Minimálny transemisárny retrosigmoidný prístup s využitím endoskopie

Souhrn

V práci opisujeme anatomické hľadisko, operačný postup, endoskopickú anatómiu a praktické využitie minimálneho transemisárneho retrosigmoidného prístupu s využitím endoskopie. Prvé skúsenosti dokumentujeme kazuistikami štyroch pacientov v indikáciách: sekcia vestibulárnych nervov, neurovaskulárny konflikt a malý vestibulárny schwanóm. Vo všetkých prípadoch sa indikačné ciele operácií naplnili, v prípade vestibulárneho schwanómu sme navyše zachovali okrem normálnej funkcie nn. intermedius a facialis aj normálny sluch. Tento operačný prístup s využitím endoskopie podstatne rozširuje naše schopnosti v chirurgii bázy lebky.

Kľúčové slová:
minimálny retrosigmoidný prístup, vestibulárny schwanóm, vestibulárna neurektomia, neurovaskulárny konflikt.

ÚVOD

Napriek sporadickým pokusom endoskopicky intervenovať v pontocerebelárnom uhle už v prvej polovici minulého storočia, na skutočný rozvoj endoskopie v tomto komplikovanom priestore bolo potrebné čakať až do deväťdesiatych rokov. Určite hlavným dôvodom bola endoskopická a video technológia, ktorá sa práve koncom dvadsiateho storočia dostala na kvalitatívne vyššiu úroveň. Aktivita endoskopie pontocerebelárneho uhla, jej začiatky, no predovšetkým vývoj samotných operačných techník sa spája s menami: OęDonoghue (10), no najmä Magnan (1, 6, 7, 8, 9).

Do pontocerebelárneho priestoru vedie viacero prístupov. Možno ich rozdeliť na neurochirurgické a otologické - transtemporálne. Najstarším a najrozšírenejším neurochirurgickým prístupom je subokcipitálny prístup, zavedený ešte Cushingom a spopularizovaný Dandym (3). Transtemporálne prístupy sú spojené s menom Housea (2), no na modifikáciách, resp. objavoch nových možností, sa podieľali napr. Wigand, Sterkers, Fisch (3, 12, 13, 14).

Na hranici temporookcipitálnej sa robí retrosigmoidný prístup. Z neurochirurgov ho spopularizovali Samii a Rhoton (3, 11). S menom Magnan (1, 7, 9) sa spája presne definovaný retrosigmoidný prístup, v centre ktorého je emisárna žila a ktorý spolu s anesteziologickými technikami spojenými s hyperventiláciou umožňuje absolútnu minimalizáciu kraniotómie.

V poslednom roku sme sa na našej klinike vďaka zlepšeniu dostupnosti NMR začali stretávať s prípadmi vestibulárneho schwanómu, ktoré aj veľkosťou a aj stavom sluchu spĺňali kritéria pre techniky, ktoré dávajú šancu zachovať sluch. Navyše sme museli riešiť pacientov s invalidizujúcimi závratmi, kde tiež bolo potrebné sluch zachovať a v poslednom rade aj pacientku s invalidizujúcim hemifaciálnym spazmom.

Preto sme začiatkom roku 2008 začali operovať aj tieto stavy minimálnym transemisárnym retrosigmoidným prístupom s využitím endoskopie. V tejto práci uvádzame naše prvé skúsenosti so všetkými troma hlavnými indikáciami: sekcia vestibulárnych nervov, neurovaskulárny konflikt, vestibulárny schwanóm.

MATERIÁL A METODIKA

Minimálny transemisárny retrosigmoidný prístup – anatomické hľadisko

Keď si vezmeme do rúk lebku a pozrieme sa na temporookcipitálnu oblasť, v našej práci na obr. 1, vidíme okcipitotemporálnu sutúru, foramen mastoideum, ktorý sa nachádza centrálne vo vzťahu k zadnému okraju sinus sigmoideus a sulcus digastricus, ktorý sa už nachádza tesne pod zamýšľanou kraniotomiou. Keď sa pozrieme do vnútra, v našej práci na obr. 2, vidíme vnútrolebkový pohľad na pyramídu, sulcus sinus sigmoidei, kde centrálne vzadu vyúsťuje foramen mastoideum stred predného okraja zamýšľanej kraniotomie. Kraniotomia by mala mať priemer 2 cm, čo rozmerovo veľmi dobre vyhovuje prístupu od hrany pyramídy (a teda aj tentoria) až po foramen jugulare – podľa anatomickej situácie lebky to tak vyzerá. Teda na správnom mieste urobená kraniotomia, ktorá má priemer 2 cm, by mala byť pre prístup dostatočná. Anatomicky jej stredu zodpovedá priebeh v. emmissaria mastoidea.

Operačný prístup

Pacient leží na chrbte ako pri operácii ucha s hlavou vo flexii, otočenou od operatéra. V retroaurikulárnej oblasti sa urobí incízia kože v tvare písmena „C“ otvoreného dopredu, pričom vzadu by incízia mala presahovať myslenú polohu sinus sigmoideus. Kožný lalok sa odpreparuje a odtiahne dopredu. Urobí sa incízia v muskuloperiostálnej vrstve opäť v tvare písmena „C“, no otvorená na opačnú stranu, čo umožní odpreparovať muskuloperiostálny lalok dozadu a nadol tak, že sa obnaží kosť a jasne sa identifikuje sulcus digastricus, emmissarium mastoideum a okcipitálna oblasť. Centrovaním na emisárnu vénu sa robí kraniotomia o priemere 2 cm. Véna sa buď koaguluje, alebo sa krvácanie zastaví voskom, ktorým sa súčasne obliterujú zadné dutinky mastoidálnej pneumatizácie. Počas frézovania začína anesteziológ hyperventilovať, aby pCO₂ tesne pred incíziou dura mater poklesol na 25 mmHg. Incízia dura mater sa robí v tvare písmena „C“ otvoreného dopredu čepeľkou č. 11. Dura mater sa odtiahne dopredu a vyšije sa k periostu.

Povrch mozočka sa pokryje umelou durou, ktorá sa postupne vsúva v medzere medzi mozoček a pyramídu nadol smerom k nervom postranného zmiešaného systému. Tesne pred nn. IX, X, XI sa koagulačnou pinzetou, špicou, mikrodisektormi otvorí pontocerebelárna cisterna a vypustí sa likvor, čím sa dosiahne veľmi dobré ochabnutie mozočka a získa sa priestor. Podľa potreby sa Sterkersovými a Yasargilovými mikronožnicami strihá arachnoidea, aby sa sprístupnili všetky oblasti. Veľký kotonoid sa v dolných a zadných častiach umiestni medzi pyramídu a umelú duru, ktorá leží na mozočku. Kotonoid zabezpečuje stály manipulačný priestor. Všetka manipulácia sa robí tak, že mozoček je pri nej vždy krytý umelou durou a malými kúskami kotonoidov. V tejto fáze sa mikroskop vymení za endoskop (optiky ako pri FEES) a vykoná sa endoskopia.

Endoskopická anatómia pontocerebelárneho uhla

Z endoskopického hľadiska delíme priestor pontocerebelárneho uhla na tri oblasti: strednú, hornú a dolnú (10).

Horná oblasť:

Tu sa nachádza n. trigeminus a n. abducens. Nad a laterálne k n. trigeminus sa nachádza Dandyho véna, ktorá vchádza do sinus petrosus sup.. Na hornú hranu pyramídy sa upína tentorium a v mieste úponu sa nachádza sinus petrosus sup.. Hlbšie a viac vpredu voči n. trigeminus sa nachádza a. cerebellaris sup., ktorá môže byť v kontakte s nervom a môže byť príčinou neuralgie n. trigeminus (obr. 5).

Stredná oblasť:

Tu anatomicky dominuje akustikofaciálny zväzok – teda n. facialis a n. cochleovestibularis a kľučka a. cerebellaris ant. inf. (aica). N. VII pri pohľade operačným mikroskopom je zväčša zakrytý n. VIII. Už endoskopickou optikou 20° jasne vidíme výstup n. VII z mozgového kmeňa. Práve v mieste výstupu n. VII z mozgového kmeňa býva a. cerebellaris post. inf. (pica), ktorá môže byť v kontakte s n.VII, čo niekedy môže byť príčinou hemifaciálneho spazmu. Podobne do tejto oblasti môže zasahovať aj a. vertebralis a  aj ona sa môže rovnako symptomaticky prejaviť. V kontakte s n. VII môže byť aj a. cerebellaris ant. inf. (aica) (obr. 3, obr. 4).

Dolná oblasť:

V dolnej oblasti vidíme nervy postranného zmiešaného systému a a.cerebellaris post. inf. (pica), ktorá odstupuje z a. vertebralis (obr. 3, obr. 6).

Obrázky 3, 4, 5, 6 ukazujú v troch prípadoch kontakt cievy a nervu. V tejto oblasti je takýto kontakt častý. O konflikte hovoríme, keď sa takýto kontakt symptomaticky prejaví, napr. v prípade n. VII – hemifaciálnym spazmom. Vtedy máva n. VII aj zmenenú farbu – býva sivastý.

Po endoskopii sa robí samotná operácia operačným mikroskopom v indikácii: sekcia n. vestibularis, riešenie neurovaskulárneho konfliktu a exstirpácia vestibulárneho schwanómu. Endoskop sa kedykoľvek počas operácie využije na kontrolu topografickej situácie!

KAZUISTIKY

V prvom polroku 2008 sme operovali týmto prístupom štyri pacientky vo veku od 24 do 54 rokov. V dvoch prípadoch sme robili sekciu vestibulárnych nervov pre invalidizujúce vertigo, v jednom prípade dekompresiu n. VII pre hemifaciálny spazmus a v jednom prípade sme odstránili malý vestibulárny schwanóm, pričom sme zachovali sluch kategórie „A“.

Kazuistika 1.

Tridsaťročná pacientka bola pred 5 rokmi operovaná na našej klinike pre otosklerózu vľavo, pričom po perforácii platničky strmienka nastal „gosher“. Výsledkom bola senzorineurálna porucha sluchu a vertigo. Kochleárna funkcia sa po pol roku výrazne zlepšila a stabilizovala sa, no vertigo sa neustále zhoršovalo a pacientka v poslednom roku mala prakticky každý týždeň veľmi intenzívny záchvat typu „chute“. Po sekcii vestibulárnych nervov vľavo ťažkosti prestali, sluch ostal zachovaný v úrovni ako pred operáciou.

Kazuistika 2.

Štyridsaťpäťročná pacientka mala 8 rokov hemifaciálny spazmus vpravo. V posledných dvoch rokov bola veľmi stigmatizovaná, kontrakcie mimických svalov mala prakticky neustále – vo dne aj v noci, neustále užívala antidepresíva, nevedela spať, veľmi trpela. Päťkrát podstúpila aplikáciu Botulotoxínu, z toho dvakrát po aplikácii mala tvár paralyzovanú. Botulotoxín jej zmiernil ťažkostí, každá kúra bola účinná počas obdobia 2-3 mesiacov. V našej nemocnici sa pomocou NMR v T2 vážení dokázal neurovaskulárny konflikt vpravo ako príčina problému. V júni roku 2008 sme urobili dekompresiu n. facialis, ktorý „škrtila“ kľučka aica veľkého kalibru. Artéria súčasne menila polohu n. VII smerom viac nahor a následkom útlaku mal nerv sivastú farbu. Nerv sme od cievy odizolovali troma kúskami teflónu. Dva týždne po operácii pacientka udávala podstatné zlepšenie. Po dvoch mesiacoch od operácie jej problém prakticky zmizol – spí dobre, lieky neužíva, kontrakcie mimických svalov vymizli a ak sa vyskytnú, sú slabé, veľmi sporadické a nespôsobujú jej problém. Sama sa považuje za vyliečenú.

Kazuistika 3.

Dvadsaťštyriročná pacientka s postlinguálnou obojstrannou hluchotou, vľavo praktickou, vpravo úplnou, trpela posledné štyri roky na pravidelné časté ataky prudkého vertiga typu „chute“. Príčina hluchoty sa nikdy presne neobjasnila. Vzhľadom na úplne identický ENG nález na obidvoch stranách, areflexiu labyrintu bez stranovej prevahy nystagmu, sme zvolili stranu denervácie len podľa klinického obrazu – podľa pádov doprava, ktoré udávala ona sama aj jej príbuzní. Ďalej podľa reakcie na ľadovú vodu, keď len po aplikácii do ľavého vonkajšieho zvukovodu sa cítila zle. Pravostranná aplikácia bola bez účinnku. Na ENG zázname sa nedala zaznamenať žiadna odpoveď ani z jednej strany. Po denervácii, sekcii vestibulárnych nervov vľavo, jej závraty prestali a z tohto hľadiska je bez problémov. Zaradili sme ju ako kandidátku pre kochleárny implantát.

Kazuistika 4.

Päťdsesiatštyriročná pacientka trpela posledný pol rok na záchvaty rotačného vertiga. Poruchu sluchu nemala. Iné problémy nemala. Liečila sa na arteriálnu hypertenziu. V inej nemocnici bola vyšetrená NMR. Zistil sa malý vestibulárny schwanóm vpravo, s propagáciou do PC uhla 4 mm. Fundus vnútorného zvukovodu bol voľný. BERA záznam bol plne vykreslený, latencie vlny V a intervalu I-V boli predĺžené. Kalorickou skúškou sme zistili hyporeflexiu pravého labyrintu. Pacientka mala normogram v tónovej prahovej audiometrii a 100% slovnú diskrimináciu, teda sluch kategórie „A“. Spĺňala všetky kritéria pre operáciu s pokusom zachovať sluch. V polovici augusta 2008 sa odstránil vestibulárny schwanóm. Týždeň po operácii sa prvýkrát vyšetroval sluch, potom ešte opakovane a sluch ostal zachovaný v úrovni kategórie „A“ – priemer v rečových frekvenciách tónovej prahovej audiometrie je 25 dB a slovná diskriminácia je 100%.

DISKUSIA

Sekcia vestibulárnych nervov

Minimálny retrosigmoidný prístup je veľmi vhodný pre sekciu vestibulárnych nervov z dôvodu denervácie chorého labyrintu (8). Endoskopia by sa mohla v týchto prípadoch považovať za nadbytočnú, pretože n.VIII je pre operatéra najlepšie prístupným hlavovým nervom, aj keď sa používa len operačný mikroskop. Z dôvodu prístupu určite endoskopia potrebná nie je. No z dôvodu neurovaskulárneho kontaktu potrebná je. Takýto kontakt môže byť aj v prípade n.VIII veľmi nepríjemný, až nebezpečný, ba niekedy dokonca môže znemožňovať akúkoľvek chirurgickú manipuláciu na vestibulárnych nervoch. Sekcia je v týchto prípadoch možná len vtedy, ak sa artéria, zvyčajne pica alebo aica, premiestni dočasne na iné miesto. A tu endoskop umožní získať dodatočné topografické informácie. S takou situáciou sme sa stretli aj my hneď pri prvých dvoch prípadoch sekcie vestibulárnych nervov týmto prístupom. Artérie sme museli uvoľňovať v dosť veľkej vzdialenosti od samotného kontaktu, aby sme ich odtlačili kotonoidom na čas, keď sme vykonávali samotnú selektívnu sekciu vestibulárnych nervov. Snažili sme sa v obidvoch prípadoch preťať všetky vlákna. Peroperačne sme monitorovali len n.VII, sluch sme nemonitorovali. V obidvoch prípadoch sme zachovali sluch na hladinách ako pred operáciou, hoci v druhom prípade je to naozaj veľmi ťažké dokázať. Závraty u obidvoch pacientiek prestali. Operácia v obidvoch prípadoch z hľadiska splnenia indikačného cieľa bola mimoriadne úspešná. Navyše u druhej pacientky z hľadiska perspektívnej kochleárnej implantácie ostáva stále možnosť obojstranného využitia kochley, čo by pri deštrukčných typoch labyrintovej denervácie nebolo možné.

Neurovaskulárny konflikt

V pontocerebelárnom uhle sa kontakt artérie alebo vény s hlavovými nervami, ktoré cez tento priestor prechádzajú, vyskytuje často. O neurovaskulárnom konflikte môžeme hovoriť, ak je takýto kontakt symptomaticky prejavený, že spôsobuje problém. Môže ísť o problémy vyplývajúce z inervačnej oblasti n. trigeminus, n. facialis, n. cochleovestibularis. V prvom prípade to môže byť zdanlivo esenciálna neuralgia trojklanného nervu a bolestivý pich v tvári, v druhom prípade to býva hemifaciálny spazmus a v treťom prípade pulzný tinitus, môžno vertigo. Neurovaskulárny konflikt postihujúci nn. V a VII je najčastejší, najznámejší a aj pokusy ho chirurgicky riešiť sú najznámešie a siahajú ešte do čias Dandyho (3). Aj výsledky dekompresívnej liečby sú najlepšie dokumentované (4, 9). Diskutovaný je často mechanizmus vzniku takého konfliktu. Názor, že príčinou je dlhodobá traumatizácia nervu pulzáciou alebo útlakom cievy, čo by mohlo viesť k lokálnej demyelinizácii nervu, a tým aj jeho zmenenej reaktivite, nie je všeobecne a jednoznačne prijatý. Zdá sa však, že výsledky chirurgickej dekompresie a izolácie postihnutého nervu od utláčajúcej cievy svedčia jednoznačne pre takýto mechanizmus (4, 9). Preto sú to práve nie mnohí operatéri, ktorí majú dobré výsledky s dekompresiami hlavových nervov v pontocerebelárnom uhle, čo sú tiež protagonistami takejto patogenézy problému (4, 9).

Konflikt je možné dokázať pomocou NMR v T2 vážení celkom dobre, no definitívne ho potvrdí často len endoskopia pontocerebelárneho uhla, no najmä výsledok chirurgickej dekompresie a izolácie. My sme riešili prvý takýto prípad – hemifaciálny spazmus. Veľmi silná kľučka aica doslova zvierala a škrtila nervus facialis. Farba nervu bola jednoznačne zmenená na sivastú a nerv bol posunutý smerom nahor a evidentne pulzoval vo väčších výkyvoch ako ostatné hlavové nervy. Cievu sme uvoľnili a izolovali od nervu troma kúskami teflónu, čím sme dosiahli stav, že kontakt medzi obidvomi štruktúrami už nebol. Situáciu sme opakovane kontrolovali endoskopicky, nakoľko operačný mikroskop, ktorý umožňuje len priamy pohľad, bol nedostatočný. Už po niekoľkých dňoch pacientka udávala zlepšenie, no frekvencia a intenzita spazmov v tvári sa významne zmiernila až po desiatich dňoch. Pri kontrole dva mesiace od operácie bola pacientka prakticky bez problémov a považovala sa za vyliečenú. Operáciu hodnotíme jednoznačne úspešne. Anatomická situácia zaškrteného tvárového nervu veľmi silnou kľučkou aica spojená s úporným hemifaciálnym spazmom a následné odizolovanie cievy od nervu a vymiznutie problému nás presviedčajú o správnosti tejto liečby. Podporujú tiež vyššie spomenutý etiopatogenetický mechanizmus problému (obr. 7 – obr. 10).

Malý vestibulárny schwanóm

V tejto práci sme prezentovali prvú kazuistiku vestibulárneho schwanómu z nášho pracoviska, kde sme odstránili nádor a zachovali sme funkciu nie len n. intermedius a facialis, ale aj sluch v prakticky normálnych hodnotách. Naša pacientka spĺňala všetky kritéria pre operačný prístup umožňujúci zachovať sluch: tumor do 1,5 cm, prázdny fundus vnútorného zvukovodu, sluch kategórie „A“, „B“, resp. aj „C“, hyporeflexia pri termickom vyšetrení labyrintu a vykreslená krivka BERA. V poslednom roku sme vďaka dostupnosti NMR mali na pracovisku takýchto pacientov niekoľko, no po vysvetlení situácie a možností sa ostatní pacienti rozhodli pre „ čakanie a sledovanie zobrazovacími technikami“.

Naša pacientka mala opakovane po operácii vyšetrovaný sluch, ktorý ostal v „A“ kategórii s priemerným prahom v rečových frekvenciách 25 dB a slovnou diskrimináciou 100 %. Takýto sluch pretrváva od operácie stále.

Náš postup bol rovnaký ako bolo opísané vyššie. Začali sme endoskopiou, kde sme si upresnili topografickú situáciu – vzťahy nervov, tumoru a ciev. Pokračovali sme pod mikroskopickou kontrolou – odstránili sme zadnú stenu vnútorného zvukovodu frézou tak, že sme ponechali nedotknuté laterálne časti asi 2 mm od crista falciformis (5). Veľmi jemne sme sa snažili uvoľniť tumor od n. cochlearis, koaguláciu sme sa snažili použiť len v absolútne nevyhnutnom prípade. Podarilo sa nám získať dobrú disekčnú vrstvu medzi n. intermedius a n. facialis a tumorom, čo nám umožnilo odstrániť tumor vcelku. Laterálne časti sme odstraňovali „naslepo“ ohnutými inštrumentami. No pravidelne sme mikroskop striedali s endoskopom, aby sme vedeli skontrolovať každý krok. Aj záverečná kontrola fundus meatus acustici int. sa vykonala endoskopickou optikou 25^o. Endoskopicky sme skontrolovali aj hemostázu operačného poľa pred uzatváraním dura mater (obr. 11 – obr. 14).

ZÁVER

Minimálny transemisárny retrosigmoidný prístup s využitím endoskopie považujeme za veľké obohatenie našich neurootochirurgických možností v liečbe závratov, neurovaskulárneho konfliktu a malého vestibulárneho schwanómu do 1,5 cm.

V tomto smere aj prehodnotíme indikačné kritéria pre translabyrintný prístup, ktorý na našej klinike ostane liečebnou metódou voľby pre všetky tumory väčšie ako 1,5 cm.

Legenda ku všetkým obrázkom

5 – n. trigeminus

6 – n. abducens

7 – n. facialis

i – n. intermedius

c – n. cochlearis

v – n. vestibularis

9 – n. glossopharyngeus

10 – n. vagus

11 – n. accessorius

ce – cerebellum

pch – plexus chorioideus

D – Dandyho véna

te – tentorium

sp – sinus petrosus sup.

aica – a. cerebellaris ant. inf.

pica – a. cerebellaris post. inf.

av – a. vertebralis

asc – a. cerebellaris sup.

cf – crista falciformis

t – teflon

tu – tumor

Prof. MUDr. Juraj Kovaľ, CSc.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UPJŠ

SNP 1

040 01 Košice

Slovenská republika