Supraventrikulární tachyarytmie u vrcholových sportovců

Etiologie, patogeneza

Etiologie arytmií indukovaných fyzickou aktivitou je ovlivněna celou řadou faktorů: metabolickými, hemodynamickými a elektrofyziologickými. Nejčastějšími mechanizmy arytmií jsou reentry, usnadněná automacie a spouštěná aktivita.

Supraventrikulární arytmie u sportovců nemají ve většině případů vazbu na organické onemocnění srdce [1]. Proto je často diskutován vliv neurovegetativní. Lze předpokládat, že kolísání tonu sympatiku a parasympatiku je v řadě případů pro vznik a udržení arytmie klíčové a že také determinuje frekvenci již vzniklé tachyarytmie. Přesné mechanizmy však známy nejsou, existuje totiž značná inter- a intraindividuální variabilita neurovegetativního tonu [4]. Arytmie, která vzniká během silné adrenergní aktivace organizmu, je charakterizována velmi rychlou odpovědí srdečních komor a je nutno počítat se zvýrazněním symptomů (prekolaps, synkopa, srdeční selhávání) doprovázejících běžící tachyarytmii.

Nelze opomenout ani vliv dietních návyků vrcholových sportovců a možné užívání nepovolených látek v honbě za dosažením vyšších výkonů. Některé skupiny používaných psychotropních látek (kokain, efedrin) jsou silně proarytmické a samy o sobě mohou vyvolat život ohrožující tachyarytmie [5].

Symptomy

Většina supraventrikulárních arytmií u mladých sportovců není vázána na organické onemocnění srdce. Mezi nejčastější symptomy patří palpitace, dušnost, vertigo, nevolnost, pokles výkonnosti při tachyarytmii, synkopa a ve vzácných případech, u pacientů s potenciálně maligní kombinací – fibrilace síní + prográdně vedoucí akcesorní dráha (syndrom preexcitace), též náhlá srdeční smrt.

Typy supraventrikulárních tachyarytmií u aktivních sportovců

• dysfunkce sinusového uzlu (sinusová tachy/bradykardie), supraventrikulární extrasystoly
• sino-nodální reentry tachykardie, nepříslušná sinusová tachykardie, síňové tachykardie
• flutter síní (bez přítomnosti prográdně vedoucí dráhy)
• fibrilace síní (bez přítomnosti prográdně vedoucí dráhy)
• neparoxyzmální atrioventrikulární junkční tachykardie, uniklé junkční stahy, AV junkční extrasystoly
• atrioventrikulární nodální reentry tachykardie
• atrioventrikulární reentry tachykardie

Diagnosticko-terapeutické postupy a posudková hlediska u jednotlivých typů arytmií

Dysfunkce sinusového uzlu (SND) je definována jako abnormální, nefyziologické chování sinusového uzlu. Dělí se na interní a externí, v závislosti na příčině (interní - při organickém postižení struktur sinusového uzlu, externí – porucha funkce sinusového uzlu vyvolaná vnějšími vlivy). SND má formy symptomatické a asymptomické. Symptomatická interní forma SND se nazývá syndrom chorého sinusového uzlu (SS syndrom).

EKG-obraz: přítomnost sinusové bradykardie, sinoatriální blokády, zástavy, syndrom putujícího síňového pacemakeru, supraventrikulární extrasystoly (SVES), sinusové tachykardie.

Diagnostické postupy: u asymptomatických a oligosymptomatických forem nejsou nutná žádná vyšetření. U pacientů se synkopami a palpitacemi se provádí kromě anamnézy a EKG též echokardiografie k vyloučení organického onemocnění srdce. Elektrofyziologické testování zotavovacích časů a časů vedení SA uzlem není u sportovců přínosné.

Doporučené postupy:

• sportovci se symptomatickou sinusovou tachykardií by měli být léčeni antiarytmiky. Pokud není prokázáno organické onemocnění srdce a pacienti jsou asymptomatičtí po dobu 2-3 měsíců, mohou provozovat sport bez omezení.
• asymptomatičtí sportovci se SVES bez organického onemocnění srdce nemají žádná omezení

Sino-nodální reentry tachykardie, nepříslušná sinusová tachykardie, síňové tachykardie je skupina arytmií, které jsou u sportovců doloženy pouze v ojedinělých případech (např. u dálkových běžců) [7]. Diferenciálně-diagnostickým nástrojem u těchto arytmií je elektrofyziologické vyšetření. Metodami volby je terapie betablokátory, v ojedinělých případech sinonodální reentry tachykardie a u síňových arytmií radiofrekvenční ablace.

Diagnostické postupy: anamnéza, 12svodové EKG, 24hodinový EKG Holter, echokardiografie, laboratorní vyšetření včetně hormonů štítnice. K ověření frekvenční reakce na zátěž provádíme ergometrii.

Doporučené postupy:

• sportovci se sino-nodální reentry, nepříslušnou nebo síňovou tachykardií bez přítomného organického onemocnění srdce, u kterých je zachována reakce srdeční frekvence na zátěž, a to s antiarytmickou terapií nebo bez terapie, mohou provozovat sport bez omezení
• v případě přítomného organického onemocnění srdce pouze sporty, ve kterých nejsou limitováni základním srdečním onemocněním
• pacienti po úspěšné radiofrekvenční ablaci mohou provozovat vrcholový sport bez omezení [10]

Síňový flutter patří mezi SV tachykardie reentry typu, kdy je odpověď komor daná aktuální propustností AV uzlu. Jeho výskyt je více než 4krát vyšší u mužů než u žen [8]. U sportovců, zvláště během fyzické aktivity, je vysoké riziko deblokování flutteru s poměrem převodu mezi síněmi a komorami 1:1, s výslednými frekvencemi srdečních komor 270-280/min [9]. Síňový flutter bez současného organického onemocnění srdce je u sportovců velmi vzácný, proto je třeba aktivně pátrat po akutních nebo chronických onemocněních myokardu [10].

EKG-obraz: zpravidla čitelná, velmi rychlá, pravidelná aktivita síní s určitým stupněm atrioventrikulární blokády a vysokým rizikem deblokování s atrioventrikulárním převodem 1 : 1.

Diagnostické postupy: vzhledem k vysoké pravděpodobnosti organického onemocnění srdce musíme u pacientů se síňovým flutterem provést kompletní kardiologické vyšetření. Patří sem anamnéza, 12svodové EKG, 24hodinový EKG Holter, echokardiografie, laboratorní vyšetření včetně hormonů štítnice. K ověření frekvenční reakce na zátěž provádíme ergometrii.

Doporučené postupy:

• asymptomatičtí sportovci s paroxyzmálním flutterem síní s trváním epizod do 10 s mohou provozovat vrcholový sport bez omezení [9]
• sportovcům s flutterem síní bez přítomného organického onemocnění srdce, u kterých je zachována reakce srdeční frekvence na zátěž a není podávána antiarytmická terapie nebo medikují pouze farmaka blokující převod atrioventrikulárním uzlem, je možné dovolit některé druhy vrcholových sportů (*nutno vyloučit: sjezdové lyžování, plavání, potápění, automobilové závody, jízdu na kole, jízdu na koni). Zařazení do plného tréninkového procesu je možné až po 3 měsících bez recidivy flutteru síní a bez užívání antiarytmik.
• sportovci s organickým onemocněním srdce mají omezený výčet sportovních disciplín (viz výše*), a musejí splňovat podmínku nepřítomnosti paroxyzmu flutteru síní v posledních 2-4 týdnech
• sportovci bez organického onemocnění srdce, u kterých byla provedena radiofrekvenční ablace makroreentry flutteru (zpravidla ablace kavotrikuspidálního isthmu), mohou provozovat vrcholový sport bez omezení
• sportovci, u kterých je nutná antikoagulační terapie, nemohou provozovat sporty s vysokým rizikem poranění [10]

Síňová fibrilaceje u sportovců častější než flutter síní. Více se vyskytuje u sportovců s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční. Etiologicky je nutné pomýšlet na tyreotoxikózu [11]. Výskyt fibrilace síní se zdá být u vrcholových sportovců vyšší než u stejně staré populace nesportujících osob [2,11]. Někteří autoři považují za příčinu vyššího výskytu fibrilace síní vysoký tonus vagu u sportovců [12] nebo vysoké množství katecholaminů [13]. Přesná příčina vzniku fibrilace síní však zůstává stále nejasná. Některé práce poukazují u sportovců na vztah mezi paroxyzmální fibrilací síní a prolapsem mitrální chlopně [14,15]. Další příčinou fibrilace síni bývá akutní perikarditida [9].

Ve farmakoterapii se využívá klasických postupů: kontrola rytmu nebo kontrola frekvence. Kontrola frekvence u vrcholových sportovců bývá velmi problematická. Z nefarmakologických přístupů je dnes k dispozici radiofrekvenční izolace plicních žil s nebo bez kompartmentace levé srdeční síně s užitím některé trojrozměrné mapovací metody.

EKG-obraz:podobně jako u flutteru síní jsou nejčastější formy s rychlou odpovědí komor.

Diagnostické postupy: anamnéza, 12svodové EKG, 24hodinový EKG Holter, echokardiografie, laboratorní vyšetření včetně hormonů štítnice. Zpravidla se doplňuje též zátěžové EKG k ověření reakce srdeční frekvence na adrenergní zátěž.

Doporučené postupy:

• asymptomatičtí sportovci s paroxyzmální fibrilací síní s epizodami do 15s trvání nemají žádná omezení ve výběru disciplín
• sportovcům s paroxyzmální fibrilací síní bez přítomného organického onemocnění srdce, u kterých je zachována reakce srdeční frekvence na zátěž a z antiarytmik jsou podávány pouze blokátory převodu atrioventrikulárním uzlem, můžeme dovolit všechny druhy vrcholových sportů
• sportovci s organickým onemocněním srdce, kteří neužívají žádná nebo pouze AV uzlová antiarytmika, mají omezený výčet sportovních disciplín (viz*). Limitací je však zpravidla samo organické onemocnění srdce a nikoliv arytmie.
• sportovci podstupující antikoagulační terapii jsou vyřazeni ze sportů s vysokým rizikem úrazu
• sportovci bez organického onemocnění srdce, u kterých byla provedena radiofrekvenční ablace nebo chirurgická MAZE, mohou provozovat vrcholový sport bez omezení [10]

Neparoxyzmální atrioventrikulární junkční tachykardie, uniklé junkční stahy, AV junkční extrasystoly - junkční tachykardie tvoří 1 % ze všech tachykardií v dětském věku. Její výskyt u dětí do 6 měsíců je spojen s vysokou mortalitou. Vykazuje familiární výskyt. Ve vyšších věkových kategoriích se jeví jako spíšebenigní a vyskytuje se vzácně. Frekvence se pohybují od 110 do 250/min [16,17].

EKG-obraz: tachykardie se štíhlým QRS komplexem a ventrikuloatriálním blokem. Často je velmi nepravidelná (riziko záměny za fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor). Ojedinělé uniklé sinusové stahy umožní správnou EKG diagnostiku.

Diagnostické postupy: vyšetření zahrnuje zpravidla anamnézu, 12svodové EKG, echokardiografii, zátěžový test, 24hodinový EKG Holter s důrazem na zachování aktivity během pořizování záznamu. Invazivní elektrofyziologické vyšetření je rezervováno pro pacienty se symptomy nebo s velmi rychlou srdeční akcí.

Doporučené postupy:

• sportovce bez organického onemocnění srdce, bez symptomů, kteří mají kontrolovanou komorovou frekvenci a jejichž srdeční frekvence reaguje na zátěž podobně jako frekvence osob se sinusovým rytmem, a to s nebo bez antiarytmické terapie, mohou provozovat sporty bez omezení
• asymptomatičtí sportovci s organickým onemocněním srdce nebo nedostatečnou kontrolou frekvence komor mají limitovaný výběr sportovních disciplín (viz*)
• sportovci s nepatřičně rychlou odpovědí komor s nebo bez organického onemocnění srdce by měli být indikováni k farmakologické kontrole frekvence komor. Teprve poté mohou být řazeni do sportovních aktivit, a to v závislosti na aktuálním zdravotním stavu [10].
• asymptomatičtí jedinci s junkčními extrasystolami a uniklými junkčními stahy bez přítomného organického onemocnění srdce nemají žádné omezení.

Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT) je arytmie založená na dualitě vedení atrioventrikulárním uzlem, které umožňuje kroužení vzruchu v AV uzlu. Tato arytmie jako jediná nepotřebuje ke své existenci ani srdeční síně ani komory. Spouštěcím impulzem jsou většinou supraventrikulární extrasystoly [18]. Jedná se o nejčastější supraventrikulární tachykardii u sportovců.

EKG-obraz: pravidelná tachykardie se štíhlými QRS komplexy bez patrných vln P. Pokud je P vlna patrná, je negativní ve svodech II, III, aVF (aktivace síní „zespodu“ od srdečních komor).

Diagnostické postupy: vyšetření zahrnuje zpravidla anamnézu, l2svodové EKG, echokardiografii, zátěžový test. Elektrofyziologické vyšetření (se současnou radiofrekvenční ablací) indikujeme u symptomatických pacientů (presynkopa, synkopa). Řada autorů indikuje elektrofyziologickou diagnostiku, která dosahuje 95% úspěšnosti s navazující radiofrekvenční ablací (99% úspěšnost a komplikace pod 1 %) jako diagnosticko-terapeutickou metodu první volby [2,19,20].

Doporučené postupy:

• sportovci bez organického onemocnění srdce, kteří jsou asymptomatičtí a mají terapii, která zabraňuje recidivám arytmií provokovaných zátěží, nemají žádná omezení ve volbě sportovních disciplín
• sportovci, kteří nemají SV tachykardie indukovatelné zátěží, ale sporadicky recidivují a recidivy musí být léčeny, mohou provozovat sporty odpovídající jejich oběhovému stavu. Skupina sportovců s krátkými SVT do 15 s, asymptomatických, kdy během zátěžového testu nedochází k prodlužování epizod arytmií nemají žádná omezení.
• jedinci s presynkopou nebo synkopou nebo jinými významnými symptomy během arytmií nebo jedinci s organickým onemocněním srdce se nemohou zapojit do žádných sportovních disciplín, dokud neproběhne adekvátní léčba s následným 2-4týdenním intervalem bez recidivy arytmie. Poté mohou volit z limitovaného výběru disciplín (viz výše*).
• u sportovců po úspěšné radiofrekvenční ablaci není výběr disciplín omezen. Pokud bylo provedeno elektrofyziologické testování efektu RF ablace s izopreanlinem, je možné je zařadit do plného tréninku za několik dní po výkonu. V opačném případě je možné zařazení za 2-4 týdny od výkonu, pokud nedojde k recidivě arytmie.

Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT) je arytmie založená na přítomnosti akcesorní dráhy, a to buď skryté, která se na udržení arytmie podílí retrográdním směrem (ventrikulo-atriálním) nebo směrem prográdně vedoucí dráhy – WPW syndrom (Wolff-Parkinson-White). Syndrom komorové preexcitace se vyskytuje u 3/1000 obyvatel [21].

Diagnosticko-terapeutický přístup a doporučení jsou pro sportovce se skrytou akcesorní dráhou, která je podkladem recipročních tachykardií, stejné jako u pacientů s AVNRT (viz výše). Jako metoda první volby se v současnosti jeví RFA (úspěšnost přerušení akcesorní dráhy nad 99 %, komplikace pod 1 %) [3,18].

Sportovci s WPW znaky (s preexcitací), kteří dosud neměli palpitace ani tachykardii a nemají organické onemocnění srdce, nemusejí být teoreticky vzato dále vyšetřováni. Dosud se však vedou živé diskuse o správném a bezpečném postupu u pacientů s obrazem preexcitace [22]. Výskyt náhlé srdeční smrti u sportovců s preexcitací je velmi nízký a je zpravidla vázán na přítomnost dráhy (nebo více drah) s krátkou refrakterní periodou. Přítomnost prográdně rychle vedoucí dráhy je též případným zdrojem maligních arytmií při vzniku fibrilace síní. Z těchto důvodů se i u symptomatických jedinců doporučuje elektrofyziologické vyšetření se změřením prográdní refrakterity spojky. Osoby, které prográdně převádějí na srdeční komory více než 240 impulzů/min (refrakterní perioda kratší než 250 ms) a osoby s vícečetnými akcesorními spojkami jsou poté referovány k RFA [23,24]. U osob s palpitacemi, synkopou nebo prekolapsovými stavy je elektrofyziologické vyšetření povinné a zpravidla po něm následuje RFA [10].

EKG-obraz: u skryté retrográdně vedoucí dráhy se vždy a u WPWsyndromu zpravidla jedná o tachykardii se štíhlým QRS komplexem – ortodromní (90-95 % arytmií na podkladě akcesorní dráhy), kdy jsou patrné P vlny a RP < PR.

U pacientů s WPW syndromem může vzniknout i arytmie antidromní, (prográdně se šíří drahou, retrográdně převodním systémem pacienta) s širokým QRS komplexem, která se zpravidla obtížně odlišuje od komorové tachykardie. Vodítkem zde může být záchyt preexcitace s aberací QRS komplexu při sinusovém rytmu pacienta.

Diagnostické postupy: neinvazivní postupy zarhnují anamnézu, 12svodové EKG, zátěžový test, echokardiografii. U všech symptomatických jedinců a u jedinců s preexcitací, která přetrvává i při maximální tepové frekvenci při zátěži, je indikováno elektrofyziologické vyšetření.

Doporučené postupy:

• sportovci bez organického onemocnění srdce, bez anamnézy palpitací nebo prodělané tachyarytmie nejsou ve výběru sportovních disciplín omezeni, avšak u mladších osob s preexcitací se doporučuje elektrofyziologické vyšetření s měřením parametrů akcesorní dráhy
• sportovci s AVRT by měli být léčeni farmaky podle obvyklých postupů. U prográdně vedoucí dráhy se doporučuje elektrická indukce fibrilace síní s měřením nejkratších RR intervalů mezi aberovanými QRS komplexy při infuzi s izoprenalinem. V případě záchytu RR intervalu pod 250ms je indikace k mapování a RFA spojky.
• sportovci s preexcitací a prodělanou epizodou fibrilace nebo flutteru síni jsou indikováni k RFA v případě záchytu frekvence komor nad 240/min (bez terapie). Sportovci s fibrilací/flutterem síní, u kterých při běžící arytmii a současné infuzi s izoprenalinem nepřesáhneme frekvenci 240/min a kteří nemají synkopu v anamnéze, mají nízké riziko náhlé srdeční smrti.
• sportovci bez organického onemocnění srdce, po úspěšné RFA akcesorní spojky, kdy není AVRT inducibilní během elektrofyziologie, mohou být bez omezení zařazeni do sportovní činnosti. Tam, kde nebyl efekt ablace ověřen stimulací při izoprenalinu, je třeba vyčkat se zahájením vrcholové sportovní aktivity 2-4 týdny [10].

Závěr

Skupinu supraventrikulárních tachyarytmií lze považovat za spíše benigní, nicméně rozhodování o případném omezení výběru sportovních disciplín u symptomatických jedinců, jejich vyšetřování a volba případné farmakologické nebo nefarmakologické terapie jsou spojeny s celou řadou psychologických, sociálních a ekonomických problémů.

Nejčastěji se supraventrikulární arytmie u sportovců vyskytují bez organického onemocnění srdce a v terapeutických postupech se metodou 1. volby stávají nefarmakologické přístupy – radiofrekvenční ablace.

doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice