Komentář k nové knize „Tracheotomie a koniotomie“

Kniha V. Chroboka, J. Astla a P. Komínka „Tracheotomie a koniotomie“ je moderní široce kompozičně založená práce, v níž se autoři snaží účelně vyčerpat téma jak z hlediska lékařského tak i ošetřovatelského. Metody zvládání různých druhů obstrukcí dýchacích cest bývají častým námětem mnoha vědeckých prací. Poskytují nám rozdílný přehled názorů podle zkušeností škol svých autorů. Lze si jen přát, aby i nadále trvala diskuse na toto téma, neboť někdy i malé zlepšení může zachránit lidský život. Pro čtenáře knihy je cenný také kritický postoj tvůrců k některým novým metodikám vychvalovaným zahraničními autory.

Pro doplnění bych rád připojil k této vynikající publikaci i některé připomínky z praxe menších pracovišť, o nichž autoři mnoho nehovoří. Úvodem bych uvedl kazuistiku, která dodnes ještě po mnoha letech vede stále k závažnému zamyšlení.

Dne 4. 10. 1967 kolem půlnoci se na ORL oddělení karlovarské nemocnice dostavil nemocný s počínající epiglottitis. Před příchodem do nemocnice svůj stav zhoršil ještě kloktáním vodky. Při příjmu byl silně dušný i v poloze vsedě. Podcenili jsme tuto skutečnost a chtěli jsme provést intubaci obvyklým způsobem. Jakmile jsme však 120kilového nemocného položili na operační stůl, dostavil se u něho laryngospasmus a nemocný zakrátko zemřel in tabula. I když mu byl ihned otevřen hrudník a provedena masáž srdce, nemocného už, bohužel, nezachránila.

Daleko později se stalo, že starší sekundář byl přivolán ke konziliárnímu vyšetření na interní oddělení k ženě sedící na lůžku se značnou dušností. Rozhodl se pro provedení tracheostomie a požádal, aby mu pacientku převezli na ORL oddělení sídlící v jiné budově. Bohužel, nepoučil sanitáře, jak s nemocnou při převozu zacházet, a tak se stalo, že když ji při převozu položili na vozík, nemocná se cestou zadusila.

Typická poloha nemocného pro vykonání tracheostomie v knize znázorněná na obr. 6 je sice  výhodná pro operatéra, avšak při dušnosti nemocného za vědomí by možná byla osudná. Již u prvého případu jsme ihned viděli, kde jsme chybili. Mortui vivos docent. Neměli jsme nemocného pokládat, a tím mu znemožnit činnost auxiliárního dýchacího svalstva. Játra zřejmě při poloze vleže vytlačila z plic poslední reziduální zbytky vzduchu. Ve chvíli, kdy pacient přichází in ultimis a není možno použít narkózu, je třeba důvěřovat pouze chirurgickému výkonu.

Případem jsme byli poučeni tak, že jsme ihned začali vypracovávat způsob tracheostomie vsedě (tracheostomia seu conicotomia in sessione). Přichází-li nemocný s těžkou obstrukcí dýchacích cest a brání-li se jiné poloze než vsedě pro obtížné dýchání, je to stav in ultimis a chirurgický výkon bude třeba provést vsedě. To platí jak pro lékaře, tak i pro celý ošetřovatelský tým.

Závažnou a stále se opakující chybou je ztráta cenného času čekáním na účinek escinu, kortikoidů, adrenalinu a sedace (jak rádi indikují pediatři!). Přehnaná víra v účinek sedativ zavinila již v minulosti, ale i dnes, několik dětských úmrtí s forézní dohrou. Přesto pro tyto případy kniha autorů mnoho rad neposkytuje.

Dnes se musíme také připravit na vedlejší účinky moderních antihypertenziv (Tritace, Capoten, Lozap, Enap atd.), které způsobují otoky v ústech, jazyka a hrtanu, jak ukazuje práce S. Kutáčové a P. Komínka (Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 53, 2004, 4, s. 222-225).

Sám jsem byl stižen náhlým otokem jazyka, poznal jsem, co je to pocit bezmocnosti a strachu před zadušením, a proto dnes ještě pečlivěji a úzkostlivěji sleduji nové trendy v této oblasti. Tehdy jsem se na ARO ihned marně ohlížel po chirurgovi, který by mi mohl v nouzi pomoci, ale zdálo se mi, že anestesiologia abhorret sanguinem. Obdivoval jsem odvahu slavného profesora urologie Joachima Maria Albarrana, který při záškrtu si před zrcadlem dokázal otevřít průdušnici. Anesteziologové totiž sami nikdy chirurgické výkony neprováděli. Zato všichni naši otolaryngologové, i mladí, se mohli tracheostomii naučit za dohledu vedoucího lékaře - otolaryngologa.

Pohled na instrumentárium uváděné v knize autorů v tabulce VII svědčí o tom, že je připraveno k vykonání řádné tracheostomie na moderním pracovišti s možností narkózy i  bohaté odborné asistence. Avšak pro lékaře poskytujícího pomoc v terénu, na silnici, na chatě, ale i na malém nemocničním oddělení, by mělo asi odlišnou skladbu.

Jako základní instrumentárium pro tyto kritické stavy jsme používali: injekční stříkačku s Mesocainem 1 % a ampulku POR 8 Sandoz, skalpel, 2 Weitlannerovy autofixační rozvěrače, 2 preparační pinzety, cooperské nůžky špičaté a malou kompletní  kovovou dětskou tracheální kanylu se špičatým obturátorem s okénky.

Po horizontálním řezu v kožní vrásce pod úrovní dolního okraje štítné chrupavky operatér rázem zastaví bez asistence krvácení při rozpětí ramének  autofixačního rozvěrače, ihned si zpřehlední pole nad kostrou hrtanu, případně na dolním pólu odtlačí horní okraj štítné žlázy a výkon provede v několika minutách daleko snadněji, neboť mu dovolí  v zápětí  zpřehlednit ligamentum conicum a často také horní prstence trachey. Krátkým řezem by pak pronikl do lumina špičkou obturátoru s okénky.

Kdyby lékař v největší nouzi šetrně otevřel vertikálním řezem tracheu i v prvním prstenci a nic z tkáně trachey neodebíral, nic by se nestalo. To platí pro tracheotomii zejména u dětí. Klasickou tracheostomii z tohoto přístupu lze pak dokončit až to stav nemocného dovolí. Suturu jsme dělali výhradně intradermálně podle Halsteda, protože také nepotřebujeasistenci a lze s ní dosáhnout vynikajícího kosmetického výsledku.

Snad jsme měli štěstí, že jsme nikdy nemuseli vytvářet laloky, jak ukazují autoři. Okénko jsme vykroužili Hartmannovým konchotomem mezi prvním a druhým prstencem trachey. Jeho okraje byly přesné a neroztřepené. Takové okénko by svou velikostí odpovídalo i podmínkám autorů uváděným na straně 50. Tím byl odsunut do pozadí význam punkční dilatační tracheotomie s aspirační fází a se všemi jejími doporučovanými součástmi i možnými komplikacemi.

U laryngektomií, pokud to rozsah nádoru dovolí, jsme se vždy snažili zachovat  cartilago cricoides. Kanylu jsme kladli na gáz napuštěný brilantní zelení podložený celofánem, abychom tak zabránili rychlému smáčení  hydrofilního gázu. Dnes se doporučuje k těmto účelům také hotový obvaz  Stomahesive Squibb.

Doporučení autorů pro obvodní lékaře, aby předepisovali nemocnému spolu s kanylou tekutý parafin, se nám zdá obsoletní. Parafin lze nahradit Mesocain gelem. Derivátům parafinu se vyhýbáme i po operacích vedlejších nosních dutin. Vazelinou napuštěné gázové tampony do nich nevkládáme, neboť vazelína z dutin by se záhy mohla objevit i v plicích.

Také k ošetřování tracheostomatu mám několik poznámek. V práci autorů chybí výčet  výhodných instilačních roztoků pro přechodné i trvalé tracheostoma (například u laryngektomovaných). Představa, že lékař u lůžka nemocného otvírá láhev Vincentky coram aegroto a mísí vodu s Mistabronem, dnes již neobstojí. Tak jako každý lék podaný nemocnému v nemocnici, tak musí lék i za branou ústavu projít lékárnou a odpovídat platnému lékopisu. To by mělo platit i pro všechny instilační přípravky vydané do rukou nemocného.

Při ošetřování tracheostomat se nám osvědčil  Proetzův roztok AGS (alkohol, glycerin, saline) v několikeré gelátové úpravě, sterilní roztok natriumhydrogenkarbonátu v injekční podobě jak pro i.v. užití, tak pro lokální, a také roztok s peroxydem vodíku, který se významně osvědčil u pablánových hemoragických zánětů průdušnice a průdušek.

V knize chybí zmínka o farmakologickém ovlhčování dýchacích cest. Před půl stoletím bylo již vypracováno na plzeňské ORL klinice lékařské fakulty pod vedením prof. MUDr. F. Kotyzy, DrSc., v podobě intranazálního podávání pilokarpinu. I když podávání pilokarpinu nebylo zcela novou metodou, protože příští rok tomu bude právě sto let, co Montefusco užil pilokarpin u spalničkových laryngitid, přesto pro ošetřování laryngektomovaných přineslo značné zlepšení. Tato metoda nás na klinice zbavila opakovaného nočního vstávání k laryngektomovaným dusícím se zasychajícím hlenem. Podávání pilokarpinu podle této metody vyřadilo na dětsko-kojeneckých odděleních také „prádelny“ a navždy odstranilo pohled na lůžkoviny promáčené parou moderních aerosolátorů. Své letité zkušenosti jsme mohli publikovat v knižní podobě zásluhou nakladatelství Institutu pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků v Brně v práci vydané v roce 1996.

Bylo by záslužné, kdyby autoři připojili i rozbory těch závažných případů, které skončily v soudním řízení. A též se vyjádřili ke stále diskutovaným otázkám,  kdo má umět intubovat, např. právě zdali i pediatři apod. Bylo by to důležité i  z forénzního hlediska a také pro výuku těch lékařů, kteří s těmito vážnými stavy se bezprostředně setkávají. Avšak který z nás, ať jsme jakéhokoliv oboru, může zaručit, že se nestane v civilním životé svědkem kritického případu?

V  historické části by autoři měli připomenout i ty lékaře, kteří si sami na sobě před zrcadlem tracheostomii provedli.

Kniha poskytuje bohatý přehled světové literatury ke všem zmíněným způsobům tracheostomie a koniotomie. Mám však malou  lingvistickou poznámku. K názvu koniotomie připomínám, že v přesném překladu znamená krájení rostliny bolehlavu blamatého (Conium maculatum). My ale provádíme řez na ligamentum conicum. Správně tedy bude název znít Conicotomia.

Došlo 7. 3. 2007 

MUDr. Otakar Bořík, DrSc.,

býv. primář ORL oddělení nemocnice v Karlových Varech

Čechova 9

360 09  Karlovy Vary