčba závisí na rozsahu nekrózy, věku, celkovém stavu a subjektivních potížích pacienta. Až na výjimky je nejlepším řešením TEP. Pouze v případě parciální nekrózy lze u mladých pacientů po MR vyšetření uvažovat o intertrochanterické osteotomii, která odlehčí zátěž nekrotického segmentu.