ZPRÁVA ZE SEMINÁŘE
XV. beskydské ORL dny „Nemoci hrtanu“

(Ostravice, 6. – 7. listopadu 2009)

Jubilejní patnáctý ročník nadregionální akce „Beskydský ORL den“, pořádaný ORL klinikou FN Ostrava, se tradičně konal v krásném prostředí rekreačního areálu Sepetná v Ostravici. Setkání se zúčastnilo rekordních 205 lékařů a sester z  celé České republiky. Jako vždy naprostá většina účastníků i zástupců vystavujících firem respektovala „povinný“ úbor pro seminář–„mrtvolně bílý nos“.

Setkání bylo zahájeno vystoupením dětí folklórního souboru Grúnik při Základní škole v Ostravici. Odborný program byl zaměřen na nemoci hrtanu a konal se formou panelu, který moderoval doc. Komínek (ORL klinika FN Ostrava). Členy panelu a přednášejícími byli dále prof. Chrobok (ORL klinika Pardubice), prof. Šlapák (ORL klinika Brno), dr. Gál (ORL klinika FN USA Brno), dr. Zábrodský (ORL klinika Praha-Motol), dr. Zeleník, dr. Matoušek a dr. Kopřivová (ORL klinika Ostrava). Kostru semináře tvořilo několik základních přednášek, ke kterým se bohatě diskutovalo (cca 2/3 času bylo věnováno diskusi k přednáškám).

Úvodní přednášku panelu přednesl Komínek, který zdůraznil potřebu konzervativní i chirurgické léčby, nastínil zásady chirurgické léčby, ale i úskalí, které tato léčba u pacientů - umělců s individuálně charakteristickým a jedinečným hlasem, může přinést.

Matoušek se zaměřil na benigní léze hrtanu. Je třeba rozlišovat mezi lézemi, které vycházejí z epitelu (papilomatóza, leukoplakie, dysplazie a carcinoma in situ) a z lamina propria (hlasové uzlíky, cysty hlasivek, polypy, fibrózní masa) a lézemi smíšenými (Reinkeho edém, granulom, vaskulární léze hlasivek, sulcus vocalis či jizvy hlasivek). Zdůraznil, že chirurgická léčba by měla být založena na „slizničních lalocích“ a že epiteliální vrstva by měla být maximálně šetřena. Naopak při nutnosti jejího odstranění by neměly být poškozeny hlubší vrstvy. Zcela zásadní je kvalitní instrumentarium pro mikrochirurgii (mikroskop, mikrochapáky, lopatičky, nůžky…..).

Kopřivová seznámila ostatní se systémem hodnocení extraezofageálního refluxu (EER) v ambulanci foniatra - tzv. Reflux finding score, při kterém jsou sledovány v hrtanu parametry, které mohou souviset s EER. Jsou to subglotický otok, obliterované Morganské ventrikuly, překrvení hrtanu, otok hlasivek, difúzní otok hrtanu, hypertrofie zadní komisury, granulom hrtanu, hustý hlen hrtanu).

Zeleník přednášel o tom, jak (ne)dělat direktní vyšetření hrtanu. Upozornil na to, že je chybou, pokud se provádí vyšetření v extenzi. Optimální polohou při vyšetření hrtanu je, je-li flexe mezi trupem a krkem a extenze mezi hlavou a krkem. Hlava by měla být nad rovinou stolu v této pozici 5-10 cm. Z diskuse vyplynulo, že dnešní chirurgické stoly nejsou uzpůsobeny pro ORL potřeby a chybí zařízení umožňující plynulou elevaci hlavy.

O konzervativní léčbě hrtanu hovořil Havlík. Zdůraznil, že konzervativní léčba by měla obvykle předcházet léčbě chirurgické. Upozornil na nutnost spolupráce s pracovištěm, které provádí chirurgický zákrok, po kterém by vždy měl následovat hlasový klid, u hlasových profesionálů pak podstatně delší.

Komínek ve své přednášce o mikrolaryngoskopii hrtanu na ORL klinice v Ostravě poukázal na specifika komunikace s obyvateli Ostravy, která představuje „kraj rázovity“. Zajímavé bylo, že většina účastníků netušila, že „cyp“ (tento pojem v přednášce zazněl několikrát) má svůj základ v hornictví a původně jde o označení hornického učně – hanlivá narážka pro nemotoru (pochází zřejmě z německého nářečního Zipf („nezajímavý muž, trouba“, v hovorové němčině též „mužské přirození“).

Šlapák referoval o laryngomalacii. Typické pro toto onemocnění je, že se zhoršuje vleže na zádech. Za suverénní metodu v ambulantní praxi považuje ve shodě s ostatními flexibilní vyšetření hrtanu. Velmi důležité je u tohoto stavu, který neohrožuje dítě, komunikace s rodiči, kteří bývají často velmi vystrašení. Jen v nejasných případech je nutné vyšetření hrtanu v celkové anestezii – obvykle stačí vyšetření pomocí anesteziologického laryngoskopu a teleskopu bez nutnosti provádět intubaci dítěte.

Gál přednesl velmi pěknou přednášku o prekancerózách hrtanu. Leukoplakie přecházejí v karcinom velmi zřídka, často stačí pouhé sledování. U těžkých dyplazií a carcinoma in situ většina panelistů preferuje chirurgickou léčbu. Chirugická léčba je nicméně limitovaná především u stavů, kdy jde o difúzní neohraničené změny v hrtanu, zde je nutno indikovat někdy i radioterapii. U všech těchto pacientů by se mělo provádět i stroboskopické vyšetření hrtanu. Při direktním hrtanu–diagnostickém–by měla být v zásadě snaha lézi odstranit při prvním vyšetření, protože je obtížné pak provést definitivní zákrok (ztráta orientace, není jasné, odkud kam léze dosahuje….). Toto platí jak pro dyplazie, tak pro časná stadia rakoviny hrtanu.

Koncepci použití laseru při časných nádorech hrtanu přednesl Zábrodský. Zdůraznil zde zásady chirurgické léčby, kterou lze provádět bez použití nebo s použitím laseru. Výhodou chirurgické léčby oproti radioterapii je celkově menší zásah do organismu, lepší pooperační přehlednost hrtanu, menší morbidita. Různá pracoviště mají nicméně rozdílné pohledy na léčbu.

Závěrečnou přednášku, týkající se zobrazovacích metod u onemocnění hrtanu, přednesl Chrobok. Porovnal řadu nálezů při CT či MRI s histologickými řezy a poukázal na přínos zobrazovaích metod (především u rozsáhlejších nádorů hrtanu). Zdůraznil nutnost užší spolupráce s radiology, kteří neznají klinickou terminologii a hodnocení je proto často insuficientní (např. radiologové neznají pojem jako transglotický, paralaryngeální prostor).

Oživením semináře byla prezentace řady kazuistik, o kterých diskutovali nejen panelisté, ale i další účastníky semináře.

Cílem semináře bylo seznámit účastníky s praktickými novinkami diagnostiky a léčby nemocí hrtanu. Z tohoto pohledu seminář splnil očekávání většiny účastníků, kteří zůstali v přednáškovém sále do úplného konce.

Po odborném programu následoval tradiční společenský večer s tancem, kde byly navázány nebo utuženy přátelské a pracovní kontakty a dozněly kuloárové diskuse k přednášeným tématům. S velkou odezvou se setkala ochutnávka vína se skvělými hudebníky. Skutečným překvapením pro všechny bylo vystoupení „Banánové Haliny“, která se líbila jak dámám, tak pánům.

Závěrem lze shrnout, že se pořadatelům podařilo udržet dobrou úroveň této krátké, ale velmi intenzivní akce, a to jak v odborné části, tak i v části společenské. Organizátoři se těší na XVI. beskydský ORL den, který se bude konat ve dnech 5. - 6. 11. 2010.

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA
ORL klinika FN Ostrava