Medicína migrantů a uprchlíků, terminologie a doporučené postupy

Souhrn

Vysoké procento migrace v rámci Evropské unie bylo ještě v roce 2008 tvořeno migrací v rámci jednotlivých členských zemí. V poslední době se zastoupení migrantů z tzv. třetích zemí (země mimo Evropskou unii) zvyšuje. Definice a rozdělení migrantů se celosvětově a také v jednotlivých členských státech Evropské unie různí. Konsenzuální definice migranta dosud neexistuje. Podle definice Organizace spojených národů z roku 1998 je dlouhodobý migrant: „…ten, kdo přetrvává v zemi, v níž nemá trvalý pobyt déle než 12 měsíců“. Za krátkodobého migranta je považována: „…osoba s pobytem delším než 3 a zároveň kratším než 12 měsíců, s výjimkou rekreace, dovolené, návštěvy přátel či příbuzných, pracovní cesty, zdravotní cesty nebo cesty z náboženských důvodů (poutníci)“. Úmluva o právním postavení uprchlíků (tzv. Ženevská konvence) z roku 1951 definuje uprchlíka jako: „…člověka, kterému byl přiznán statuts utečence z důvodu opodstatněné obavy z pronásledování pro rasovou, národnostní nebo náboženskou příslušnost, pro příslušnost k určité sociální skupině nebo proto, že zastává určité politické názory, pro které se nechce nebo nemůže vrátit do státu, ve kterém má své státní občanství, nebo do státu svého posledního trvalého pobytu“. Úsilí zdravotní politiky v oblasti zdraví a migrace směřuje do dvou základních oblastí: ochrana veřejného zdraví hostitelské země a zajištění zdravotní péče o migranty. Většina zemí EU postrádá kvalitní data o zdraví migrantů. V odborné světové literatuře se stále častěji začíná objevovat pojem „medicína migrantů“ (angl. migration medicine, migrant medicine) a „medicína uprchlíků“ (angl. refugee medicine). První komplexní, na důkazech založené doporučené postupy pro oblast medicíny migrantů a uprchlíků byly publikovány v Kanadě teprve v roce 2010. Další podobně zaměřené doporučené postupy vznikají například v USA, Austrálii, na Novém Zélandě a ve Velké Británii. V České republice podle našich znalostí dosud neexistují na důkazech založené doporučené postupy pro oblast medicíny zabývající se migranty či uprchlíky.

Klíčová slova:
doporučené postupy – medicína migrantů – medicína uprchlíků – zdravotní politika – terminologie

DEFINICE POJMŮ MIGRACE, MIGRANT, AZYL, UPCHLICTVÍ

Migrací rozumíme pohyb osob nebo skupin osob, které se chtějí dočasně nebo trvale usadit v místě odlišném od svého původního usídlení, a to z jedné územní jednotky do druhé přes administrativní nebo politické hranice [1]. Migraci rozdělujeme na vnitřní a mezinárodní [2].

V České republice v současnosti není obecně používán pojem „medicína migrantů“. V zahraniční literatuře najdeme výrazy jako „migrant medicine“ [3], „migrant health“ [4], „refugee medicine“ [5] či „refugee health [6]. Úsilí zdravotní politiky v oblasti zdraví a migrace směřuje do dvou základních oblastí: ochrana veřejného zdraví hostitelské země a zajištění zdravotní péče o migranty [7]. Jedná se o multioborovou problematiku, která se nedotýká pouze oblasti zdravotní a sociální péče, ale úzce souvisí i s migrační, imigrační a bezpečnostní politikou státu . Víza a pobytové režimy na dobu delší než 90 dnů již spadají do oblasti přistěhovalecké politiky [9]. Definice a rozdělení migrantů se ve světě i v jednotlivých členských státech Evropské Unie (EU) různí [4, 10]. Obecná konsenzuální definice migranta dosud neexistuje [11].

Podle definice Organizace spojených národů (OSN) z roku 1998 je dlouhodobý migrant „…ten, kdo přetrvává v zemi, v níž nemá trvalý pobyt déle než 12 měsíců“. Za krátkodobého migranta se považuje „osoba s pobytem delším než 3 a zároveň kratším než 12 měsíců, s výjimkou rekreace, dovolené, návštěvy přátel či příbuzných, pracovní cesty, zdravotní cesty nebo cesty z náboženských důvodů (poutníci)“ [12]. OSN dále rozlišuje populaci narozenou v jiném státě a cizince, kteří sice v zemi mají trvalý pobyt, ale mají občanství jiné země [2]. OSN ve své definici zahrnuje pouze migranty dobrovolné, z vlastního přesvědčení bez použití vnějších donucovacích faktorů. Nepatří sem tedy uprchlíci a jinak z donucení přemístěné osoby [13].

Podle Mezinárodní organizace pro migraci (IOM) na mezinárodní úrovni neexistuje jednotný výklad slova migrant [11]. Migruje jedinec nebo celé rodiny s vidinou lepšího ekonomického a sociálního zajištění. IOM v rámci výše uvedené definice rozlišuje tyto skupiny migrantů:

1. Ekonomičtí migranti – migrující s vidinou lepší kvality života v hostitelské zemi včetně migrantů cestujících za prací, pokud pracují v cizí zemi dlouhodobě (pracovníci).
2. Regulérní migranti – do hostitelské země přišli legálně, podle platných právních norem.
3. Iregulérní migranti – dříve ilegální, bez povoleného vstupu a pobytu. Patří sem také jedinci, kteří mají vypršenou platnost víza nebo pracují ilegálně. Poslední dobou je termín iregulérní preferovaný před termínem ilegální, který má kriminální kontext a omezuje humánní přístup k těmto lidem.
4. Kvalifikovaní migranti – preferovaní hostitelským státem kvůli jejich kvalitám, mají zjednodušený proces k povolení pobytu.
5. Dočasní pracovníci – kvalifikovaní, semi-kvalifikovaní nebo nekvalifikovaní pracovníci s omezenou, předem určenou dobou pracovního pobytu.

Za migranty jsou tedy považováni také cestovatelé a pracovníci, jejichž zdravím se podrobně zabývá cestovní a pracovní medicína [11, 12, 14].

Gushulak dále upozorňuje na nový termín neautorizovaní migranti, kam spadají migranti iregulérní, nezdokumentovaní a lidé ilegálně převedení přes státní hranice (angl. trafficked/smuggled person) [10, 15].

Institut azylu v kontextu s uprchlictvím jsou pojmy, které si jsou svým účelem velmi blízké – oba plní humanitární účely s cílem ochránit cizince před pronásledováním založeném na nejrůznějších důvodech. Pravidla pro přiznání národního statusu azylanta (nově žadatele o mezinárodní ochranu) si každý stát určuje sám. V případě uprchlíků jsou však příslušná pravidla obsahově určena ustanoveními mezinárodních smluv: Úmluvy o právním postavení uprchlíků (1951) a k ní se vážícího Newyorkského protokolu (1967). Úmluva o právním postavení uprchlíků (Ženevská konvence) definuje uprchlíka (synonyma: běženec, utečenec, angl. refugee) jako: „…člověka, kterému bylo přiznáno postavení utečence z důvodu opodstatněné obavy z pronásledování pro rasovou, národnostní nebo náboženskou příslušnost, pro příslušnost k určité sociální skupině nebo proto, že zastává určité politické názory, pro které se nechce nebo nemůže vrátit do státu, ve kterém má své státní občanství, nebo do státu svého posledního trvalého pobytu“[16]. Česká republika zakotvuje institut azylu/uprchlictví v čl. 43 Listiny základních práv a svobod.

Hlavní institucí v České republice, která se věnuje uprchlíkům a jejich integraci do společnosti je Ministerstvo vnitra České republiky (MV ČR). MV ČR vytváří národní politiku v péči o uprchlíky a spravuje uprchlické tábory. Za tímto účelem zřídilo MV ČR Odbor azylové a migrační politiky a Správu uprchlických zařízení.

Radka Jelínková v rozboru právního postavení uprchlíků a azyloveho řízení v České republice dělí uprchlíky do následujících skupin [17]:

1. Statutární uprchlík – splňuje kritéria Ženevské úmluvy a Newyorského protokolu.
2. Uprchlík de facto – nemůže nebo nechce získat postavení statutárního uprchlíka.
3. Uprchlík in orbit – nemůže nalézt zemi ochotnou poskytnout mu azyl.
4. Uprchlíci prima facie – uprchlíci, o jejichž uprchlickém statutu bylo rozhodnuto v rámci větší skupiny v situaci rozsáhlého přílivu, aniž by byly žádosti posouzeny jednotlivě.
5. Mandátoví uprchlíci – uprchlíci, kteří spadají do kompetence Úřadu vysokého komisaře OSN pro uprchlíky (United Nations High Commissioner for Refugees, UNHCR) podle mezinárodního uprchlického práva.
6. Uprchlík „sur place“ – je osoba, která v okamžiku odchodu ze země nebyla uprchlíkem, stala se jím později v důsledku okolností nastalých v době jeho nepřítomnosti.

V uprchlické terminologii je ještě jeden pojem, který se vztahuje k lidem, kteří jsou sice uprchlíky, ale v rámci území svého státu. Jedná se o tzv. vnitřně přemístěné osoby.

Po dlouhých letech jednání byl v červnu 2013 dokončen a schválen tzv. společný evropský azylový systém (Common European Asylum System, CEAS), který má za cíl dosáhnout plně harmonizované azylové politiky jednotlivých členských států zahrnující všechny fáze řízení o mezinárodní ochraně [18].

POČTY MIGRANTŮ VE SVĚTĚ

Podle OSN se v roce 2013 zvýšil počet migrantů ve světě na celkových 232 miliónů, což představuje zvýšení o 57 miliónů (33 %) oproti roku 2000 [19, 20]. Mezinárodní migranti v roce 2013 představovali 3,2 % světové populace, zatímco v roce 2000 to bylo 2,8 %. Až 59 % mezinárodních migrantů směřuje do ekonomicky rozvinutých zemí, kde tvoří 10,8 % místní populace. V Evropě v současné době sídlí 72 milionů migrantů, v Asii 71 milionů a v Severní Americe 53 milionů [20]. Do roku 2050 se předpokládá zvýšení počtu migrantů ve světě až na 400 miliónů [19].

Podle OSN bylo ke konci roku 2012 ve světě odhadem 15,4 miliónů uprchlíků. Z nich 87 % našlo azyl v rozvojových zemích: 10 miliónů v Asii, 3,1 miliónů v Africe a 1,5 miliónu v Evropě . Podle UNHCR se situace dramaticky mění. V roce 2014 zaznamenal úřad již 59,5 miliónů násilně přemístěných osob (viz tab. 1) [21].

PÉČE O ZDRAVÍ MIGRANTŮ A MEZINÁRODNÍ INSTITUCE

Úsilí zdravotní politiky v oblasti zdraví a migrace směřuje do dvou základních oblastí: ochrana veřejného zdraví hostitelské země a zajištění zdravotní péče o migranty. Většina zemí EU nemá k dispozici kvalitní a systematicky sbíraná data o zdraví migrantů. Registry úmrtí podle národnosti existují pouze ve 24 členských zemích. Data o využívání zdravotní péče migranty jsou dostupná pouze v 11 zemích. Minimum členských států provádí široké průzkumy zaměřené na zdraví migrantů a dostupnost zdravotní péče pro migranty [22].

Hlavními organizacemi působícími v oblasti migrace a uprchlictví jsou Světová zdravotnická organizace (WHO), Úřad vysokého komisaře Organizace spojených národů pro uprchlíky (UNHCR) a Mezinárodní organizace pro migraci (IOM).

WHO vydala řadu prací na téma Migranti a zdraví. Z hlediska zdraví migrantů je důležitá zejména publikace „Migranti a zdraví v Evropské unii“ z roku 2011 [23]. Podrobně shrnuje problematiku migrantů, trendy evropské mezinárodní migrace, modely začlenění migrantů, přístup migrantů ke zdravotní péči a zdraví migrantů s ohledem na jednotlivé oblasti zdravotní péče, jako jsou pracovní medicína, přenosné a nepřenosné choroby, zdraví matek, dětí a mentální zdraví. Předkládá rovněž přístupy k monitorování zdraví migrantů v jednotlivých zemích.

UNHCR byl zřízen Valným shromážděním OSN v roce 1950 a je zmocněn k vedení a koordinaci mezinárodních činností na ochranu uprchlíků a řešení souvisejících problémů po celém světě. Od svého vzniku publikoval UNHCR řadu prací včetně doporučených postupů. Většina z nich se soustředí na práci s uprchlíky v terénu [24, 25]. V oblasti zdraví migrantů jsou to mimo jiné „Doporučení pro intervence v oblasti veřejného zdraví pro repatriaci“ z roku 2011 [26] a „Operační doporučení UNHCR pro mentální zdraví“ z roku 2013 [27].

IOM v r. 2009 publikovala dokument „Activity Manual for Immigration Officers and Relevant Persons in Migrant Health Care (in Thailand)“ [28], který má charakter doporučení, zaměřuje se však pouze na imigraci v Thajsku. Dále vydala knihu „Caring for Trafficked Persons: Guidance for Health Providers“[29], která shrnuje výsledky výzkumů, terénní zkušenosti a dobrou praxi v oblasti péče o zdraví obětí obchodu s lidmi. Na ni navazuje online dostupný kurz pro zdravotní pracovníky „Caring for Trafficked Persons: Guidance for Health Providers Facilitator’s Guide“ z roku 2012. Obě publikace vznikly ve spolupráci s London School of Hygiene and Tropical Medicine.

DOPORUČENÉ POSTUPY VE SVĚTĚ

Vůbec první komplexní doporučený postup pro oblast medicíny migrantů „Evidence-based clinical guidelines for immigrants and refugees„ byl publikován v Kanadě v roce 2010. Tvorba tohoto doporučeného postupu proběhla systematicky podle přísně stanovené metodiky, za použití mezinárodních generických nástrojů pro hodnocení metodologické kvality doporučených postupů AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) a hodnocení kvality důkazu GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [3, 30].

Doporučený postup má 102 stran a je rozdělen do čtyř částí:

1. infekční choroby,
2. psychické zdraví osob a fyzické či citové týrání,
3. chronické a nepřenosné nemoci,
4. zdraví žen.

Největším zdravotním rizikům čelí uprchlíci či jinak násilně vystěhované osoby. Před přijetím do Kanady je uprchlíkům provedena zdravotní prohlídka. Zdravotní rizika migrantů se liší podle expozice infekčním chorobám a jejich vektorům, pobytem ve válce, uprchlických táborech a přístupem ke zdravotní péči. Migranti, v tomto případě lidé narozeni v jiné zemi než v Kanadě, jsou například odpovědni za 65 % výskytu aktivní tuberkulózy v Kanadě. Migranti jsou rovněž rizikovou skupinou pro nákazu virem HIV či chronickou hepatitidou typu C. U migrantů se rovněž ve zvýšené míře vyskytuje posttraumatický stresový syndrom či jiné úzkostlivé poruchy. Migranti, podle etnických skupin, jsou náchylnější k různým nemocem. Například migranti z Latinské Ameriky, jižní Asie a Afriky mají 2–4krát vyšší výskyt diabetu 2. typu ve srovnání s domácí populací. Dalšími zdravotními problémy vyskytujícími se u imigrantů bývají nedostatek železa, nedostatečná orální hygiena, nemoci očí a podobně. Ženy před příjezdem nebývají vždy náležitě poučeny o možnostech antikoncepce a cytologického screeningu. Všechna uvedená doporučení byla shrnuta do několika stručných a přehledných tabulek a rozeslána praktickým lékařům v Kanadě nejprve k pilotnímu testování a následně všem zainteresovaným osobám v oblasti medicíny zabývající se migranty. Rovněž existuje zkrácená verze těchto doporučených postupů [31].

V USA jsou doporučené postupy publikovány na webových stránkách Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [32]. Vznikaly postupně od roku 2006 a jsou rozděleny na povinný screening před příjezdem, „domácí“ screening na půdě USA a běžné zdravotní problémy v průběhu pobytu. Jednotlivé sekce byly sepsány vždy odborníky na danou problematiku a byly recenzovány nezávislými odborníky mimo CDC. „Předpříjezdový“ screening je primárně zaměřen na zjištění některých infekčních nemocí (zejména malárie a střevních parazitů), zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření, rentgenové vyšetření hrudníku a specifické laboratorní testy (rutinně testy na syfilis a HIV infekci u osob ≥ 15 let). V souladu se zákonem o imigraci a občanství může být imigrantovi odmítnuto přijetí na půdu USA pokud trpí závažnou infekční chorobou veřejného významu, nepředloží dokumentaci o vyžadované vakcinaci, má somatické nebo mentální onemocnění, které by potenciálně mohlo být nebezpečné pro stávající americké občany, nebo je závislý na návykových látkách. Imigranti mohou nebo musí podstoupit léčbu některých zjištěných onemocnění ještě před vstupem na půdu USA, podle závažnosti zjištěného problému. Domácí screening, kontrola zdravotní dokumentace migrantů a případných zjevných známek onemocnění probíhá v jedné z pěti karanténních stanic obvykle během 30 až 90 dní po příjezdu. Doporučené postupy pro domácí screening jsou rozděleny do 14 sekcí: všeobecné, pro vstupní anamnézu a fyzikální vyšetření, screening na hepatitidy, HIV, očkování, screening střevních parazitů, screening intoxikace olovem, duševní zdraví, malárie, zhodnocení výživy a růstu, sexuálně přenosné choroby a tuberkulóza. Stručné shrnutí, jak vypadá lékařská praxe pečující o imigranty v USA, podává K. M. Adams [5].

Austrálie vydala řadu kvalitních doporučení pro péči o migranty. Zajímavý je dokument Australasian Society for Infectious Disease „Diagnosis, mana­gement and prevention of infections in recently arrived refugees“[33]. V rámci jednotlivých teritorií Austrálie pak existují ještě další regionální doporučení [34, 35].

Země Evropské unie nesbírají zdravotnická data podle národnosti migrantů. Výjimkou jsou pouze Nizozemí, Švédsko a Velká Británie [4]. Většina evropských zemí garantuje plný přístup ke zdravotní péči migrantům s trvalým pobytem. Jiná je situace u žadatelů o azyl a u nelegálních migrantů [36]. Deset zemí Evropské unie odmítá nelegálním migrantům poskytovat akutní zdravotní péči (podle PICUM – Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants). Neregistrovaní migranti mají garantovanou plnou zdravotní péči pouze v pěti zemích EU: ve Francii, Itálii, Nizozemí, Portugalsku a Španělsku [37]. Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) ve spolupráci s WHO a IOM v současné době vytváří rámec pro monitorování infekčních nemocí u evropské populace migrantů [38]. ECDC publikovala technickou zprávu o zdraví migrantů a infekčních chorobách v EU [39] a několik publikací na téma sexuálně přenosné choroby a HIV infekce u migrantů v EU [40, 41]. Dále v Evropě funguje od roku 2008 Evropská migrační síť (EMN, European Migration Network, www.emncz.eu) zaměřená na shromažďování, výměnu a analýzu údajů a informací z oblasti azylu a migrace mezi 28 členskými státy EU a Norskem. Národním kontaktním místem EMN v ČR je Odbor azylové a migrační politiky MV ČR. V roce 2014 byla českým Národním kontaktním místem EMN vypracována studie „Přístup migrantů k sociálnímu zabezpečení a zdravotní péči“. Dalším všeobecným systémem na shromažďování statistických informací v rámci EU je Eurostat založený již v roce 1953.

Ve Velké Británii mají neregistrovaní migranti garantovánu pouze neodkladnou zdravotní péči [37]. Podrobný souhrnný dokument pro zdravotníky o tom, jak postupovat v péči o uprchlíky a žadatele o azyl, byl vydán v roce 2002 [42]. Obsahuje stručné souhrnné zdravotní informace, odkazy na další relevantní doporučené postupy a kontakty na specialisty k danému problému. V roce 2011 byl ve Velké Británii vydán doporučený postup pro péči o zdraví dětí migrantů[43]. V roce 2013 publikovala Health Protection Agency (HPA) na svých stránkách dokument „Assessing the health needs of new migrant patients“ [44]. Publikace obsahuje odkazy na specifické zdravotní problémy související se zemí původu migranta a rovněž na jednotlivé nemoci.

Dalšími doporučenými postupy týkajícími se problematiky zdraví migrantů a uprchlíků, zejména humanitární pomoci a práce s uprchlíky v terénu, jsou doporučení European Commision Humanitarian and Civil Protection „Consolidated Humanitarian Health Guidelines – DG ECHO Thematic Policy Document no. 7“[45], „Refugee Health“ od organizace Lékaři bez hranic [46] a „Tuberculosis care and control in refugee and displaced populations manual“ od WHO [47].

V České republice dle našich znalostí dosud ne­existují doporučené postupy pro oblast medicíny zabývající se migranty a uprchlíky.

Poznámka:

Část tématu byla přednesena na konferenci ASPEKTY PRÁCE POMÁHAJÍCÍCH PROFESÍ „Imigrace – bezpečnostní a zdravotní rizika“, která se konala v Lékařském domě 2. 10. 2015. Přednáška měla název Doporučené postupy v oblasti medicíny migrantů u nás a ve světě.

Do redakce došlo dne 10. 12. 2015.

Do tisku přijato dne 17. 12. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr., Mgr. Radim Líčeník, Ph.D.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví,

Teoretické ústavy

Hněvotínská 3

775 15 Olomouc

e-mail: radim.licenik@nhs.net